龍 潭，黃 笛，楊 錦，郭偉昌，李昭輝

（1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 宜賓 644000）

兇險性前置胎盤（dangerous placenta previa）是指既往有剖宮產(chǎn)史、本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原來的瘢痕位置，常伴有胎盤植入。此類產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高，是產(chǎn)科的危重癥和急癥[1]。近年來隨著二孩政策的全面放開，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升[2,3]，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。對于兇險性前置胎盤，傳統(tǒng)臨床多采取以止血為目的的子宮切除術(shù)，而傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達300～500 ml，甚至高達1000 ml 以上[4]，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。為了減少剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血（術(shù)中失血量≥1000 ml），降低子宮切除率，產(chǎn)科醫(yī)師在剖宮產(chǎn)時采取了一些方案，如子宮填塞止血紗、出血點結(jié)扎縫合、靜脈滴注縮宮素、注射麥角新堿及子宮動脈或其分支結(jié)扎術(shù)等方法，但仍然無法有效減少因剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局[5]。近年來，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，在行剖宮產(chǎn)前，提前行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的發(fā)生率，在臨床上得到較廣泛應(yīng)用[6]。本研究通過比較腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療兇險性前置胎盤的臨床療效，旨在為臨床決策提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜賓市第一人民醫(yī)院2016 年1月-2019 年8 月收治的329 例兇險性前置胎盤行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準：所有患者均為單胎妊娠，且經(jīng)彩超或核磁共振確診，最終以手術(shù)結(jié)果證實。排除標(biāo)準：①存在婦科腫瘤的患者；②術(shù)前合并有子癇、嚴重感染、全身情況差等。根據(jù)治療方案將其分為傳統(tǒng)手術(shù)組169 例和實驗組160例，兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意且已簽署知情同意書。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 行單純子宮切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中出血情況使用縮宮素、宮腔填塞、子宮動脈上行支結(jié)扎等方式止血，若術(shù)中大出血或術(shù)后仍持續(xù)活動性出血，則考慮行子宮切除術(shù)[7，8]。

1.2.2 實驗組 常規(guī)右側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾后經(jīng)股動脈置入8F 動脈鞘，引入7F Forgarty 導(dǎo)管至腹主動脈，經(jīng)X 線透視調(diào)整導(dǎo)管位置后送患者進入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)囑，胎兒娩出后向球囊內(nèi)注入2～3 ml 生理鹽水充盈球囊以完全阻斷腹主動脈，之后繼續(xù)行胎盤剝離等操作。關(guān)閉宮腔前解除球囊阻斷，評估出血風(fēng)險，若出血風(fēng)險大，則持續(xù)阻斷直至患者送往介入室行子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞材料為明膠海綿顆粒。手術(shù)結(jié)束后在麻醉恢復(fù)室拔除球囊導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，于右股動脈穿刺點區(qū)域局部壓迫15～30 min，確認右股動脈穿刺處止血后用紗布、彈力繃帶加壓包扎6～8 h，術(shù)后12 h 內(nèi)右下肢制動。產(chǎn)婦回病房后密切監(jiān)測雙下肢足背動脈脈搏和皮膚溫度、股動脈穿刺處有無出血、血腫等[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比例、術(shù)中大出血、術(shù)中輸紅細胞懸液量、術(shù)中輸新鮮冰凍血漿、術(shù)中補液量及子宮切除比例。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組術(shù)后輸血液制品、新生兒5 min Apgar 評分、新生兒體重、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后是否發(fā)生DIC 及失血性休克、術(shù)后是否入住ICU及術(shù)后住院時間。

1.3.3 介入手術(shù)指標(biāo) 比較兩組球囊阻斷時間、電離輻射劑量、是否行子宮動脈栓塞及栓塞時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間和術(shù)中補液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組的術(shù)中出血量、術(shù)中大出血比例、術(shù)中輸血液制品量、術(shù)中輸紅細胞懸液及新鮮冰凍血漿、子宮切除比例均低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)比較[，n（%）]

注：術(shù)中輸血液制品（紅懸+新鮮冰凍血漿）

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組新生兒5 min Apgar評分、新生兒體重、術(shù)后發(fā)熱比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組術(shù)后輸血液制品量低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后發(fā)生DIC、失血性休克、入住ICU 患者高于實驗組，住院時間長于實驗組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[，n（%）]

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[，n（%）]

2.3 實驗組介入手術(shù)指標(biāo)分析 實驗組剖宮產(chǎn)術(shù)前均預(yù)置Forgarty 導(dǎo)管腹主動脈，平均耗時（16.72±4.33）min，平均電離輻射劑量（12.73±4.26）mGy，剖宮產(chǎn)術(shù)后有89 例產(chǎn)婦（55.63%）接受了子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞時間平均為（65.82±13.67）min，均未發(fā)生大出血。

3 討論

腹主動脈球囊阻斷是指在實施剖宮產(chǎn)術(shù)前，通過預(yù)置Forgaty 球囊阻斷腹主動脈，減少子宮的供血，從而達到減少胎盤剝離面的出血、減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、使手術(shù)視野清晰、縮短產(chǎn)科醫(yī)師處理子宮及胎盤出血時間的目的。子宮動脈栓塞是在實施剖宮產(chǎn)術(shù)后，評估有高危出血風(fēng)險的產(chǎn)婦，利用原有的血管通道，向雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，達到持續(xù)減少出血目的。本通過聯(lián)合應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈栓塞術(shù)，大大減少了剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，在保障孕產(chǎn)婦安全的同時，放射劑量也遠低于國家放射防護委員會推薦的標(biāo)準劑量（150 mGy），因此本研究認為剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊是安全的。

本次研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)手術(shù)組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量高于實驗組，與大多數(shù)研究報道一致[9-11]。而在剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血液制品方面，無論是血液制品總量，還是紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿，實驗組均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，這與腹主動脈球囊阻斷可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血有關(guān)[12,13]。一般而言，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是兇險性前置胎盤的一個特征，為了最大可能減少術(shù)中出血，減少不良妊娠結(jié)局，傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)通常由臨床經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師主刀，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用更為行之有效的止血方法，甚至通過半切除或全切除子宮達到止血的目的。本研究中實驗組預(yù)先放置腹主動脈球囊可以減少出血量，從而給產(chǎn)科醫(yī)師更多時間及更清晰的手術(shù)視野去處理出血，降低了切除子宮的風(fēng)險，其中實驗組僅有3 例患者切除了子宮，而傳統(tǒng)手術(shù)組有47 例切除了子宮。本研究還顯示，實驗組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間為（82.74±40.47）min，略低于傳統(tǒng)手術(shù)組的（89.28±43.54）min，與既往研究基本一致[12-14]。同時，術(shù)中補液量一般是由手術(shù)時間決定，本研究兩組的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間基本一致，因此術(shù)中補液量也基本一致。當(dāng)然，術(shù)中補液量也與手術(shù)出血量有關(guān)，但補充血容量最優(yōu)選擇為積極輸血，而不是加大補液量，主要因為過多的液體輸注會加重產(chǎn)婦心臟負荷，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)后水腫。

本研究顯示，實驗組術(shù)中平均補液量低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組新生兒5 min Apgar 評分、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與既往研究結(jié)果相符[9，15-17]。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后輸血液制品量高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與剖宮產(chǎn)術(shù)中孕產(chǎn)婦出血量呈正相關(guān)，且傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后3 例孕產(chǎn)婦發(fā)生了DIC、14 例發(fā)生了失血性休克、13 例術(shù)后送入ICU 監(jiān)護治療，這可能也與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較大相關(guān)，而正因為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致傳統(tǒng)手術(shù)組的術(shù)后住院時間高于實驗組，與既往研究報道一致[18-20]。但是，也有研究表明[12，13]，采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)對孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)無顯著影響，不會減少患者的術(shù)后住院天數(shù)。因此，該結(jié)論仍有待進一步研究證實。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞應(yīng)用于兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)安全有效，可降低術(shù)中及術(shù)后出血量，降低子宮切除率；同時減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短了術(shù)后住院時間，不會對胎兒造成不利影響。