雷宋蓮，陳永艷

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，貴州 遵義 563000

帶狀皰疹(herpes zoster)由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致。若其皮損同時累及兩個以上感覺神經(jīng)節(jié)分布區(qū)域者稱雙側(cè)帶狀皰疹[1-2]，臨床非常少見，其發(fā)生率不到0.5%[3]。VZV 感染可引起心電圖異常及心肌酶升高[4]。帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)為神經(jīng)痛，可發(fā)生于病程的任何階段，當(dāng)神經(jīng)痛先于皮損出現(xiàn)，尤其以胸部疼痛為主者，極易誤診為冠心病心絞痛[5]。我科門診近期診治1 例伴心肌酶增高的雙側(cè)帶狀皰疹患者，現(xiàn)結(jié)合文獻對其病史、診療經(jīng)過、臨床特點進行總結(jié)分析。

1 病例簡介

患者女，61 歲，因“右側(cè)胸背部水皰伴疼痛9 d，加重3 d”于2021 年3 月17 日就診于我院皮膚科門診。就診9 d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部陣發(fā)性針刺樣疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心血管內(nèi)科，進行相關(guān)檢驗檢查已排除冠心病心絞痛相關(guān)疾病，并未予特殊處理。就診6 d前右側(cè)那個胸背部疼痛部位在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集性水皰，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋片口服治療(具體不詳)。就診3 d 前患者左側(cè)腰背部亦是紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集性水皰，并自覺疼痛較前加重，遂就診于我科門診。患者起病前無使用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療史。既往無糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史?；肌氨巢考〗钅ぱ住? 個月。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：右側(cè)胸背部、左側(cè)腰背部見紅斑基礎(chǔ)上分布簇集性綠豆至黃豆大小水皰，散在米粒至綠豆大小血皰，皰壁緊張，皰液澄亮，表面無破潰，呈帶狀排列(圖1)。相關(guān)常規(guī)生化檢驗及檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、D-D聚體均無異常；心肌酶：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 46 U/L (正常值13～35 U/L，以下同)；肌酸激酶1 092 U/L(26～140 U/L)，肌酸激酶同工酶(MB)33 U/L(0～24 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)無異常，心梗兩項：肌紅蛋白165.50 ng/mL(25～58 ng/mL)，超敏肌鈣蛋白T無異常；HIV 抗體、梅毒血清學(xué)檢查均為陰性；胸部CT 示：左肺舌段、右肺下葉少量慢性炎癥或纖維化病變，右肺上葉直徑約4 mm結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)增大；心電圖無異常。診斷：雙側(cè)帶狀皰疹。患者拒絕住院治療，予院外泛昔洛韋250 mg，3 次/d 口服；維生素B1 10 mg，3 次/d 口服；潑尼松10 mg，3 次/d 口服；氨酚雙氫可待因3次/d口服，重組人干擾素α-2b凝膠3～4 次/d 局部涂抹?；颊咦襻t(yī)囑治療1 周后于我科門診復(fù)診，疼痛減輕，多數(shù)水皰干涸結(jié)痂；10 d 后電話隨訪患者，疼痛基本消失，大部分痂皮脫落，僅遺留暗紅色斑，并當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心肌酶恢復(fù)正常。

圖1 雙側(cè)帶狀皰疹患者右側(cè)胸背部及左側(cè)腰背部皮損

2 討論

帶狀皰疹(herpes zoster)由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus)感染所致。初次感染臨床表現(xiàn)為水痘或隱形感染，以后病毒持久潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，重新激活后發(fā)生帶狀皰疹；其典型臨床表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集水皰或者血皰，皮損常沿某一肋間神經(jīng)呈單側(cè)分布，帶狀排列，不超過體表正中線，多發(fā)生在身體一側(cè)，并伴有明顯神經(jīng)痛。根據(jù)帶狀皰疹患者皮損表現(xiàn)的差異以及患者免疫功能的不同，可將皮損分為無疹型、頓挫型、大皰型、出血型、壞疽型等。皮損同時累及兩個以上神經(jīng)節(jié)分布區(qū)域者稱雙側(cè)帶狀皰疹，臨床非常少見，發(fā)生率低于0.5%[3]，皮損不一定同時發(fā)生，可相隔數(shù)天出現(xiàn)[6]，其發(fā)病常與機體免疫功能低下有關(guān)，多見于以下人群：中老年人、合并多種慢性疾病患者(如糖尿病、高血壓、冠心病患者等)、長期接受放療(和)或化療患者、長期接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療患者以及長期使用免疫抑制劑者；但近年來不斷有相關(guān)文獻報道其亦可發(fā)生于免疫功能正常、無任何基礎(chǔ)疾病的青壯年[1，7]，甚至有相關(guān)報道兒童也可發(fā)生雙側(cè)帶狀皰疹[2]。

雙側(cè)帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)與典型的單側(cè)帶狀皰疹基本一致，但其皮損可累及雙側(cè)多神經(jīng)節(jié)段，以胸腰段和面神經(jīng)為主[8]；神經(jīng)痛亦是其典型的臨床表現(xiàn)之一，可發(fā)生于病程的任何階段，當(dāng)神經(jīng)痛先于皮損出現(xiàn)，尤其以胸部疼痛為主者，極易誤診為冠心病、心絞痛[4]，患者常常首診于心血管內(nèi)科并按冠心病、心絞痛進行相關(guān)檢驗檢查及治療。本例患者亦是神經(jīng)痛先于皮損出現(xiàn)，以胸背部疼痛為主，并首診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科進行相關(guān)檢驗檢查已排除冠心病、心絞痛相關(guān)疾病，提示臨床醫(yī)生，對以胸部疼痛就診的患者，應(yīng)與帶狀皰疹引起的胸痛進行鑒別，需詳細詢問病史，認(rèn)真體格檢查，以免誤診誤治，錯過最佳治療時機，遺留后遺癥。研究表明，發(fā)生VZV 感染時，?？梢鹦呐K受累，從而導(dǎo)致心肌酶升高和心電圖異常[9]，其中心肌酶升高的主要原因是由于帶狀皰疹劇烈神經(jīng)痛導(dǎo)致冠狀動脈痙攣引起心肌缺血，干擾心肌細胞功能和代謝，導(dǎo)致心肌細胞損傷、變性、溶解和壞死[10]。由于帶狀皰疹易發(fā)生于中老年人及免疫功能低下者，并且該類人群常合并患有糖尿病、高血壓、冠心病等高危因素，因此對該類患者應(yīng)常規(guī)進行心肌酶及心電圖檢查，以減少心血管不良事件的發(fā)生。

本例患者是老年女性，無明顯基礎(chǔ)疾病，神經(jīng)痛先于皮疹出現(xiàn)，累及雙側(cè)感覺神經(jīng)節(jié)，雙側(cè)皮疹相繼出現(xiàn)，并伴有心肌酶的增高。臨床表現(xiàn)典型，診斷明確，其發(fā)生推測與患背部肌筋膜炎導(dǎo)致免疫功能下降有關(guān)。帶狀皰疹患者早期合理使用糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥過程，縮短急性期皰疹相關(guān)性疼痛的病程[11]，該例患者在早期足量抗病毒基礎(chǔ)上加小劑量糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)及止痛治療，10 d后隨訪，皮疹消退、疼痛消失，復(fù)查心肌酶正常，療效滿意。