李雄，羅騰，馬珍普

延安市中醫(yī)醫(yī)院運動醫(yī)學科，陜西 延安 716000

目前，在臨床上治療膝關節(jié)疾病主要采用膝關節(jié)置換術，并已取得了良好的效果，大大提高了患者的生活質(zhì)量。通過膝關節(jié)置換術可以使患者的生理功能、應激反應得到改善且能促進膝關節(jié)功能的康復，因此，在臨床上備受關注[1]?？尚g后仍會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如關節(jié)疼痛、腫脹、膝關節(jié)功能障礙等導致部分膝關節(jié)功能喪失，嚴重影響了患者術后膝關節(jié)功能[2]。研究發(fā)現(xiàn)通過早期的康復訓練有助于膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能的恢復。因此，選擇合理、規(guī)范的術后康復訓練方式顯得尤為重要。目前，在臨床上主要采用CPM 機協(xié)助患者進行訓練。但它并不能有效地解決患者術后所產(chǎn)生的疼痛及腫脹[3]。而信息-動機-行為技巧(IMB)理念主要通過信息、動機、行為技巧三方面對患者進行干預，且采用的是逐步深入的方式，可根據(jù)患者的實際情況隨時調(diào)整鍛煉計劃，在心理上對患者進行輔導，能調(diào)動患者康復訓練的積極性。且在院外還可通過網(wǎng)絡平臺如微信等方式對患者進行監(jiān)督和指導，進而保證患者的康復質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討IMB 理念引導超早期精細化康復功能鍛煉結合局部加壓冷療在膝關節(jié)置換術后早期功能恢復中的應用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月至2020 年12月期間延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的56 例膝關節(jié)置換術患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)診斷需行膝關節(jié)置換術的患者；②可以正常溝通、無語言障礙的患者。排除標準：①患有重癥疾病，影響患肢進行手術的患者；②入院15 d 前服用鎮(zhèn)痛藥者；③對冷療禁忌、血液循環(huán)不暢的患者；④不愿謹遵醫(yī)囑，不密切配合的患者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組各28例。對照組中男性12例，女性16例；年齡48～70歲，平均(54.37±7.12)歲。研究組中男性14例，女性14例；年齡42～69 歲，平均(55.22±6.90)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者術后采用常規(guī)功能鍛煉。具體方法：要求患者在早期進行主動或被動康復訓練。術后患者蘇醒后指引患者進行患肢伸縮練習，10 min/次，4～6 次/d。術后第5 天指導患者進行主動訓練，直腿上下活動以鍛煉臀部肌肉，同時有意識地進行主動彎曲、伸直膝關節(jié)，每次屈伸程度盡可能達到最大化。每天適量增加訓練強度?；颊吣芟麓矔r，鼓勵其主動下床活動，在家屬或護欄、床等的幫助下，多加練習患膝的活動能力。囑咐患者一直進行上述訓練，直至康復。

1.2.2 研究組 該組患者采用IMB 理念引導超早期精細化康復功能鍛煉結合局部加壓冷療。(1)局部加壓冷療步驟：組裝加壓冷療儀，加壓冷療系統(tǒng)主要由輸入管、冰敷膝套、冷卻桶、循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)組成，其作用是將患者皮膚軟組織一直維持在相對穩(wěn)定的溫度及壓力之中。將冰與水按一定比例加入到冷卻桶中，用膝套固定患肢。打開開關充入冰囊，通過電動泵產(chǎn)生脈沖壓，調(diào)節(jié)冰囊內(nèi)壓力，觀察壓力表數(shù)值，當壓力達到40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時關閉開關，使冷卻桶略高于患肢，冰囊內(nèi)溫度控制在11℃左右。接通電源，連續(xù)冷療48 h，期間密切觀察患者皮膚、張力、溫度等變化。(2)IMB理念引導超早期精細化康復功能鍛煉：①IMB，信息干預，由醫(yī)院骨科主治大夫、護理醫(yī)師組成IMB 團隊，通過護理醫(yī)師與患者進行溝通，掌握患者的需求，根據(jù)所掌握的信息，在小組內(nèi)通過討論的形式為患者制定術后康復訓練計劃；動機干預，采用動機性模式對患者進行訪問，了解患者在不同時期的需求及心理狀況，首先，建立良好護患關系，隨時了解患者的需求與問題，通過宣教及護理人員的引導讓患者充分認識到遵從護理原則并按要求進行康復鍛煉的重要性，從而提高患者的積極性。其次，護理人員引導患者按指定的康復訓練計劃進行訓練，并充分利用社會及家庭資源，對在訓練過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，以保證患者訓練的時效性；行為干預，由護理人員根據(jù)患者的個人檔案，為患者提供由醫(yī)院組織的相關教學視頻及資料供患者院外學習。在出院時，護理醫(yī)師將相關患者構建一個微信群，幫助醫(yī)護人員進行院外回訪并記錄康復相關信息，實時了解患者的康復情況。②超早期精細化康復訓練，術后由專業(yè)護理人員講解示范具體功能鍛煉動作并進行指導，告知患者相應的預防措施。術后48 h讓患者進行裸泵鍛練，80 次/d。另外每天進行直腿抬高鍛煉、床旁進行站立練習，患者根據(jù)自身情況進行適當練習，可每日適當增加難度。術后7 d，患者可坐床旁進行膝屈伸縮鍛煉及慢步行走訓練，鍛煉時患者根據(jù)自身的耐受力逐步增加訓練強度。囑咐患者一直堅持訓練，直至患者康復。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)疼痛情況：比較兩組患者干預前后的疼痛(VAS)評分。疼痛評分標準[6]：根據(jù)視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)法來評分，0 分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛，分數(shù)越高代表疼痛程度越厲害。(2)膝關節(jié)功能：膝關節(jié)功能(HSS)評分標準[7]：采用膝關節(jié)評分系統(tǒng)評估膝關節(jié)功能，主要包括疼痛(30 分)、功能(22 分)、活動范圍(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、關節(jié)穩(wěn)定性(10 分)，總分100分，分數(shù)越高代表膝關節(jié)功能越好。(3)腫脹程度：比較干預前后患者的腫脹值。腫脹值測量方法：通過測量患者患側與健側的膝部周徑之差進行評價。(4)臨床療效：根據(jù)患者HSS 評分評價患者臨床療效，優(yōu)：HSS評分＞80分；良：HSS評分60～80分；中：HSS評分50～60分；差：HSS評分＜50分?？們?yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的疼痛評分、腫脹值和膝關節(jié)功能評分比較 干預前，兩組患者的VAS 評分、腫脹值和HSS 總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的VAS評分、腫脹值均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，而HSS 總評分均明顯升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的疼痛評分、腫脹值和膝關節(jié)功能評分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預前后的疼痛評分、腫脹值和膝關節(jié)功能評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分 腫脹值(cm) HSS膝關節(jié)功能總評分研究組對照組t值P值28 28干預前7.62±2.13 7.59±2.09 0.053 0.958干預后2.65±0.78a 4.49±0.83a 3.098a 0.003a干預前2.62±0.84 2.76±0.89 0.572 0.570干預后0.82±0.27a 1.64±0.44a 3.530a 0.0009a干預前52.65±12.80 50.77±11.93 0.575 0.568干預后79.63±10.56a 68.41±11.42a 3.824a 0.003a

2.2 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的臨床療效優(yōu)良率為96.43%，明顯高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.76，P=0.024＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

在國內(nèi)膝關節(jié)疾病的發(fā)病率約為4%，其中多以老年人為主，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。該病的臨床特征主要為關節(jié)滑膜或膝關節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，病情較輕時常表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹或輕度疼痛，嚴重時表現(xiàn)為膝關節(jié)活動度縮小，部分活動功能受限、關節(jié)變形等。而關節(jié)活動度是影響膝關節(jié)置換術后患者生活質(zhì)量的主要因素，如常規(guī)的盤腿、深蹲均需膝關節(jié)良好的屈曲功能[8-10]。目前，對于膝關節(jié)疾病臨床上主要采用膝關節(jié)置換術進行治療，且治療效果良好，但易發(fā)生關節(jié)僵硬、腫脹、深靜脈血栓、肺血塞、壓瘡等多種并發(fā)癥，對患者術后的恢復有一定的困擾[11]。局部加壓冷療屬于物理治療法，其主要是通過加壓和冰袋冰敷刺激皮膚感受器，抑制血管擴張，減慢血流速度，降低毛細血管的滲透性，使局部的代謝功能下降，減少組織液外滲，降低患者的耗氧量，使局部組織積血、積液減少，從而降低膝關節(jié)腔內(nèi)的壓力，在一定程度上降低了深靜脈血栓的風險[12]。

IMB 是對患者的信息在全面掌握的基礎上，為患者提供不同的康復訓練信息支持，再根據(jù)所提供的信息進行有目的地鍛煉，首先對患者在心理上進行疏導，加強患者的信心，端正患者的態(tài)度，明確鍛煉的動機，最后通過專業(yè)的康復鍛煉技巧對患者進行指導，幫助其掌握相關的行為技巧[13]。相關研究表明，IMB對患者進行早期的康復訓練具有一定的科學性和系統(tǒng)性，能顯著提高術后患者的康復[14]。超早期精細化康復鍛煉是對患者術后早期進行干預，主要包括關節(jié)功能的鍛煉示范及訓練、對訓練動作的規(guī)范指導、激勵患者康復的信心和決心，它對患者發(fā)生肌肉萎縮有一定的預防作用[15]。本研究結果也顯示，干預后，兩組患者的VAS 評分、腫脹值明顯降低，且采用IMB 理念引導超早期精細化康復功能鍛煉結合局部加壓冷療的患者明顯低于采用常規(guī)功能鍛煉的患者，而采用IMB 理念引導超早期精細化康復功能鍛煉結合局部加壓冷療患者的HSS 總評分明顯高于采用常規(guī)功能鍛煉的患者。有研究表明，膝關節(jié)置換術后運用IMB理念和超早期康復訓練方案能更早地進行患肢的高強度訓練、膝關節(jié)屈伸功能的鍛煉從而加快消除膝關節(jié)手術部位的炎癥和肌肉組織的再生，使關節(jié)各處均勻受力，促進血液循環(huán)進而幫助患者盡快恢復膝關節(jié)功能[16]。本研究結果與上述文獻一致。

綜上所述，采用IMB理念引導超早期精細化康復功能鍛煉結合局部加壓冷療對膝關節(jié)置換術后的疼痛、腫脹程度及膝關節(jié)功能的恢復均有一定的療效，具有臨床應用價值。