張姣，魯琳，李超

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院超聲科1、科教科2，陜西 咸陽(yáng) 712000

卵巢腫瘤為女性生殖器官常見腫瘤之一，無明顯年齡特性，且早期良性腫瘤患者亦可無明顯特異性癥狀[1]。不同種類卵巢腫瘤病因不同，良惡性卵巢腫瘤病因及治療方法、治療周期等均有所差異，臨床早期鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性可在一定程度上改善患者預(yù)后，提高惡性腫瘤患者存活率[2]。目前，超聲檢查仍是臨床篩查卵巢腫瘤的首選方案，且隨著彩色多普勒血流顯像技術(shù)的不斷提高，其診斷效能亦隨之升高[3]。近年來，臨床對(duì)卵巢腫瘤的超聲診斷多以血流狀態(tài)評(píng)估為主，影像學(xué)醫(yī)師僅通過形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行診斷，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義有限[4]。而超聲婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Gynecology Imaging Reporting and Data System,GI-RADS)分類可通過運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化描述評(píng)估，不同分類僅代表良惡性可能性，進(jìn)而彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像學(xué)推測(cè)病理性質(zhì)造成的誤診問題[5]。在模型分析成為現(xiàn)臨床腫瘤定性診斷主流趨勢(shì)的背景下，本研究探究超聲GI-RADS分類對(duì)卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別價(jià)值，為臨床診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月至2020 年12 月間陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的140例確診卵巢腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后均行超聲GI-RADS 分類檢查者；②臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)失調(diào)、陰道出血、痛經(jīng)、腹部觸及包塊等，并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)卵巢實(shí)性結(jié)節(jié)者；③病理診斷結(jié)果明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲者；②影像學(xué)檢查資料不完整者；③首次確診為卵巢腫瘤患者。140 例卵巢腫瘤患者年齡25～66 歲，平均(42.58±7.84)歲；絕經(jīng)47例，未絕93例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 儀器選用GE Vivid 7 全息彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(美國(guó)通用電氣有限公司醫(yī)療系統(tǒng))，檢查前囑咐患者飲水充盈膀胱，設(shè)置腹部探頭，頻率為3～7 MHz，經(jīng)陰道高頻探頭，頻率為5～9 MHz，以陰道超聲作為首選，其次選擇腹部超聲?；颊呷⊙雠P位，受限掃描整個(gè)盆腔，辨別實(shí)性腫物，隨后記錄病灶大小、狀態(tài)、內(nèi)部血流等情況，分析超聲血流狀態(tài)。

1.2.2 分析方法 獲取所有患者的超聲檢查圖像，并邀請(qǐng)2 位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師共同閱片評(píng)估，通過觀察超聲圖像中腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)等，集合病歷資料診斷，意見不一致時(shí)邀請(qǐng)第3位醫(yī)師決定。所有患者的影像學(xué)圖像均由同3位超聲科醫(yī)師進(jìn)行討論分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)際卵巢腫瘤分析組織(International Ovarian Tumor Analysis，IOTA)[6]規(guī)定的超聲征象描述語(yǔ)句進(jìn)行歸類。良性描述包括：(1)單房囊性腫塊；(2)多房腫塊，但最大徑＜100 mm；(3)實(shí)質(zhì)＜7 mm；(4)實(shí)質(zhì)存在聲影；(5)無血流信號(hào)。惡性描述包括：(1)邊緣不規(guī)則；(2)≥4個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)；(3)明顯血流信號(hào)；(4)多房腫塊，但最大徑＞100 mm；(5)腹水。超聲GI-RADS 分類將婦科腫瘤分為5 類，1 類為無病變，2類為均符合良性描述，3類為良性描述不典型，但無惡性描述，以上均為良性診斷，4 類為符合1～2 條惡性描述，5類為≥3條惡性描述，以上為惡性診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)病理檢查結(jié)果將卵巢腫瘤患者分為惡性腫瘤(惡性組)及良性腫瘤(良性組)，比較兩組患者的超聲特征、彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)及血流參數(shù)[收縮期峰值速度(peaksystolicvelocity，PSV)、舒張末期流速(enddiastolicpeakvelocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistanceindex，RI)、博動(dòng)指數(shù)(pulsatilityindex，PI)]，以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析GI-RADS對(duì)卵巢腫瘤良惡性定性診斷的臨床價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以病理檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估GI-RADS 對(duì)卵巢腫瘤良惡性定性的診斷效能。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陰性)例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(假陽(yáng)性+真陰性)例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性)例數(shù)×100%。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果 140 例卵巢腫瘤患者病理學(xué)檢查顯示良性97例，包括成熟畸胎瘤37例、卵巢瘤樣病變19 例、漿液性囊腺瘤15 例、子宮內(nèi)膜異位囊腫11 例、黏液性囊腺瘤9 例、卵泡膜細(xì)胞瘤6 例；交界性腫瘤9 例，包括交界性漿液性腺瘤6 例、交界性黏液性腺癌3 例，本研究歸為惡性腫瘤范疇；惡性腫瘤43 例，包括漿液性腺癌18 例、黏液性腺癌13 例、子宮內(nèi)膜樣癌10例，未成熟性卵巢畸胎瘤2例。

2.2 超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的影像學(xué)特征比較 良性組患者超聲檢查影像學(xué)特征以腫塊多發(fā)、直徑＜3 cm 并伴隨高回聲為主，惡性組患者超聲檢查影像學(xué)特征以腫塊單發(fā)、直徑≥3 cm 并伴隨低回聲為主，兩組組間數(shù)量、直徑和回聲比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1，病例圖像見圖1、圖2。

2.3 超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的血流信號(hào)分級(jí)比較 良性組血流信號(hào)分級(jí)以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，惡性組血流信號(hào)分級(jí)以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為主，良性組血流信號(hào)分級(jí)明顯低于惡性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 超聲檢查卵巢腫瘤的影像學(xué)特征比較[例(%)]

圖1 卵巢良性腫瘤超聲圖像

圖2 卵巢惡性腫瘤超聲圖像

表2 超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的血流信號(hào)分級(jí)比較[例(%)]

2.5 超聲GI-RADS分類對(duì)卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別價(jià)值 超聲GI-RADS 分類對(duì)卵巢腫瘤良惡性定性診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為86.67%(39/45)、95.79%(91/95)、92.85%(130/140)、90.70%(39/43)、93.81%(91/97)，見表4。

2.4 超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的血流參數(shù)比較 良性組患者的PSV、EDV明顯低于惡性組，RI、PI明顯高于惡性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的PSV、EDV、RI、PI比較(±s)

表4 超聲GI-RADS分類對(duì)卵巢良惡腫瘤性質(zhì)的鑒別價(jià)值

3 討論

卵巢腫瘤臨床根據(jù)病因分為上皮性腫瘤、交界性腫瘤、索間質(zhì)腫瘤等，與其他腫瘤相同，定性又可將其分為良性腫瘤與惡性腫瘤[7]。卵巢良性腫瘤發(fā)病率居女性生殖器系統(tǒng)腫瘤第二位，惡性腫瘤發(fā)病率則僅次于宮頸癌和子宮體癌位居第三，而死亡率卻位居各類婦科腫瘤榜首[8]。卵巢腫瘤發(fā)病隱匿、病因復(fù)雜，且惡性腫瘤大多為散發(fā)性，其中85%的患者因非遺傳因素發(fā)病，無法通過基因檢查技術(shù)篩查，多因出現(xiàn)腹部疼痛、陰道出血等癥狀后入院就診，且通常已發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[9]。研究顯示，具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的晚期卵巢腫瘤患者術(shù)后5 年內(nèi)生存率不達(dá)30%，而腫瘤侵犯僅存在于卵巢內(nèi)的早期患者，其5 年內(nèi)生存率可高于90%[10]?；诖耍R床認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高卵巢癌患者生存率，改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。

卵巢腫瘤形態(tài)多樣，影像學(xué)診斷具有一定難度[11]。目前，超聲是臨床公認(rèn)篩查卵巢腫瘤的常規(guī)方案，具有操作簡(jiǎn)單、無輻射、實(shí)時(shí)性等優(yōu)勢(shì)[12]。本研究對(duì)140 例卵巢腫瘤患者的影響學(xué)報(bào)道進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，卵巢良性腫瘤患者超聲檢查影像學(xué)特征顯示以腫塊多發(fā)、直徑＜3 cm并伴隨高回聲為主，卵巢惡性腫瘤患者則相反，呈現(xiàn)腫塊單發(fā)、直徑≥3 cm 并伴隨低回聲等征象，提示卵巢良惡性腫瘤在超聲特征上確有不同，可作為臨床醫(yī)師定性診斷的依據(jù)。彩色多普勒超聲檢查顯示，卵巢惡性腫瘤患者血流信號(hào)分級(jí)較良性腫瘤患者更高，且PSV、EDV 明顯升高，RI、PI 明顯降低，是因?yàn)閻盒阅[瘤生長(zhǎng)速度更快，新生血管數(shù)量更多，結(jié)構(gòu)異常，可表現(xiàn)為環(huán)繞腫瘤的同時(shí)分支深入腫瘤內(nèi)部，或形成血管網(wǎng)，且這部分新生血管缺乏管壁平滑肌，對(duì)交感神經(jīng)敏感性弱，從而造成阻力下降。

常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲技術(shù)獲取的影像學(xué)圖像主觀判斷性較強(qiáng)，研究表明，1 位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師通過超聲特征判斷良惡性的敏感度為88%～96%，而對(duì)單房囊實(shí)性包塊的準(zhǔn)確率僅為66%左右[13]。這可能是因?yàn)槌曈跋駥W(xué)鑒別要點(diǎn)通常為囊內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)的有無，但卵巢腫瘤病理機(jī)制復(fù)雜，不同種類腫瘤的超聲圖像具有一定相似之處，容易誤診[14]。由此可見，單純依靠超聲檢查難以準(zhǔn)確評(píng)估卵巢腫瘤性質(zhì)，而模型分析則在此背景里應(yīng)運(yùn)而生。既往臨床應(yīng)用惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk of malignancy index，RMI)、卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA)指數(shù)等診斷，對(duì)超聲GI-RADS分類的報(bào)道較少[15-16]。本研究結(jié)果顯示超聲GI-RADS分類對(duì)卵巢腫瘤良惡性定性診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為86.67%、95.79%、92.85%、90.70%、93.81%，提示臨床采用超聲GI-RADS 分類診斷卵巢腫瘤性質(zhì)具有重要意義。超聲GI-RADS 分類將卵巢腫瘤的超聲特征分為不同類別，綜合評(píng)估腫瘤良惡性的可能性。

綜上所述，超聲檢查卵巢良惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)中惡性腫瘤主要特征以腫塊單發(fā)、直徑≧3cm并伴隨低回聲，血流信號(hào)分級(jí)以Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)為主，且血流參數(shù)表現(xiàn)為PSV、EDV明顯升高，RI、PI明顯降低的現(xiàn)象，超聲GI-RADS分類對(duì)定性診斷具有重要指導(dǎo)意義，可為臨床治療方案的選擇提供可靠依據(jù)。本研究不足之處在于因樣本量限制，未與其他影像學(xué)技術(shù)診斷效能對(duì)比，無法判斷臨床定性診斷卵巢腫瘤的優(yōu)缺點(diǎn)。