蘆志方，楊濤，鄒晶

1.西電集團(tuán)醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710077；2.安康市中醫(yī)院口腔科，陜西 安康 725000

錯(cuò)頜畸形又稱為牙面異常，屬于一種常見的口腔疾病，錯(cuò)頜畸形的發(fā)生可引起患者牙齒、頜骨、顱面形態(tài)發(fā)生改變，常見于兒童、青少年人群。與20世紀(jì)50～60年代報(bào)告病率相比，我國青少年錯(cuò)頜畸形率增長約20%，錯(cuò)頜畸形患者需要及時(shí)接受治療，避免出現(xiàn)咀嚼功能異常[1-2]。在臨床中，口腔矯正治療也稱為口腔正畸，即采用各種矯正裝置對(duì)患者頜面神經(jīng)肌肉、牙齒與面骨進(jìn)行調(diào)整?？谕夤訌?qiáng)支抗治療過程存在一定不足之處，正畸支抗技術(shù)因需支抗牙保持穩(wěn)定，要配合收回前牙進(jìn)行面型改善，對(duì)壓低磨牙缺乏處理。隨著口腔正畸近年來的不斷發(fā)展，微螺釘種植體支抗因?yàn)閮r(jià)格低廉、操作方便等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于口腔正畸中，可有效彌補(bǔ)口外弓加強(qiáng)支抗的不足，較多學(xué)者認(rèn)為微螺釘種植體支抗具有更廣泛的適應(yīng)證及治療價(jià)值[3-4]。本研究主要探究微螺釘種植體支抗治療對(duì)錯(cuò)頜畸形口腔正畸患者牙根吸收狀況、咀嚼功能、美觀程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月至2019年1 月于西電集團(tuán)醫(yī)院口腔科診治的72 例安氏一類錯(cuò)頜畸形患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)所制定的錯(cuò)頜畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)臨床、影像學(xué)資料完整無丟失者；(3)初次接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重度牙周炎者；(2)未完成全期治療者。72 例患者根據(jù)治療方案不同分組，其中34 例采用口外弓強(qiáng)支抗方式治療納入對(duì)照組，38 例采用微螺釘種植體支抗治療者納入觀察組。兩組患者的性別、年齡及治療療程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者接受治療前均進(jìn)行CT、X線、血常規(guī)等檢查，進(jìn)行拔牙、齲洞修復(fù)、牙周清潔等前期口腔準(zhǔn)備。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用口外弓強(qiáng)支抗。具體方法：使用3M 直絲弓金屬托槽矯治器，至患者上下牙齒整齊排列，于前牙采用不銹鋼絲(規(guī)格：0.025 寸×0.019 寸)，采用滑動(dòng)法，目的為整體內(nèi)收前牙，關(guān)閉拔牙間隙。從排齊整平開始持續(xù)到關(guān)閉上頜間隙期間，采用口外弓聯(lián)合牽引，每日牽引時(shí)間：10～12 h。

1.2.2 觀察組 該組患者采用微螺釘種植體支抗治療。具體方法：關(guān)閉拔牙間隙前8周，對(duì)患者行微螺釘種植體支抗植入治療。手術(shù)方法：首先采用2%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，做縱向手術(shù)切口，位置選擇為上頜第一磨牙牙根于第二雙尖牙間齦緣下方4 mm 處，切口長度控制約3 mm，將兩枚微螺釘種植體分別植入左、右兩側(cè)。手術(shù)后完畢后對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，在微螺釘種植體植入即刻、術(shù)后2周、術(shù)后4周時(shí)，采用滑動(dòng)法收整前牙，復(fù)查時(shí)間：1個(gè)月/次。兩者患者均定期回院復(fù)查，密切關(guān)注患者不適、并發(fā)癥、咀嚼功能等情況。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)牙根吸收狀況：治療前后采用C臂CT(C-arm computed tomography，CBCT)統(tǒng)一拍攝(拍攝參數(shù)一致)兩組患者的牙根(中切牙、側(cè)切牙、尖牙)吸收狀況。所有指標(biāo)每周測(cè)量1 次，每次連續(xù)測(cè)量3 遍，以平均值為每次最終值。(2)咀嚼功能評(píng)估[6]：指導(dǎo)患者咀嚼去皮后花生米約5 g，咀嚼時(shí)間約30 s，隨后進(jìn)行多次漱口，目的為完全收集咀嚼物，收集至容量瓶中定容1 000 mL，連續(xù)攪拌1 min，靜止2 min 后獲取懸濁液，最后取5 mL 懸濁液放置于可見分光光度計(jì)中檢測(cè)，以測(cè)得波長表示咀嚼功能，波長越長表示咀嚼功能越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩者患者是否有牙齒松動(dòng)、牙齦炎等情況。(4)美觀程度：治療后自制口腔美觀程度調(diào)查表，總分?jǐn)?shù)越高表示美觀程度越佳。于正畸治療前后使用相機(jī)拍攝、記錄患者正面、斜45°、側(cè)面面容，用電腦軟件制作正畸前后口腔對(duì)比圖，觀察內(nèi)容包括面容、口內(nèi)正面形態(tài)、顏色、排列及比例關(guān)系5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿意度調(diào)查共20 分，0 分表示正畸前后口腔美觀變化不滿意，20 分表示十分滿意，調(diào)查醫(yī)師、患者兩者對(duì)口腔美觀的評(píng)分情況，各100分，兩者合計(jì)平均分?jǐn)?shù)越高表示美觀程度越佳。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]①無效：治療后患者正側(cè)貌面容沒有得到改善，牙齒排列較為整齊；②有效：治療后，患者正側(cè)貌面容在一定程度上得到改善，牙齒整齊排列；③顯效：治療后，患者正側(cè)貌面容改善明顯，牙齒整齊排列，前牙覆蓋、尖窩、磨牙關(guān)系均正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的牙根體積變化比較 兩組患者治療前的上、下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的上、下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積有所下降，分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者治療后的上、下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積變化比較(±s，mm3)

表2 兩組患者治療前后的中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積變化比較(±s，mm3)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＞0.05。

組別時(shí)間上頜 下頜尖牙216.36±23.46 201.48±19.45 2.847 0.005 218.26±24.05 203.14±20.41a 2.954 0.004對(duì)照組觀察組治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值中切牙234.15±30.15 211.25±20.63 3.655 0.001 236.41±31.27 213.65±20.45a 3.755 0.001側(cè)切牙226.15±23.58 201.45±16.38 5.016 0.001 224.52±24.52 203.42±16.95a 4.363 0.001尖牙246.48±26.41 219.65±21.36 4.605 0.001 243.96±25.58 221.31±23.46a 4.022 0.001中切牙206.15±16.14 186.36±13.36 5.507 0.001 209.45±16.48 187.54±14.05a 6.236 0.001側(cè)切牙201.15±17.71 184.72±18.82 3.707 0.001 207.25±18.42 187.82±17.68a 4.691 0.001

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.235，P=0.012＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者治療后的咀嚼功能和口腔美觀程度評(píng)分比較 兩組患者治療后的口腔美觀程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的咀嚼功能明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的咀嚼功能和口腔美觀程度評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者治療后的咀嚼功能和口腔美觀程度評(píng)分比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)34 38咀嚼功能(nm)0.63±0.07 0.93±0.16 10.096 0.001美觀程度評(píng)分(分)93.25±10.02 94.36±9.48 0.482 0.630

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%，明顯低于對(duì)照組的29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.080，P=0.043＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例 患者男性，安式一類錯(cuò)頜畸形，因上頜6、7 伸長，影響下頜牙列，修復(fù)需要壓低后牙，初診照片見圖1；在上頜6、7 之間植入種植支抗釘(圖2)；于上頜6、7 間腭側(cè)同時(shí)植入種植釘，尺寸1.6 mm×8 mm；手術(shù)后2 個(gè)月時(shí)全景片觀察牙根，安氏一類錯(cuò)頜伴前牙深覆合，在上6頰側(cè)植入支抗釘，6 個(gè)月排齊整平后，術(shù)后外觀術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示根吸收情況尚可(圖3)。

圖1 患者初診圖

圖2 患者治療圖

圖3 患者治療結(jié)束后的效果

3 討論

錯(cuò)頜畸形是指是在兒童生長發(fā)育階段因應(yīng)先天遺傳因素或后天因素(疾病、不良口腔習(xí)慣、外界傷害等)原因，引起的牙齒排列不整齊、咬合關(guān)系異常、頜骨大小形態(tài)不規(guī)整等癥狀。錯(cuò)頜畸形的形成是單一(多)因素或多重作用導(dǎo)致的結(jié)果，一方面影響患兒咀嚼、吐詞清晰度，在長期錯(cuò)頜畸形的影響下，將影響患兒顱頜面發(fā)育，例如前牙反者可限制前頜骨發(fā)育，發(fā)育非同步狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致顏面中1/3的凹陷以及下頜前突畸形，降低容貌外觀的協(xié)調(diào)程度，可引發(fā)患兒萌生自卑、自閉等負(fù)面心理狀態(tài)，直接影響正常日常生活及學(xué)習(xí)[8-9]。隨著口腔正畸治療手段的不斷成熟與完善，錯(cuò)頜畸形矯治并非一件難事，制定有效、合理的治療計(jì)劃，可在治療結(jié)束改善患者口美觀、咀嚼功能等，矯治后效果可長期保持。

對(duì)于錯(cuò)頜畸形的治療，目前臨床上主要為口外弓法、微螺釘種植體支抗治療。口外弓強(qiáng)支抗方式本質(zhì)為一類強(qiáng)支抗，通過頸帶結(jié)合頭帽的方式，可將支抗位置轉(zhuǎn)移至頸枕頭部與顱骨或其他位置，口外弓法主要不足在于佩戴時(shí)他人可見口外弓與附屬物，略影響正常人際交往。微螺釘種植體支抗治療作為一類突破性的支抗治療手段，分為微螺釘種植體于微肽板種植體，前者目前在臨床使用較廣，因可避免支抗裝置與口外弓可見情況，操作較為簡單、佩戴更為舒適是其主要優(yōu)勢(shì)[10-11]。

梁振耕等[12]研究發(fā)現(xiàn)微型種植體支抗用于口腔正畸治療是可行有效的，主要改善磨牙移位、上中切牙凸距差、上中切牙傾角差、頭影測(cè)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、咀嚼效率及咬合力。本組研究對(duì)比了兩者治療效果，觀察組臨床總有效率、咀嚼功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，在牙根吸收狀況中，兩組治療后上、下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙體積有所下降，正畸治療后，牙根吸收現(xiàn)象較為常見，但對(duì)于青少年人群，大部分吸收情況尚可接受。儲(chǔ)雪雁等[13]認(rèn)為，牙齒美觀及功能影響較大的重度根吸收多發(fā)生在上前牙，需要在此方面加強(qiáng)防范，結(jié)合本次研究結(jié)果，提醒臨床實(shí)踐中存在一定比例矯治患者存在骨性錯(cuò)畸形，骨性近遠(yuǎn)中關(guān)系異常的患者矯治后的頭影測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)不可能均達(dá)到正常人群的標(biāo)準(zhǔn)，其中必然僅有一部分指標(biāo)對(duì)治療后患者的面部美觀起決定作用，但本組研究中兩組患者口腔美觀程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種方案均可使患者獲得較優(yōu)口腔美觀效果，其中螺釘種植體支抗在提高治療效果及改善咀嚼功能中優(yōu)勢(shì)更顯著。值得注意的是，兩組患者治療過程中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)際上對(duì)于本組研究中出現(xiàn)的牙齒松動(dòng)情況，最容易導(dǎo)致種植體松動(dòng)的原因與種植體周圍炎有關(guān)，國內(nèi)外較多文獻(xiàn)認(rèn)為炎癥因子聚集將對(duì)牙周組織產(chǎn)生不良刺激，不利于骨的生長及改建，無法負(fù)載整個(gè)治療周期所需[13-15]，故在治療過程中，一定需要叮囑患兒注意口腔衛(wèi)生，積極佩戴矯正器，另一方面在于醫(yī)師操作，種植體的穩(wěn)定性在正畸力的范圍之內(nèi)就可以接受即刻加力，在植入支抗釘中，對(duì)張口度存在要求，過小則直接影響植入角度，無法使微螺釘與鄰牙牙根平行，術(shù)前根據(jù)患者個(gè)人情況選擇合適種植體直徑助攻鉆、助攻鉆操作保持穩(wěn)定可有效解決上述情況。

綜上所述，螺釘種植體支抗與口外弓強(qiáng)支抗方式均可使患者達(dá)到較佳口腔美觀效果，螺釘種植體支抗在獲取更優(yōu)臨床效果及咀嚼功能中優(yōu)勢(shì)更為顯著。