徐靜，宋澤娟，馬強(qiáng)，陸慧琴

西安市第一醫(yī)院眼科，陜西 西安 710002

近視是目前全世界范圍內(nèi)最常見的眼部疾病，我國(guó)近視的發(fā)病率高于其他國(guó)家[1]。近視眼的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年來有研究表明病理性近視的發(fā)展與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜損害有關(guān)[2]，隨著近視程度加深，可能引起視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、脈絡(luò)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管等病理性改變[3-4]。高度近視引起的眼底病理性改變有較高的致盲率，因此探討不同階段近視眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(macular foveal retinal thickness，MFRT)及黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度(subfovel choroid thickness，SFCT)之間關(guān)系具有重要意義。本研究應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)測(cè)量近視患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及脈絡(luò)膜厚度，并分析其與眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡(spherical equivalent，SE)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年6月在西安市第一醫(yī)院眼科門診就診的屈光不正成年患者118 例(共204 眼)，所有患者均為單眼或雙眼SE 值≤-0.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有對(duì)黃斑中心凹脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜形態(tài)有影響的眼底疾病者；合并白內(nèi)障、青光眼及斜視者；患有糖尿病、高血壓等全身疾病者。118例患者中男性56 例，女性62 例；年齡18～50 歲，平均(38.45±12.33)歲。入選患者根據(jù)SE值分為四組，其中A 組為低度近視51 眼(-0.50～-2.75 D)，B 組為中度近視59 眼(-3.00～-5.75 D)，C 組 為 高 度 近 視54 眼(-6.00～-8.75 D)，D組為超高度近視40眼(≤-9.00 D)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢查方法 (1)MFRT及SFCT測(cè)量：采用頻域光學(xué)相干斷層掃描儀(海德堡公司)的增強(qiáng)掃描技術(shù)測(cè)量受試人群MFRT及SFCT，對(duì)黃斑中心凹視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜分別進(jìn)行水平線及垂直線的掃描，測(cè)量值取水平測(cè)量值及垂直測(cè)量值的平均值。見圖1和圖2。(2)檢影驗(yàn)光：使用電腦驗(yàn)光儀(日本拓普康公司)及帶狀光檢影鏡對(duì)受試者進(jìn)行客觀驗(yàn)光，SE=球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2。(3)AL：使用A型超聲眼生物測(cè)量?jī)x(Quantel medical 公司)檢測(cè)AL，檢查均由同一熟練檢查者測(cè)量3次，取平均值。

圖1 黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度測(cè)量

圖2 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；采用線性相關(guān)分析和逐步回歸分析方法分析SFCT、MFRT、AL及SE 之間關(guān)系；四組數(shù)據(jù)資料進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MFRT、SFCT、AL 及SE 的相關(guān)性 經(jīng)線性相 關(guān) 分 析 結(jié) 果 顯 示，AL 與SE (r=-0.939，P＜0.01)、MFRT (r=-0.21，P＜0.01)、SFCT (r=-0.685，P＜0.01)呈負(fù)相關(guān)；SE與MFRT(r=0.220，P＜0.01)、SFCT(r=0.734，P＜0.01)呈正相關(guān)，見圖3。

圖3 黃斑中心凹脈絡(luò)膜與眼軸長(zhǎng)度相關(guān)性

2.2 四組間的MFRT、SFCT、SE 及AL 比較 四組間的MFRT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而四組間的SFCT、SE及AL比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。除A 組和B 組的AL 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外，其他四組間SFCT、SE、AL兩兩比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 四組間MFRT、SFCT、AL及SE比較(±s)

表1 四組間MFRT、SFCT、AL及SE比較(±s)

組別A組B組C組D組F值P值眼數(shù)(只)51 59 54 40 SFCT(μm)261.43±0.663 241.48±0.755 204.94±0.401 151.87±0.338 32.675 0.001 MFRT(μm)235.26±0.337 241.58±0.577 238.84±0.501 218.11±0.311 2.19 0.096 SE(D)-1.20±0.087-3.75±0.017-6.75±0.130-11.23±0.026 321.706 0.001 AL(mm)23.89±0.012 24.95±0.019 26.62±0.016 30.05±0.022 117.201 0.001

2.3 SFCT、MFRT、AL 及SE 之間的關(guān)系 以MFRT為因變量，AL、SFCT、SE為自變量，經(jīng)過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關(guān)系的多元線性回歸方程：y1=201.775+0.703x1－0.517x2+0.189x3(y1表示MFRT，x1表示SE，x2表示AL，x3表示SFCT)，該回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回歸模型F=143.78，P=0.000)。以SFCT 為因變量，AL、MFRT、SE 為自變量，經(jīng)過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關(guān)系的多元線性回歸方程：y2=160.778+0.352 x1+10.789x2－1.272x3(y2表示SFCT，x1表示MFRT，x2表示SE，x3表示AL)，該回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回歸模型F=193.487，P=0.000)。以AL因變量，MFRT、SFCT、SE為自變量，經(jīng)過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關(guān)系的多元線性回歸方程：y3=22.811－0.001x1－0.625x2－0.001 x3(y3表示AL，x1表示MFRT，x2表示SE，x3表示SFCT)，該回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回歸模型F=213.373，P=0.000)。以SE為因變量，MFRT、SFCT、AL 為自變量，經(jīng)過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關(guān)系的多元線性回歸方程：y4=-25.002+0.002x1+0.012x2－1.249x3(y4表示SE，x1表示MFRT，x2表示SFCT，x3表示AL)，該回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回歸模型F=86.352，P=0.000)。

3 討論

全球近視患病率約28.3%，其中高度近視占10%[5]。高度近視又稱病理性近視，是一種由于眼球的病理性畸變導(dǎo)致的眼病，通常不能通過佩戴眼鏡提高視力。高度近視的特征是眼軸增長(zhǎng)的同時(shí)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜受到機(jī)械性牽拉變形，這種變形使視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜變薄[6]，最終導(dǎo)致嚴(yán)重眼病，如青光眼、脈絡(luò)膜新生血管及視網(wǎng)膜脫離等。高度近視是逐漸發(fā)展的，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性或者裂孔是治療高度近視視網(wǎng)膜病變的重要手段。先前研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變可能與視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜變薄有關(guān)[7]，目前臨床上測(cè)量視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度的主要檢查方式為OCT，它可以對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行活體成像，同時(shí)完成脈絡(luò)膜成像，這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為近視眼研究的熱點(diǎn)之一[8]。OCT檢查儀發(fā)展至今經(jīng)過了時(shí)域和頻域兩個(gè)階段，與時(shí)域OCT 相比頻域OCT 的優(yōu)勢(shì)主要在于其超高的圖像分辨率和快速的圖像掃描時(shí)間，因此頻域OCT 臨床常用于檢查視網(wǎng)膜疾病并跟蹤疾病進(jìn)展。由于正常人眼視網(wǎng)膜色素上皮色素沉著，所以脈絡(luò)膜-鞏膜界面的可見性有限，通過時(shí)域OCT 圖像測(cè)量脈絡(luò)膜厚度存在誤差[9]，本次研究中選用的頻域OCT 可以精準(zhǔn)測(cè)量MFRT 和SFCT，從而觀察高度近視眼患者M(jìn)FRT和SFCT變化。

脈絡(luò)膜位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，是維持正常視覺和視功能的重要組織，而脈絡(luò)膜的主要作用是為視網(wǎng)膜外層提供氧氣及營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)維持眼壓及眼部溫度。從解剖學(xué)來看，脈絡(luò)膜血管提供人眼大部分組織的血液供應(yīng)，因此，脈絡(luò)膜厚度的研究對(duì)眼部疾病的診斷研究具有重要意義[7]。早期的研究發(fā)現(xiàn)，在高度近視眼中，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變與眼軸增長(zhǎng)和曲率增大有關(guān)[10]，然而，高度近視引起眼軸增長(zhǎng)可導(dǎo)致多種高度近視并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、青光眼；視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂和周圍視網(wǎng)膜裂孔；黃斑并發(fā)癥，如脈絡(luò)膜新生血管形成(CNV)；以及高度近視導(dǎo)致青光眼引起視神經(jīng)相關(guān)病變[11]。本研究中，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)SFCT 與AL 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與MFRT、SE呈正相關(guān)關(guān)系，說明SFCT與AL及眼屈光力(SE絕對(duì)值)有關(guān)；隨著眼軸增長(zhǎng)及眼屈光力增大，黃斑中心凹脈絡(luò)膜變??；通過逐步回歸分析方法分析SFCT 影響因素，得出影響SFCT的因素按照影響力依次為SE、AL、MFRT，說明黃斑中心凹脈絡(luò)膜變薄是受眼軸延長(zhǎng)以及眼球屈光力增大影響的。有研究發(fā)現(xiàn)，眼軸增長(zhǎng)與脈絡(luò)膜變薄呈正相關(guān)，高度近視脈絡(luò)膜變薄可能引起脈絡(luò)膜血管充盈不足、氧供不足，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜病變[7]。另外，ZABEN 等[12]研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜變薄與近視眼脈絡(luò)膜新生血管的形成有關(guān)。在本次研究中，低、中、高、超高度近視四組SFCT差異具有顯著性，且均與AL 呈負(fù)相關(guān)，與SE 呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明隨著眼軸增長(zhǎng)，近視程度加深，黃斑中心凹脈絡(luò)膜變薄，脈絡(luò)膜疾病發(fā)病率升高。本研究結(jié)果證實(shí)了成年近視人群黃斑中心凹脈絡(luò)膜變薄受AL 和近視程度的影響，因此，控制近視加重可以預(yù)防黃斑中心凹脈絡(luò)膜疾病發(fā)生。

近視是最常見的眼部疾病，高度近視并發(fā)癥是致盲的重要因素[13]。高度近視患者常常伴隨著眼球結(jié)構(gòu)的改變，包括脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜變薄[14]。以往的組織病理學(xué)研究顯示，視網(wǎng)膜變薄與近視有關(guān)，由于眼軸長(zhǎng)度增加和眼球相對(duì)增大超過正常尺寸，導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄[15]。然而，黃斑中心凹視網(wǎng)膜外層感光層變薄與視網(wǎng)膜敏感性的喪失關(guān)系密切，有研究發(fā)現(xiàn)光感受器損傷可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜敏感性喪失[10]。SONG等[16]研究結(jié)果表明隨著近視程度和眼軸的增加，高度近視患者視網(wǎng)膜變薄，另外，黃斑裂孔的形成可能是MFRT變薄引起。本研究中發(fā)現(xiàn)，MFRT 與AL 呈負(fù)相關(guān)，與SFCT、SE呈正相關(guān)，說明MFRT與AL及眼屈光力有關(guān)；隨著眼軸增長(zhǎng)及SE變小，黃斑中心凹視網(wǎng)膜變薄。通過逐步回歸分析方法分析MFRT 的影響因素，得出MFRT依次受SE、AL 及SFCT 影響。隨著近視程度的加深，黃斑中心凹視網(wǎng)膜變薄，視網(wǎng)膜疾病發(fā)病率升高。雖然近視可以通過適當(dāng)?shù)墓鈱W(xué)矯正控制，但高度近視是許多視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，也是視覺功能障礙的主要原因之一。

眼軸延長(zhǎng)是高度近視的并發(fā)癥之一，隨著眼軸延長(zhǎng)高度近視患者可能形成后鞏膜葡萄腫，后鞏膜葡萄腫的加重將導(dǎo)致脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜變薄，Bruch 膜發(fā)生斷裂，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的形成[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，AL 與SE 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，眼軸越長(zhǎng)，SE 值越小，眼屈光力越大。此結(jié)果與李紅霞等[18]研究的結(jié)果相似，即眼球長(zhǎng)度與屈光力呈正相關(guān)。也就是說，隨著近視程度的加深，眼屈光力增大，眼軸延長(zhǎng)，黃斑中心凹脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜變薄，近視性眼底病變及脈絡(luò)膜疾病發(fā)生率增加。

總之，近視眼隨著眼軸的增加，近視程度加深，MFRT及SFCT均變薄，這種形態(tài)改變達(dá)到一定程度就可以導(dǎo)致黃斑中心凹視網(wǎng)膜病變及脈絡(luò)膜病變。因此必須早期控制青少年近視發(fā)展，減少高度近視發(fā)病，從而降低高度近視視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。此次研究在先前學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了MFRT 與AL負(fù)相關(guān)關(guān)系，然而，本研究中未納入近視眼視覺敏感度及視野與MFRT 相關(guān)性研究，期待以后能夠進(jìn)一步研究，為高度近視眼并發(fā)癥的預(yù)防及治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。