趙婷，劉安生，王華，高文瑾，傅薔

西安市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，陜西 西安 710003

重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜(thrombocytopenia purpura，ITP)是一種免疫性綜合征，具有起病隱匿的特點，臨床研究表明，該病因血小板免疫性被破壞，使外周血中的血小板減少，骨髓巨核細胞增多。臨床表現(xiàn)為牙齦、皮膚出血和皮膚紫癜，嚴重的可出現(xiàn)顱內出血的癥狀，救治難度較大，嚴重影響了患兒的生命健康[1-2]。臨床研究表明，相對缺乏內源性血小板生成素可能會導致ITP 患兒出現(xiàn)血小板生成障礙，目前臨床上對于ITP 的治療主要采用糖皮質激素，而重組人血小板生成素(rHuTPO)注射液是人工合成的血小板生成素，可減少出血，升高血小板[3]。本研究為了探尋更為有效且安全的治療方法，在地塞米松序貫潑尼松治療ITP患者的基礎上聯(lián)合使用rHuTPO注射液治療，觀察其治療療效及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年10月在西安市兒童醫(yī)院接受治療的72 例ITP 患兒進行研究。所有患兒均符合《特發(fā)性血小板減少性紫癜診療建議》中ITP 診斷標準[4]。納入標準：①經(jīng)骨髓檢查確診；②多次血小板減少但其他細胞正常；③配合研究者；④皮膚黏膜出血，血尿活動性出血。排除標準：①合并其余重大軀體功能障礙、惡性腫瘤等；②對本次治療藥物過敏者；③其他原因導致血小板計數(shù)減少。按照隨機數(shù)表法將患兒分為研究組和對照組各36 例。研究組中男性20 例，女性16 例；年齡2～9 歲，平均(6.01±1.23)歲；血小板(PLT)計數(shù)(12.78±2.18)×109/L。對照組中男性19 例，女性17 例；年齡2～10 歲，平均(6.28±1.26)歲；血小板計數(shù)(11.98±2.17)×109/L。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患兒家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患兒采用地塞米松序貫潑尼松治療，地塞米松(生產(chǎn)廠家：武漢興起點生物科技有限公司)每天0.3～0.5 mg/kg進行靜脈滴注，治療時間為3～5 d，然后給予序貫潑尼松(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司)2 mg/kg口服治療，治療時間為14 d，劑量逐漸減少。研究組患兒在對照組的基礎上，采用rHuTPO注射液(生產(chǎn)廠家：沈陽三生制藥有限責任公司)治療，每天300 U/kg進行皮下注射，治療時間為14 d。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)治療效果[5]：于兩組患兒治療14 d后評定療效?；純撼鲅Y狀完全消失，PLT 升高超過100×109/L 為治愈；患兒出血癥狀改善，PLT 升高(30～100)×109/L 為有效；患兒出血癥狀得到緩解，PLT升高低于30×109/L為進步；以上指標無變化或加重為無效?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)免疫功能：分別于兩組患兒治療前后采集靜脈血，離心分離血清后等待檢測，采用流式細胞儀檢測免疫球蛋白A(PAIgA)、免疫球蛋白G (PAIgG)、免疫球蛋白M (PAIgM)水平。(3)PLT：比較兩組患兒治療前及治療7d后、14d后的PLT水平；(4)不良反應：比較兩組治療后的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 研究組患兒的治療總有效率為86.11%，明顯高于對照組63.89%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.741，P=0.029＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的PAIgA、PAIgG、PAIgM水平比較 兩組患兒治療前的PAIgA、PAIgG、PAIgM水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的PAIgA、PAIgG、PAIgM 水平均較治療前明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的PAIgA、PAIgG、PAIgM水平比較(±s，ng/107PA)

表2 兩組患兒治療前后的PAIgA、PAIgG、PAIgM水平比較(±s，ng/107PA)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PAIgA PAIgG PAIgM治療后7.03±1.26a 10.36±3.27a 5.701 0.001研究組對照組t值P值36 36治療前11.26±2.17 11.30±2.13 0.079 0.937治療后7.05±1.34a 9.85±1.70a 7.761 0.001治療前135.23±26.17 136.29±26.58 0.171 0.865治療后50.26±12.39a 75.92±16.01a 7.605 0.001治療前12.85±2.11 12.90±2.15 0.100 0.921

2.3 兩組患兒治療前后的PLT 水平比較 兩組患兒治療前的PLT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療7 d 和14 d 后，兩組患兒的PLT水平明顯升高，且研究組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒的不良反應比較 研究組患兒的不良反應發(fā)生率為25.00%，略高于對照組的13.89%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.419，P=0.234＞0.05)，見表4。

表3 兩組患兒治療前后的PLT水平比較(±s，×109/L)

表3 兩組患兒治療前后的PLT水平比較(±s，×109/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對照組χ2值P值例數(shù)36 36治療前13.36±5.21 13.32±5.09 0.033 0.974治療后7 d 109.07±10.82a 103.01±10.73a 2.386 0.020治療后14 d 145.86±15.78a 138.57±13.62a 2.098 0.039

表4 兩組患兒的不良反應比較(例)

3 討論

ITP 是血液科常見的出血性疾病，目前對于該病的發(fā)病機制還尚不明確，但臨床認為，病毒感染可能是誘發(fā)ITP的主要因素，在感染病毒2～21 d后會發(fā)病[6]。以往的臨床研究認為，該病主要是血液循環(huán)中存在抗血小板自身抗體，引發(fā)了自身的免疫反應，從而對血小板造成破壞。因此，以往的主要治療方案是抑制自身免疫反應，糖皮質激素是治療的首選用藥，若治療無效則進行脾臟切除，若以上兩種治療方案都無效則認定為難治性ITP[7-8]。此外，臨床也會在切脾治療的同時，給予免疫球蛋白或免疫抑制劑治療，但臨床發(fā)現(xiàn)，會造成較高的并發(fā)癥，若長時間采用該藥治療可增加出血概率[9]。因此，選擇更為有效的治療方案尤為重要。臨床研究認為，血小板生成素可有效促進血小板生成，能夠促進骨髓巨核細胞生成，從而增加血小板數(shù)量[10]。

ITP 序貫治療概念由Quintiliani 于1987 年提出，其治療機制為：先采用靜脈滴注或肌肉注射等途徑給藥，待患者的病情得到緩解后，改為口服用藥治療[11]。該方法安全有效，可明顯減輕治療負擔。臨床研究表明，應盡量將重癥ITP患兒的血小板水平提升至安全階段來緩解病情發(fā)展，地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，具有抗炎、抗內毒素、抑制免疫等作用，廣泛運用于多種疾病治療中[12]。本研究采用早期地塞米松治療，然后給予潑尼松序貫治療，可鞏固治療效果，提高治療有效率，本研究顯示，采用地塞米松序貫潑尼松后，PTL水平明顯升高，在一定程度上降低了出血風險。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，ITP存在骨髓巨核細胞成熟障礙，可減少造血功能的血小板，rHuTPO 為一種人為提供造血功能的因子，可促進巨噬細胞分化生長及成熟，釋放血小板，增加血小板數(shù)量[13]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，rHuTPO 經(jīng)倉鼠細胞內提純而成，與人體內的血小板生成素具有較高的相識度，因此，治療效果較高且無嚴重不良反應[14]。本研究顯示，兩組患者經(jīng)過治療后PLT 計數(shù)均明顯上升，兩組治療7 d 后和治療14 d 后PLT 計數(shù)及治療療效均明顯高于對照組。說明rHuTPO 注射液可有效增加血小板計數(shù)，縮短血小板生成時間，提高治療效果。ITP 患兒血清中可存在血小板表面抗體，大多為PAIgG，而PAIgG是抗血小板抗體，會促進巨噬系統(tǒng)過多，對血小板進行破壞，從而導致血小板減少，對于評估ITP 的治療效果具有重要的意義[15]。本研究顯示，研究組PAIgA、PAIgG、PAIgM水平及不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，也說明rHuTPO注射液安全可靠。

綜上所述，rHuTPO 注射液在地塞米松序貫潑尼松治療ITP 患者的基礎上輔助治療，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高血小板計數(shù)，提高治療療效，不良反應少。但由于本研究觀察例數(shù)較少，還需進一步增加樣本量研究。