藍麗萍，廖世雄，劉小慧

惠州市中心人民醫(yī)院藥學部1、產科2，廣東 惠州 516001

細菌性陰道炎是由于陰道內菌群微生態(tài)失衡導致的混合感染，是婦科常見局部炎性疾病，臨床可見外陰瘙癢、陰道分泌物異常等癥狀[1]。妊娠期女性因機體激素水平升高、自身免疫下降等因素，更容易發(fā)生陰道微生態(tài)環(huán)境失衡，極大增加妊娠期女性細菌性陰道炎的發(fā)生風險[2]。相關研究表明，妊娠期合并細菌性陰道炎與胎膜早破、宮內感染、早產等不良妊娠結局密切相關[3]。對于妊娠期合并細菌性陰道炎而言，及早發(fā)現(xiàn)并采取干預措施顯得尤為重要。目前，臨床上治療妊娠期細菌性陰道炎多以局部用藥為主，以期降低藥物對胎兒的影響[4]。本研究分析了甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌治療孕早期細菌性陰道炎的療效及妊娠結局，旨在為妊娠期合并細菌性陰道炎的臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2019年12 月惠州市中心人民醫(yī)院收治的130 例孕早期合并細菌性陰道炎患者的臨床資料。納入標準：①符合謝幸等主編《婦產科學》(8 版)中關于細菌性陰道炎的診斷標準[5]；②確診孕周≤18 周，單胎自然妊娠；③確診后未接受其他治療；④既往無陰道炎癥或相關感染史等。排除標準：①合并嚴重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，惡性腫瘤，代謝性疾病等；②妊娠高血壓、妊娠糖尿病等合并癥者；③確診后采取其他治療者；④對本研究所用藥物過敏者。根據(jù)治療方案不同將55例益生菌治療者納入益生菌組，75例甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌治療者納入聯(lián)合治療組。益生菌組患者年齡22～37 歲，平均(30.28±3.11)歲；確診孕周12～18 周，平均(15.34±2.26)周；產次1～3 次，平均(1.18±0.25)次。聯(lián)合治療組患者年齡23～38 歲，平均(31.03±3.23)歲；確診孕周12～18周，平均(15.46±2.31)周；產次1～3 次，平均(1.21±0.27)次。兩組患者的年齡、孕周、孕次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均于用藥前先采用生理鹽水清洗外陰，益生菌組將益生菌制劑(益盟婦寶，香港益盟生物科技有限公司)置入陰道深部，1 次/d。聯(lián)合治療組白天使用益生菌制劑，將其置入陰道深部，1次/d，睡前將甲硝唑凝膠(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20057598)置入陰道深部，1次/d，兩組患者均連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)陰道pH值和陰道分泌物Nugent 評分：兩組患者在治療前1 d 和治療結束后1 d 測定陰道pH 值，正常參考范圍3.8～4.2；同時取陰道分泌物進行檢測，采用如下標準[6]進行Nugent評分，100 倍油鏡視野下乳桿菌數(shù)＞30，無其他雜菌，Nugent 評分為0 分；乳桿菌數(shù)＞30，伴有極少量雜菌，Nugent評分為1 分；乳桿菌數(shù)＞30，伴有少量雜菌，Nugent評分為2分；乳桿菌數(shù)＜30，伴有少量雜菌，Nugent評分為3 分；革蘭染色陽性球菌為主，Nugent 評分為4 分；少量乳桿菌及其他雜菌，Nugent 評分為5 分；少量乳桿菌和大多數(shù)革蘭染色陰性桿菌，Nugent評分為6 分；多數(shù)革蘭染色陽性球菌、革蘭染色陰性桿菌、白細胞及5～6 個乳桿菌，Nugent 評分為7 分；無乳桿菌，大量革蘭染色陰性桿菌，Nugent 評分為8 分。Nugent評分分值越高則陰道細菌感染程度越高。(2)陰道灌洗液炎癥因子水平：分別在兩組患者治療前1 d 和治療結束后1 d 收集陰道灌洗液，常規(guī)離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-8(IL-8)水平，所用試劑盒均購自上?？道噬锟萍加邢薰?，嚴格按照試劑盒使用說明書進行操作。(3)治療效果：療效評價標準[7]，治愈，陰道pH值在3.8～4.2，病原體檢測呈陰性，臨床正常完全消失，Nugent評分＜3分；好轉，陰道pH值接近3.8～4.2，病原體檢測呈陰性，臨床癥狀減輕，Nugent 評分4～5 分；無效，陰道pH值＜3.8或＞4.2，病原體檢測呈陽性，臨床癥狀未見改善，Nugent評分＞5 分；治療有效率=[(治愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)]×100%。(4)妊娠結局情況：追蹤兩組患者妊娠結局，比較兩組患者早產、胎膜早破、宮內感染、新生兒感染、產褥期感染以及胎兒畸形等不良妊娠結局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分比較 兩組患者治療前陰道pH值及陰道分泌物Nugent 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的陰道pH 值及陰道分泌物Nugent評分均明顯低于治療前，且聯(lián)合治療組患者明顯低于益生菌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的陰道灌洗液炎癥因子水平比較 兩組患者治療前的陰道灌洗液IL-6、IL-8水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的陰道灌洗液IL-6、IL-8 水平明顯低于治療前，且聯(lián)合治療組患者明顯低于益生菌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)陰道pH值 陰道分泌物Nugent評分益生菌組聯(lián)合治療組t值P值55 75治療前4.65±0.42 4.69±0.43 0.531 0.298治療后4.29±0.28a 3.92±0.19a 8.473 0.001治療前7.82±0.77 7.77±0.74 0.372 0.355治療后4.46±0.35a 3.89±0.21a 10.743 0.001

表2 兩組患者治療前后的陰道灌洗液炎癥因子水平比較(±s，pg/m)

表2 兩組患者治療前后的陰道灌洗液炎癥因子水平比較(±s，pg/m)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)IL-6 IL-8益生菌組聯(lián)合治療組t值P值55 75治療前21.32±3.18 22.01±3.21 1.217 0.113治療后10.02±1.89a 5.33±0.84a 17.200 0.001治療前9.24±1.33 9.31±1.35 0295 0.384治療后2.87±0.46a 1.23±0.28a 23.446 0.001

2.3 兩組患者的治療效果比較 聯(lián)合治療組患者的治療總有效率為97.33%，明顯高于益生菌組的85.45%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.744，P=0.029＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)

2.4 兩組患者的妊娠結局比較 兩組患者均無胎兒畸形情況出現(xiàn)，且聯(lián)合治療組患者的不良妊娠結局總發(fā)生率為10.67%，明顯低于益生菌組的23.64%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.941，P=0.047＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的妊娠結局比較(例)

3 討論

女性陰道內往往存在多種需氧和厭氧菌及其他微生物的共生，彼此間相互依存、相互制約，從而形成相對穩(wěn)定的陰道微生態(tài)環(huán)境。乳桿菌在健康的陰道微生態(tài)環(huán)境中是最主要的優(yōu)勢菌，通過維持陰道酸堿平衡、抑制內源性或外源性致病菌而保障陰道不受致病菌感染[8]。處于妊娠期女性由于機體免疫力下降，體內激素水平持續(xù)升高，陰道黏膜充血水腫等因素使得陰道致病菌易感風險增加，因而妊娠合并細菌性陰道炎的發(fā)病率較高[9]。既往研究表明，妊娠合并細菌性陰道炎不僅影響孕母身心健康及生活質量，而且致病菌通過上行感染還可造成胎膜早破、宮內感染、早產等不良妊娠結局[10]。因此關注妊娠期細菌性陰道炎的臨床診療對圍產期保健具有重要意義。

相比于非妊娠期細菌性陰道炎的臨床治療手段，妊娠合并細菌性陰道炎的用藥必須科學權衡對胎兒及孕母的危害和治療效果[11]。此外，既往研究認為單一藥物治療細菌性陰道炎往往易產生耐藥性，因此推薦聯(lián)合用藥以發(fā)揮優(yōu)勢互補的治療效果[12]。甲硝唑凝膠是臨床上治療細菌性陰道炎的常用藥物，該藥具有抗菌譜廣、療效確切等優(yōu)勢。不過有研究認為孕早期使用甲硝唑治療細菌性陰道炎具有復發(fā)率高、易造成繼發(fā)性需氧菌感染等不足，而且大量使用甲硝唑還存在早產、胎兒畸形等風險[13]。近年來，益生菌制劑治療細菌性陰道炎得到廣泛應用，使用益生菌制劑補充乳桿菌而抑制致病菌增殖，重建陰道微生態(tài)環(huán)境而達到治療細菌性陰道炎的目的。然而有研究報道，單一使用益生菌制劑治療細菌性陰道炎并無法獲取確切療效[14]。本研究通過采用甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌制劑治療孕早期細菌性陰道炎，結果顯示兩組患者治療前陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分均顯著低于治療前，且聯(lián)合治療組患者明顯低于益生菌組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述結果反映出單一益生菌或甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌均能有效改善孕早期細菌性陰道炎患者陰道pH值及陰道分泌物Nugent評分，但是甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌對患者陰道pH值和陰道分泌物Nugent評分的改善程度更加明顯。此外聯(lián)合治療組治療總有效率為97.33%，明顯高于益生菌組的85.45%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示聯(lián)合治療組臨床療效更加確切。分析認為，甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌制劑治療孕早期細菌性陰道炎，能夠充分發(fā)揮甲硝唑凝膠抗菌譜廣之效，快速抑制陰道致病菌增殖[15]；益生菌制劑的使用則補充乳桿菌等菌群種類與數(shù)量，加速陰道微生態(tài)環(huán)境重建，從而利于該病的臨床治療。相關研究表明，細菌性陰道炎往往伴發(fā)嚴重的周身炎癥表現(xiàn)[16]。本研究通過對兩組患者治療前后陰道灌洗液中炎癥因子水平的比較，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者陰道灌洗液IL-6、IL-8水平均明顯低于治療前，且聯(lián)合治療組患者明顯低于益生菌組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示聯(lián)合治療組對降低患者陰道炎癥因子及炎癥反應程度均有積極效果。通過比較兩組患者妊娠結局，結果顯示聯(lián)合治療組不良妊娠結局發(fā)生率為10.67%，明顯低于益生菌組的23.64%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌制劑治療孕早期細菌性陰道炎能夠顯著降低不良妊娠結局的發(fā)生風險，改善母嬰妊娠結局。分析認為，甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌制劑能夠迅速改善陰道微生態(tài)環(huán)境失衡，降低細菌性陰道炎對妊娠中孕母及胎兒的影響，從而有利于降低不良妊娠結局發(fā)生風險。不過本研究仍有部分患者治療無效，分析其原因可能與感染較重以及對甲硝唑耐藥有關，臨床上對于這部分患者可以再次治療或者應用其他藥物治療，如可以選擇局部應用制霉素等方法。

綜上所述，甲硝唑凝膠聯(lián)合益生菌制劑治療孕早期細菌性陰道炎療效確切，能夠有效改善患者陰道微生態(tài)環(huán)境和抑制炎癥反應，從而降低不良妊娠發(fā)生風險，值得臨床推廣應用。