何鵬，馬拓，杜俊偉，王斌，石海浪

西電集團醫(yī)院骨科，陜西 西安 710077

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，若發(fā)生骨折可使內外平臺受力不均。以往臨床傳統術式可有效修復關節(jié)面，但該術式的創(chuàng)傷較大，不利于術后恢復。研究表明，臨床治療脛骨平臺骨折主要以關節(jié)面達到解剖學復位為主，治療的主要目的在于恢復患者的膝關節(jié)功能[1]。臨床上多采用膝關節(jié)鏡下輔助治療，其手術創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少[2]。膝關節(jié)鏡輔助下行有限切開骨折復位內固定術中因不需要將患者的關節(jié)囊切開，故不會對關節(jié)造成較大的影響，可有利于患者膝關節(jié)功能的恢復[3]。此外，隨著學者的不斷研究發(fā)現，血清神經生長因子(NGF)、血管細胞黏附因子(sVCAM)、堿性磷酸酶(ALP)水平在脛骨平臺骨折后會出現異常表達，對于相關指標的檢測有助于評估手術效果[4]。本文將觀察膝關節(jié)鏡下有限切開骨折復位內固定術治療脛骨平臺骨折患者的臨床療效，并探討其對患者NGF、sVCAM和ALP水平的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年2 月西電集團醫(yī)院骨科收治的60 例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標準[5]：(1)均經影像學檢查證實為脛骨平臺骨折且為閉合型新鮮骨折者；(2)無其他嚴重疾病；(3)無手術禁忌者。排除標準：(1)病理性骨折；(2)肝腎功能嚴重異常；(3)其他類型骨折；(4)過敏體質。按照簡單抽簽法將患者分為研究組和對照組，每組30例，兩組患者的一般資料情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統內固定術治療。具體方法：(1)于術中翻起皮下組織和皮膚，切開關節(jié)囊，若發(fā)現半月板已出現損傷，若損傷情況不嚴重可予以保留；(2)隨后切開半月板冠狀韌帶，將半月板掀起，充分暴露脛骨平臺關節(jié)面，翹起塌陷的關節(jié)面，保持脛骨踝骨塊和塌陷的關節(jié)面在同一平面上；(3)觀察骨折端復位情況。

1.2.2 研究組 該組患者在膝關節(jié)鏡輔助下采用有限切開骨折復位內固定術治療。具體方法：首先進行膝關節(jié)鏡檢查，評估患者關節(jié)軟骨和半月板的損傷狀況，根據不同Schatzker分型給予對應的治療：(1)Ⅰ型患者進行關節(jié)腔沖洗，將關節(jié)腔內的碎屑軟骨和腔內積血清除，觀察脛骨平臺關節(jié)面的骨折情況，檢查交叉韌帶及半月板狀況，若脛骨平臺出現血凝塊需要進行檢查，清除周圍血凝塊，將骨折端充分暴露，采用克氏針臨時固定骨折端，檢查復位完成后的固定情況；(2)對Ⅱ型患者先進行塌陷處理，于塌陷的關節(jié)面下2～3 cm處做骨窗，長度為1 cm×1 cm，剝離骨膜至關節(jié)面平整，固定采用克氏針，觀察復位情況，在其下方的骨缺損處采用自體髂骨進行植入修復，后恢復關節(jié)平面，固定采用空心螺釘；(3)對Ⅲ型患者脛骨平臺下方干骺端部做手術切口，復位塌陷平面，采用植骨進行支撐，采用支撐鋼板對外側進行固定。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)比較兩組患者的治療效果。(2)比較兩組患者手術相關指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及下床時間。(3)比較兩組患者術后恢復情況，包括骨折愈合時間、關節(jié)活動度。(4)比較兩組患者治療前及治療3 個月后的膝關節(jié)功能(Rasmussen)評分和視覺模擬(VAS)評分。Rasmussen 評分標準[6]：膝關節(jié)伸直缺失度、膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)穩(wěn)定共三個方面，總分值為30 分，27分以上為優(yōu)，20～26 分為良，10～19分為可，低于10分為差?；颊叩奶弁闯潭炔捎肰AS量表評估[7]，分值為0～10 分，分數越高表明疼痛程度越嚴重。(5)比較兩組患者治療前后的NGF、sVCAM 和ALP 水平。分別于兩組患者治療前后采集靜脈血5 mL，離心分離血清后等待檢查，血清NGF、sVCAM和ALP水平采用酶聯免疫吸附法檢測。(6)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對照組的60.00%，差異具有統計學意義(χ2=5.455，P=0.020＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術相關指標比較 研究組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、下床時間明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表3 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數30 30切口長度(cm)7.85±1.40 15.60±3.91 10.221 0.001手術時間(min)81.90±8.46 107.56±11.87 9.642 0.001術中出血量(mL)78.60±16.21 96.30±19.32 3.844 0.001術后引流量(d)31.29±3.28 41.89±6.23 8.246 0.001下床時間(d)3.67±0.85 5.18±1.20 5.624 0.001

2.3 兩組患者的術后恢復情況比較 研究組患者術后關節(jié)活動度明顯高于對照組，骨折愈合時間明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后恢復情況比較(±s)

表4 兩組患者的術后恢復情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數30 30骨折愈合時間(月)3.10±0.52 5.89±0.71 17.364 0.001關節(jié)活動度(°)126.75±15.62 118.63±13.29 2.169 0.034

2.4 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS 評分比較 兩組患者治療前Rasmussen、VAS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Rasmussen 評分較治療前明顯升高，VAS 評分較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；研究組患者治療后的Rasmussen 評分明顯高于對照組，VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS評分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數Rasmussen評分 VAS評分研究組對照組t值P值30 30治療前11.92±2.89 12.01±2.91 0.120 0.905治療后25.03±3.87a 21.65±3.32a 3.631 0.006治療前7.36±2.01 7.38±2.03 0.038 0.970治療后3.09±0.52a 5.61±1.03a 11.963 0.001

2.5 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM 和ALP水平比較 兩組患者治療前的NGF、sVCAM 和ALP水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的NGF、sVCAM和ALP水平明顯高于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組患者治療后NGF、ALP 水平明顯高于對照組，sVCAM 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

2.6 兩組患者術后并發(fā)癥比較 研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的23.33%，差異有統計學意義(χ2=5.192，P=0.023＜0.05)，見表7。

表6 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM和ALP水平比較(±s)

表6 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM和ALP水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數NGF(mg/L) sVCAM(μg/L)ALP(U/L)研究組對照組t值P值30 30治療前0.50±0.06 0.51±0.07 0.594 0.555治療后1.36±0.32a 0.89±0.27a 6.148 0.001治療前380.86±52.38 381.02±52.61 0.012 0.991治療后502.71±39.57a 575.28±46.32a 6.525 0.001治療前121.39±27.02 122.03±27.51 0.091 0.928治療后275.86±60.32a 190.76±47.69a 6.062 0.001

表7 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

脛骨平臺由脛骨和股骨下端接觸面組成，是膝關節(jié)的重要負荷結構，若脛骨發(fā)生骨折，可導致內外平臺受力不均勻，致使骨關節(jié)發(fā)生改變，且常會伴有韌帶損傷或半月板損傷[8]。目前，臨床上治療脛骨骨折的主要手段為手術，以往傳統內固定術式在治療時多注重關節(jié)面的修復，忽略了是否合并存在軟組織損傷情況，加上手術創(chuàng)口大，術中操作容易破壞關節(jié)內的結構，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者的預后狀況[9-10]。本研究顯示，對照組膝關節(jié)功能采用傳統內固定術治療后得到改善，但術后并發(fā)癥情況較高。表明傳統內固定術式可有效改善患者膝功能，但不利于術后早期功能鍛煉，無法達到滿意的治療效果。

隨著醫(yī)學的不斷研究、理念的改變，修復和保護軟組織成為了治療的重點，膝關節(jié)鏡輔助治療可對關節(jié)后側病變情況進行直觀的評價，可精確復位脛骨平臺骨折處，對于處理關節(jié)內交叉韌帶損傷及半月板損傷等復雜的傷情具有操作便利的特點[11]。與此同時，關節(jié)鏡手術還可徹底清除骨折處的凝血塊及殘留物，能夠在最大的程度內使得關節(jié)囊滑膜保持完整性，在手術時可減少術中關節(jié)囊及周圍組織剝離程度[12]。臨床研究表明，有限切開復位內固定術的主要特點為不切開關節(jié)囊，會極大的減少對關節(jié)的干擾，減少創(chuàng)傷，從而減少術后并發(fā)癥[13]。本研究顯示，研究組手術切口長度、骨折愈合時間、關節(jié)活動度，膝關節(jié)功能、VAS評分及治療優(yōu)良率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明膝關節(jié)鏡下內固定術治療能夠改善膝關節(jié)，減輕患者的疼痛，促進骨折愈合，提高治療療效。骨折、疼痛、手術操作均會產生刺激作用，導致機體產生大量的細胞因子，從而促進炎癥級聯反應，誘發(fā)中樞及外周神經疼痛敏感，對機體免疫應答和功能調節(jié)造成了不利影響，還可影響術后骨折愈合及關節(jié)功能重建[14]。在骨折的愈合過程中會有多種細胞生長因子參與調解，其中NGF廣泛分布于機體各組織器官中，維持著脛骨周圍神經系統的正常功能，也具有修復作用，可利于骨折端骨痂形及抗骨折彎強度；sVCAM 在機體炎癥反應及白細胞轉移過程中均有所參與，可加重機體炎性介質釋放，不利于術后恢復，對術后骨折恢復造成影響；ALP的活性能促進細胞增殖、遷移，對骨折愈合起促進作用[15]。本研究顯示，研究組NGF、ALP 水平均明顯高于對照組，sVCAM 明顯低于采用傳統內固定術治療的患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。這可能是由于膝關節(jié)鏡下有限切開骨折復位內固定術的微創(chuàng)特點，減少了軟組織和骨膜剝離的程度，保護了脛骨骨折端血運，減少骨量丟失、力學環(huán)境及生物學反應損傷，從而減輕了機體炎癥反應，促進骨折處愈合。

綜上所述，膝關節(jié)鏡輔助下采用有限切開骨折復位內固定術治療脛骨平臺骨折能夠縮短手術時間，促進骨愈合，減輕炎癥反應，提高治療效果，降低術后并發(fā)癥，利于術后早期功能鍛煉。