江雙鳳 劉進(jìn) 周琦 林楚如

作者單位：深圳市第二人民醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518035

牙周炎是口腔科常見疾病，國內(nèi)成年人牙周炎的患病率已超過80% ，其中重度慢性牙周炎約5%～15%，且年齡越大重度牙周炎的患病率越高、病情越重[1]。重度牙周炎患者的牙齦腫脹出血、牙槽骨喪失、牙齒松動及脫落等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。牙周炎治療以齦上潔治、齦下刮治和根面平整及輔助性藥物治療為主，目的是使口腔內(nèi)菌斑、牙石等病因刺激物徹底清除，減輕牙齦的炎癥，減小牙周袋，并使牙周組織獲得再生，且要長期保持療效[2]。有研究報道，采用抗菌藥物治療重度慢性牙周炎可獲得顯著療效，尤其是牙周袋較深的患者，效果更為顯著[3]。米諾環(huán)素和甲硝唑均為抗菌藥物，二者聯(lián)合使用可使重度牙周炎的癥狀顯著減輕甚至消除。本研究探討米諾環(huán)素和甲硝唑聯(lián)合使用的治療效果以及對齦溝液中炎性因子和骨代謝因子的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月～2020年12月我科收治的58 例重度牙周炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《牙周病學(xué)》[4]中重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對米諾環(huán)素和甲硝唑無過敏；③口腔內(nèi)牙齒不少于20 顆；④6 個月內(nèi)無牙周治療史；⑤患者及家屬自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨全身嚴(yán)重免疫性疾病者；②有認(rèn)知障礙，不能配合者；③治療前2 個月使用抗菌藥及非甾體抗炎藥者：④有嚴(yán)重精神障礙者；⑤嚴(yán)重心肝腎功能不全。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各29 例。觀察組男13 例，女16 例；平均年齡（38.02±5.17）歲；平均病程（4.97±1.33）年。對照組男14例，女15 例；平均年齡（39.23±5.23）歲；平均病程（4.96±1.19）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化牙周基礎(chǔ)治療,去除局部剌激,采用齦上潔治、齦下刮治及根面平整術(shù)清除軟垢、去除菌斑、牙石和軟垢、食物嵌塞后，使用3% H2O2、洗必泰兩種溶液交替清洗牙周袋。對照組：常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療口服甲硝唑片（北京凱因科技股份有限公司，規(guī)格：0.2g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022489），1 次/d，連續(xù)服藥2 周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予局部鹽酸米諾環(huán)素軟膏（生產(chǎn)企業(yè)：Sunstar INC，規(guī)格：0.5g/支，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20150106），潔治或齦下刮治后,將軟膏注滿患部牙周袋內(nèi)，1 次/周，連續(xù)使用4 次。用藥2h 內(nèi)禁水禁食，禁止漱口。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)2 周治療后，臨床癥狀（菌斑、牙齦腫痛、牙周袋、牙齦出血和口臭）完全消失，牙周探測深度恢復(fù)正常或減?。?mm 為顯效；臨床癥狀有所緩解，牙周探測深度減小1～2mm 為有效；臨床癥狀無改變甚至有嚴(yán)重傾向，牙周探測深度減?。?mm 或未減小為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②炎癥因子：采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的全自動電化學(xué)發(fā)光儀(型號：DXI800)及配套試劑盒，酶聯(lián)吸附法檢測白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。③骨代謝因子：采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測降鈣素（PCT）、I 型膠原C 端肽（CTX）、Ⅰ型前膠原氨基N 端前肽(PINP)、骨鈣素（BGP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子比較治療后，兩組患者齦溝液中IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均下降，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者治療前后骨代謝因子比較治療后，兩組患者PCT、CTX 水平降低，而PINP、BGP水平升高，且觀察組PCT、CTX 水平低于對照組（P＜0.05），PINP、BGP 水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝因子水平比較

3 討論

隨著人們飲食習(xí)慣的多樣化，接觸到的物理和化學(xué)刺激越來越多，導(dǎo)致口腔疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，如不及時診治，隨著牙周炎癥加重，會引發(fā)牙齒脫落，給患者帶來嚴(yán)重危害。牙周基礎(chǔ)治療目的是為了清除牙周致病菌，主要采用機(jī)械手段將牙結(jié)石去除，防止細(xì)菌再次滲入，避免誘發(fā)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。有研究表明，革蘭陽性和兼性厭氧菌是重度牙周炎患者牙周袋中菌斑的主要病菌[6]。米諾環(huán)素是一種廣譜抗菌的四環(huán)素類抗菌藥，能夠有效抑制革蘭陽性菌，主要原理是將致病微生物的細(xì)胞壁破壞，防止蛋白質(zhì)和DNA 的合成[7]。甲硝唑被WHO 確定為抗厭氧菌的首選藥物，特別是對牙周炎中的厭氧菌有較強(qiáng)的作用，是公認(rèn)的抗厭氧菌特效藥[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組，提示甲硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素治療重度牙周炎的效果更佳，對疾病的緩解更加明顯。鹽酸米諾環(huán)素注入患者牙周袋后，對多種牙周的致病菌起到殺滅效果，迅速減輕牙周組織的炎癥反應(yīng)，改善相關(guān)癥狀以及牙周袋深度[9]。同時，甲硝唑能緩解牙齦疼痛和止血，殺滅厭氧微生物，并且在體內(nèi)還原后經(jīng)代謝合成的代謝物也能抑制厭氧菌，干擾其繁殖、生長，進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)菌凋亡[9]。兩者聯(lián)合使用起到協(xié)調(diào)作用，臨床療效更佳。IL-1β 是機(jī)體重要的炎癥因子，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，導(dǎo)致炎癥范圍擴(kuò)大，骨細(xì)胞的正常代謝活動受到干擾，使骨細(xì)胞生存的微環(huán)境惡化；IL-6 對膠原降解有抑制作用，促使骨細(xì)胞過氧化，進(jìn)而使牙周局部引發(fā)炎癥；TNF-α 與IL-1β 起到協(xié)同作用，破壞牙周結(jié)締組織及骨組織；hs-CRP 是常見的炎癥指標(biāo)，與重度牙周炎有密切關(guān)系[10，11]。本研究中，觀察組炎癥因子指標(biāo)均低于對照組，提示甲硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素可以降低齦溝液中的炎癥因子水平，改善重度牙周炎患者的臨床癥狀。鹽酸米諾環(huán)素軟膏的主要成分是二甲胺四環(huán)素，對細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成有抑制作用，促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖，進(jìn)而減輕患者的炎癥反應(yīng)[12]。此外，米諾環(huán)素還能抑制多種兼性厭氧菌等致病菌，能夠快速改善由該致病菌等引起的牙周炎[13]。因此，在甲硝唑的基礎(chǔ)上給予局部鹽酸米諾環(huán)素軟膏可提高整體治療效果，進(jìn)一步降低患者因重度牙周炎引起的炎癥指標(biāo)水平。有研究表明，骨折愈合過程主要是破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的相互作用所致，大多數(shù)細(xì)胞代謝產(chǎn)物均參與此過程[14]。因此對比治療前后這些細(xì)胞代謝產(chǎn)物的表達(dá)水平可以觀察牙周組織愈合以及骨丟失情況[15]。本研究中，觀察組PCT、CTX 水平低于對照組，PINP、BGP水平高于對照組，提示甲硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素治療可以改善患者的骨代謝。米諾環(huán)素為四環(huán)素類藥物，四環(huán)素能螫合鈣，促進(jìn)骨的形成和抑制骨的吸收。還有研究表明，米諾環(huán)素能夠抑制骨吸收、刺激骨代謝。故觀察組骨代謝因子水平優(yōu)于對照組。

綜上，甲硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素治療重度牙周炎效果顯著，可改善牙周癥狀，快速減輕患者齦溝液的炎癥反應(yīng)以及改善骨代謝。因本研究存在樣本量小等局限因素，后期還需大量的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。