曾毅 武建洪 李忠云 高國一

作者單位：西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院麻醉科，云南 景洪 666100

自1897年發(fā)明柔性纖維支氣管鏡（FOB）以來，目前其已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的常用工具，然而檢查期間因患者恐懼、窒息感、嗆咳會引起高血壓、心動過速、心律失常等不良事件，故對于患者尤其是檢查前合并有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的高齡患者極為不利，已有研究[1]證實，F(xiàn)OB 檢查的氣道應(yīng)激會引起劇烈的心血管不穩(wěn)定事件，在高齡人群中大約有21%的患者會出現(xiàn)心肌缺血。目前美國胸科醫(yī)師學會制定的共識[2]中建議在無禁忌證的情況下，應(yīng)對所有支氣管鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以改善患者的舒適度，增加對有創(chuàng)操作的耐受性，提高支氣管鏡檢查期間患者的配合度，其中咪達唑侖和芬太尼是最常用的藥物，但共識中并未對藥物的選擇和劑量進行具體的指導。目前用于FOB 鎮(zhèn)靜的藥物很多，如咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定（DEX）、阿片類、吸入麻醉劑等[3]，但每種藥物都有局限性。本研究旨在探討DEX+瑞芬太尼（REM）和丙泊酚+REM 靜脈持續(xù)輸注用于成人FOB 檢查的鎮(zhèn)靜效果和安全性、患者和操作醫(yī)師的滿意度，以期為臨床舒適化醫(yī)療提供指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，隨機選取2021年3～6月自愿選擇行無痛FOB 檢查的患者46例，年齡23～80 歲，平均（53.4±13.5）歲，體質(zhì)指數(shù)18～27kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。將患者隨機分為DR 組和PR 組，各23 例。排除標準：對已知藥物過敏、正在接受抗凝治療、術(shù)前心率＜50 次/min、低血容量、二度和三度房室傳導阻滯、已知或懷疑有藥物濫用史、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病、懷孕或哺乳、術(shù)前已接受過慢性疼痛治療的患者。

1.2 鎮(zhèn)靜方法所有患者常規(guī)禁飲禁食，檢查前使用2%利多卡因溶液4ml 霧化吸入15min，進入檢查室后開放靜脈通道并監(jiān)護無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG、HR，鼻導管吸氧3L/min，并測試雙側(cè)鼻孔通暢性，選擇通暢性較好的鼻孔使用棉簽涂抹利多卡因溶液進行鼻腔表面麻醉。DR 組泵注10min 負荷量DEX 0.5～1.0μg/kg 及REM 初始量0.05μg·kg-1·min-1，達到滿意鎮(zhèn)靜評分后DEX改為維持量0.5～ 0.7μg·kg-1·h-1；，檢查期間根據(jù)患者呼吸情況及嗆咳反應(yīng)調(diào)節(jié)REM 輸注量在0.05～0.15μg·kg-1·min-1；PR 組緩慢推注負荷量丙泊酚0.5～1.0mg/kg 后改為維持量1～2mg·kg-1·h-1，REM 輸注量同DR 組。泵注期間觀察患者鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜滿意時開始進行纖支鏡檢查，F(xiàn)OB 進入后分別在聲門上、下及左右支氣管使用10ml 注射器抽取2%利多卡因2ml+空氣2ml 進行噴灑，以利于藥液霧狀擴散，檢查期間根據(jù)患者的嗆咳反應(yīng)，由檢查醫(yī)師自行決定是否追加局麻藥物，術(shù)后送門診PACU 觀察，在Aldrete 評分＞9 分時返回病房，所有FOB 操作均由兩名有8年以上操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者誘導鎮(zhèn)靜起效時間、檢查時間、蘇醒時間（停止麻醉藥物泵注至Aldrete 評分＞9 分）及檢查中兩組患者利多卡因的補救總量。②記錄兩組患者誘導鎮(zhèn)靜前（T0），誘導鎮(zhèn)靜后（T1）、FOB 通過聲門時（T2）、FOB 通過聲門后1min（T3）、檢查開始后5min（T4）、檢查開始后10min（T5）的上述生命體征（HR、MAP）。③記錄術(shù)中低氧血癥（SpO2＜90%，持續(xù)時間＞10s）及心血管不良事件：心動過緩（HR＜60 次/min）、心動過速（HR＞100 次/min）；低血壓（MAP ＜70mmHg）、高血壓（MAP ＞105mmHg）、心律失常（房早、室早等）的發(fā)生率。④記錄FOB 檢查醫(yī)師的滿意度及患者完成檢查后離開PACU 時詢問患者對FOB 檢查的滿意度（重復支氣管鏡檢查的意愿）。

1.4 不良事件處理SpO2＜90%，將氧氣流量增加至6L/min 或根據(jù)需要通過言語或輕拍身體刺激來喚醒患者，必要時托下頜。若持續(xù)性低氧超過1min，則暫時撤回支氣管鏡，面罩加壓給氧或氣管插管；高血壓或心動過速，立即增加藥物的泵注劑量；低血壓給予麻黃堿，心動過緩給予阿托品治療。

1.5 統(tǒng)計學分析使用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，使用重復測量方差（ANOVA）分析血液動力學隨時間的變化，t檢驗分析不同時間點的組間差異；卡方檢驗用于分析計數(shù)資料，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較DR 組起效時間及蘇醒時間更長，術(shù)中利多卡因局麻藥使用總量更少（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組血流動力學比較DR 組HR 在T1、T2、T3更低，MAP 在T1、T2 時間點上低于PR 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組不同時間點HR 比較(±s，次/min)

表2 兩組不同時間點HR 比較(±s，次/min)

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5 DR 組2379.4±11.558.0±5.582.5±4.576.7±6.475.7±6.173.6±4.4 PR 組2378.1±10.869.0±8.187.1±7.981.0±6.079.3±6.076.4±5.5 t 0.396-5.339-2.580-2.343-1.959-1.875 P 0.6940.0000.0130.0240.0560.067

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較DR 組在低氧血癥、心動過速、高血壓發(fā)生率上顯著低于PR 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組檢查期間不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組滿意度比較DR 組FOB 醫(yī)師滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在患者滿意度方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組不同時間點MAP 比較(±s，mmHg)

表3 兩組不同時間點MAP 比較(±s，mmHg)

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5 DR 組2381.7±7.369.9±3.677.6±3.378.7±3.476.2±3.877.9±4.5 PR 組2382.9±6.578.5±8.180.2±4.780.3±2.977.5±3.580.0±3.3 t-0.553-6.496-2.155-1.744-1.188-1.787 P 0.5830.0000.0370.0880.2410.081

表5 兩組滿意度比較[n(%)]

3 討論

盡管全身麻醉是復雜FOB 手術(shù)的金標準，但監(jiān)測下麻醉（MAC）目前已成為簡單FOB 檢查的常用技術(shù)，通過適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛來保證患者的舒適性。根據(jù)最近ASA 制定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南[4]中的描述，鎮(zhèn)靜是一個連續(xù)的過程，從最小程度的鎮(zhèn)靜（抗焦慮）到全身麻醉，可以通過逐漸加深鎮(zhèn)靜水平來獲得所需的鎮(zhèn)靜深度，理想的鎮(zhèn)靜水平是氣道保持開放并對言語或觸覺出現(xiàn)有目的性的反應(yīng)，且能維持正常的心肺功能。以往通過單次給藥來進行鎮(zhèn)靜,因存在個體藥代動力學差異,鎮(zhèn)靜過程往往欠平穩(wěn),難以達到滿意的鎮(zhèn)靜深度或鎮(zhèn)靜不足進行補救鎮(zhèn)靜時出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。本研究通過持續(xù)泵注的方法來逐漸加深鎮(zhèn)靜水平，以獲得檢查所需的鎮(zhèn)靜程度，當發(fā)生過度鎮(zhèn)靜時，可以快速調(diào)整持續(xù)輸注量來降低鎮(zhèn)靜水平，具有較高的可控性和安全性。在藥物方面,DEX 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制咳嗽、鎮(zhèn)痛及交感抑制、阿片類藥物節(jié)儉作用，最重要的是能提供呼吸抑制輕的有意識的鎮(zhèn)靜[5]。瑞芬太尼獨特的藥代動力學特性是起效快、清除率高，穩(wěn)態(tài)分布體積小，停藥后血藥濃度下降迅速、抑制氣道嗆咳反應(yīng)、可控性強[6]。

本研究顯示，在起效時間上PR 組顯著快于DR組（P＜0.05）,這是丙泊酚快速起效的藥理學特性所致,而DEX 需持續(xù)泵注來誘導鎮(zhèn)靜,以避免血流動力學波動,PR 組在開始誘導時給予丙泊酚后有一部分患者出現(xiàn)意識消失,但自主呼吸保留良好,有研究[7]發(fā)現(xiàn)丙泊酚靶控輸注時意識消失與恢復時效應(yīng)部位濃度平均差異僅（0.17±0.32）μg/ml，尤其在不同年齡的患者中難以確定有效鎮(zhèn)靜的最低濃度。DR 組蘇醒時間更長，術(shù)中利多卡因補救總量顯著低于PR 組。DR 組在檢查期間HR 和MAP 持續(xù)低于PR 組，與Park 等[8]使用上述兩組藥物在宮腔鏡檢查中所觀察到的血流動力學相似，這是由于協(xié)同鎮(zhèn)靜機制，且DEX 中樞交感抑制的抗應(yīng)激反應(yīng)增加了檢查期間的血流動力學穩(wěn)定性所致，因此DR 組心動過速和高血壓的發(fā)生率較低（P＜0.05）。與Zhang 等[9]在兒童FOB 的研究中血流動力學變化不同，可能與兒童基礎(chǔ)心率較快，且在檢查前使用了阿托品有關(guān)。目前英國胸科協(xié)會制定的指南[10]中，對于成人FOB 期間因可能導致血流動力學紊亂且無其它臨床獲益，并不建議使用抗膽堿藥物。DR 組在誘導鎮(zhèn)靜后T1 時的HR、MAP 顯著低于PR 組（P＜0.05），既往許多研究表明DEX 會引起劑量依賴性的低血壓與心動過緩（HR＜60 次/min），本研究DR 組心動過緩患者4 例，與PR 組比較差異無統(tǒng)計學意義，其中2 例心動過緩者并未伴有低血壓，且在隨后開始FOB 檢查時對聲門下呼吸道長時間高強度刺激后HR 很快恢復，因此未給予藥物治療；另外2 例發(fā)生持續(xù)性心動過緩并伴有低血壓者，給予阿托品后好轉(zhuǎn)，并未發(fā)生嚴重的心動過緩（HR＜40 次/min），研究[11]顯示，DEX 鎮(zhèn)靜期間的心動過緩除非伴有低灌注、缺氧等其它誘因，否則可以暫不干預(yù)，HR 下降的同時心室可通過增加每搏量來維持循環(huán)，且一定程度的心動過緩對生理是有益的，這可以防止缺氧發(fā)作[12]。本研究中DR 組HR 在T1、T2、T3 時刻及MAP 在T1、T2 時刻低于PR 組（P＜0.05），在T4、T5 時間點上也低于PR 組，但差異無統(tǒng)計學意義，Rong 等[13]報道單純DEX 或REM 用于清醒經(jīng)鼻氣管插管時，DEX組插管時自主呼吸維持更好，心血管反應(yīng)更低，Tsai等[14]報道DEX 和丙泊酚靶控輸注均可用于FOB插管。但使用DEX 的患者耐受性更好，血流動力學狀態(tài)更穩(wěn)定，并能更好地維持氣道通暢,而丙泊酚鎮(zhèn)靜更深,氣道梗阻發(fā)生率較高。但上述兩份報道均是用于氣管插管的研究， FOB 檢查需對整個氣道進行觀察，對生理的刺激明顯強于氣管插管。在一份比較DEX 復合丙泊酚與REM 復合丙泊酚用于FOB 的研究[15]中發(fā)現(xiàn)，前者除呼吸抑制發(fā)生率較低外，咳嗽、補救局麻藥的次數(shù)升高，因此DEX在抑制氣道反射方面效果不如REM。阿片類藥物雖能提供一定程度的鎮(zhèn)靜，但主要作用是鎮(zhèn)痛，并通過中樞阿片受體來抑制咳嗽反射[16]，且聯(lián)合用藥需要考慮藥物間的協(xié)同作用。本研究中DR 組低氧血癥發(fā)生率顯著低于PR 組，報道[17]顯示，在DEX血漿濃度比ICU 鎮(zhèn)靜的推薦目標濃度高4 倍時，仍然不會導致顯著的呼吸抑制，且會出現(xiàn)類似自然睡眠時因高碳酸血癥引起的覺醒現(xiàn)象。缺氧是支氣管鏡檢查中常見的并發(fā)癥，是由包括鎮(zhèn)靜后的通氣不足、支氣管鏡本身造成氣道阻塞、反射性支氣管收縮等多種因素導致的，本研究PR 組中需要托下頜、高流量吸氧的患者數(shù)顯著高于DR 組，最近的研究[18]發(fā)現(xiàn)DEX 鎮(zhèn)靜對呼吸的外周和中樞控制均有作用，在同樣的鎮(zhèn)靜深度下DEX 和丙泊酚鎮(zhèn)靜會使低氧通氣率分別降低至59%和53%，本研究復合使用阿片類藥物后同樣觀察到呼吸抑制的發(fā)生，但PR 組發(fā)生率更高。兩組患者中心律失常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，這些心律失常均在檢查結(jié)束后自行緩解，未發(fā)生嚴重的心血管事件。

在FOB 醫(yī)師滿意度方面，DR 組高于PR 組（P＜0.05），可能與DR 組中患者體動次數(shù)更少、醫(yī)師的檢查更順利有關(guān)。在患者滿意度方面，兩組患者對鎮(zhèn)靜方案耐受性良好，重復支氣管鏡檢查的意愿相似。研究[19]發(fā)現(xiàn)，單純DEX 持續(xù)輸注量在0.2～0.6μg·kg-1·h-1時，會導致50%的患者出現(xiàn)記憶障礙，本研究聯(lián)合使用了REM，因此這一比例可能更高。在一份比較DEX 與咪達唑侖用于FOB 的研究[20]中發(fā)現(xiàn)，DEX 相比咪達唑侖降低了全麻期間做夢的發(fā)生率，對夢的記憶力明顯降低，且夢境內(nèi)容大部分是愉快的，并降低了恢復期躁動的發(fā)生率。

不同的鎮(zhèn)靜深度無法具體區(qū)分，主要通過生理參數(shù)（脈搏、血壓、呼吸）和對刺激的反應(yīng)來主觀判斷，有研究[21]提示，F(xiàn)OB 檢查期間根據(jù)患者及醫(yī)師的主觀評價在Ramsay 評分為4 分時為最佳鎮(zhèn)靜深度。既往許多研究中均使用了咪達唑侖作為術(shù)前或鎮(zhèn)靜補救用藥，而本研究未使用該藥物，原因在于本研究中有一部分高齡患者，使用苯二氮卓類藥物可能會引起術(shù)后認知功能障礙或譫妄，相關(guān)指南[22]也并不推薦使用，同時納入該研究的所有患者均成功鎮(zhèn)靜完成檢查，因此無患者需要其它藥物進行救援性鎮(zhèn)靜。

綜上，本研究中兩組藥物用于FOB 檢查患者滿意度相似，但DEX 復合REM 能夠提供更佳的血流動力學效應(yīng)，檢查期間低氧血癥發(fā)生率更低，氣道救援次數(shù)更少，F(xiàn)OB 檢查醫(yī)師滿意度更高。