葉珍珠 李文錦

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管與甲狀腺外科，福建 福州 350001

近三十年，由于高分辨率超聲機(jī)的廣泛應(yīng)用、細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的提高、早期篩查的普及，甲狀腺癌成為發(fā)病率增長最快的腫瘤[1，2]。手術(shù)是甲狀腺癌最重要的治療手段，術(shù)后5年生存率高達(dá)98.3%[3]。甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退以及癌因性疲乏（Cancer related fatigue，CRF）。CRF 是與癌癥或癌癥治療相關(guān)的，一種令人痛苦、持續(xù)的身體(精力較少，更需要睡眠)、情緒（興趣減弱）和/或認(rèn)知(注意力不集中)疲憊的感覺，與最近的活動(dòng)量不成比例，并干擾日常生活[4]。De 等[5]報(bào)道大多數(shù)癌癥患者將CRF作為最苦惱、最痛苦的癥狀，其嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。本研究通過分析甲狀腺癌術(shù)后CRF 的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床工作人員早期識別高危人群并采取積極有效的健康教育及干預(yù)措施提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021年2～8月我院治療的283例甲狀腺癌患者作為研究對象，將出現(xiàn)CRF 的患者歸為CRF 組，否則為非CRF 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為分化良好的甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle 細(xì)胞癌）；②根治性手術(shù)治療；③溝通正常，可獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查問卷；④對本研究知情，并自愿加入；⑤術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查；⑥臨床病理資料完整，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、肺等基礎(chǔ)疾病；③姑息性手術(shù)切除。

1.2 評價(jià)指標(biāo)采用簡易疲勞評估量表(Brief fatigue inventory，BFI)評估患者疲乏程度。該量表共含9個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10 分?jǐn)?shù)字評分法，患者根據(jù)自身的疲乏程度做標(biāo)記?？偡譃? 個(gè)條目的平均分，0 分為無疲乏，1～3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，7～10 分為重度疲乏。該量表簡單、容易理解，已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。中文版本驗(yàn)證結(jié)構(gòu)效度為0.81～0.92，內(nèi)部一致性為0.96，具有良好的信效度[6]。

采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表評估睡眠質(zhì)量。該量表由21 個(gè)條目組成7 個(gè)睡眠領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域按等級計(jì)0～3 分，7個(gè)領(lǐng)域之和為總分，總分為0～21 分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差，總分≥7 分時(shí)表明存在睡眠障礙。該量表靈敏度為88.0%,特異性為84.0%，表明具有較高的內(nèi)在一致性信度和區(qū)分效度[7]。

采用抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評估患者抑郁狀態(tài)，由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目為Likert 4 級評分法，將所有條目得分相加（反向條目逆向相加）為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分表明存在抑郁狀態(tài)，該量表在我國已廣泛使用，信效度良好[8]。

在甲狀腺術(shù)后3 個(gè)月評估患者的疲乏程度、睡眠質(zhì)量及抑郁狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0、R 語言統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，將有意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析得出CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用“rms”程序包繪制列線圖預(yù)測模型。采取Bootstrap 自抽樣法同時(shí)重復(fù)1 000 次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算相對校正的C指數(shù)確認(rèn)預(yù)測模型的區(qū)分度。繪制Calibration 校準(zhǔn)曲線評價(jià)模型的一致性，曲線越接近對角線，提示符合度越高。繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（Area under curve，AUC）評價(jià)模型的判別能力。利用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評價(jià)模型的擬合優(yōu)度，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的發(fā)生情況術(shù)后3 個(gè)月CRF 的發(fā)生率為64.0%（181/283），其中輕度CRF為78 例，中度CRF 為56 例，重度CRF 為47 例。

2.2 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的單因素分析單因素分析表明：CRF 與年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、醫(yī)保類型、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI）、血清低白蛋白水平、病灶數(shù)量、病灶位置、組織學(xué)類型、腫瘤大小、手術(shù)方式、腫瘤切除范圍、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)以及病理分期無關(guān)（P＞0.05），與貧血、睡眠障礙、抑郁狀態(tài)、術(shù)后放射性碘治療以及促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）抑制水平有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的單因素分析[n（%）]

2.3 甲狀腺癌術(shù)后CRF 的多因素分析將是否出現(xiàn)CRF 作為因變量，單因素分析中P＜0.05 的參數(shù)作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。多因素分析表明，貧血、術(shù)后放射性碘治療、TSH 抑制水平、睡眠障礙以及抑郁狀態(tài)是CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺癌術(shù)后CRF 的多因素分析

2.4 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測模型的建立及驗(yàn)證將多因素分析篩選的危險(xiǎn)因素構(gòu)建CRF 列線圖預(yù)測模型，見圖1，根據(jù)模型，貧血、術(shù)后放射性碘治療、TSH 抑制水平＜0.5mU/L、睡眠障礙以及抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)CRF 的風(fēng)險(xiǎn)較大。該模型的C 指數(shù)為0.786，AUC 為0.761（95%CI：0.705～0.818），表明該列線圖具有較好的區(qū)分度，見圖2。繪制的校準(zhǔn)圖顯示預(yù)測值與實(shí)際值一致性良好，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.296，P=0.505，提示擬合優(yōu)度良好，見圖3。

圖1 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測模型

圖2 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測模型的ROC 曲線

圖3 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線

續(xù)表1

3 討論

CRF 是癌癥患者最常見和最困擾的癥狀之一，最常見癥狀包括身體疲勞(活動(dòng)量減少、虛弱、懶惰和壓力)和精神疲勞(思維減弱、注意力、學(xué)習(xí)能力和短期記憶喪失)。與健康人所經(jīng)歷的疲勞不同，癌因性疲乏可突然發(fā)生，與近期的活動(dòng)量不成正比，無法通過休息或睡眠緩解，在癌癥治療的所有階段均可出現(xiàn)[9]。Jung 等[10]比較CRF、焦慮和抑郁對830例惡性腫瘤幸存者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明CRF較抑郁和焦慮對患者的影響更大，建議腫瘤治療結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將減輕CRF 作為改善癌癥患者生活質(zhì)量的首要任務(wù)。本研究中，甲狀腺癌術(shù)后CRF的發(fā)生率高達(dá)64.0%，Husson 等[11]收集1990～2008年在埃因霍溫癌癥登記中心的306 例甲狀腺癌患者，并與年齡和性別匹配的正常人群相比，甲狀腺癌術(shù)后幸存者出現(xiàn)疲勞程度更高(術(shù)后5年內(nèi)為43%；術(shù)后5～10年為44%；術(shù)后10～15年為47%；術(shù)后＞15年為39%)，且與焦慮、抑郁有關(guān)。篩查高?；颊卟⒉扇》e極有效的預(yù)防措施具有重要意義。

列線圖預(yù)測模型又稱諾莫圖（Nomogram），將多因素分析結(jié)果以圖形的方式，簡便、直觀明了、精確的預(yù)測患者出現(xiàn)CRF 的風(fēng)險(xiǎn)，目前廣泛應(yīng)用于腫瘤的預(yù)后及并發(fā)癥的研究[12]。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的C 指數(shù)為0.786，AUC 為0.761（95%CI：0.705～0.818），繪制的校準(zhǔn)圖顯示預(yù)測曲線與實(shí)際曲線基本吻合，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.296，P=0.505,表明本模型具有較高的區(qū)分度和精確度，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

本研究中，貧血患者更容易出現(xiàn)CRF，血紅蛋白下降時(shí)無法向全身組織尤其是周圍組織輸送充足的氧氣，使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為乏力、筋疲力盡。臨床上，鼓勵(lì)患者攝入富含鐵的食物，比如動(dòng)物肝臟、瘦肉、肉制品等。睡眠障礙是CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于對腫瘤預(yù)后的擔(dān)憂、手術(shù)切口疼痛和麻木感，68.0%的患者出現(xiàn)睡眠障礙[13]。因睡眠障礙無法獲得充沛的休息，使日間功能受損、全身疲乏不適、注意力無法集中、工作能力下降、精力減退[14]。護(hù)理上，建議患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育活動(dòng)、保持安靜舒適、整潔的睡眠環(huán)境、培養(yǎng)良好和規(guī)律的作息時(shí)間，睡前禁忌飲用咖啡、濃茶等興奮性飲料以及進(jìn)食不易消化的食物，避免睡前1 小時(shí)以上觀看引起興奮的影視作品和書籍。抑郁狀態(tài)較非抑郁狀態(tài)出現(xiàn)CRF 的概率更高，手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕影響美觀、術(shù)后對復(fù)發(fā)的恐懼使患者常伴隨抑郁癥狀[15]。抑郁狀態(tài)表現(xiàn)為精神頹廢、情緒消沉、思維緩慢、無精打采、活動(dòng)減少、意志減弱，常常感到持續(xù)性疲乏。護(hù)理上，需要?jiǎng)討B(tài)評估患者的心理狀態(tài)，疏導(dǎo)患者的心理問題，必要時(shí)請心理醫(yī)師會(huì)診。術(shù)后放射性碘治療可增加患者CRF 的風(fēng)險(xiǎn)[16]。放射性碘治療常出現(xiàn)頸部水腫、疼痛，及隔離期間的孤獨(dú)感加重患者的心理負(fù)擔(dān)和疲乏程度。術(shù)后TSH 抑制水平是CRF 的危險(xiǎn)因素。TSH 抑制治療是指應(yīng)用甲狀腺激素將TSH 水平控制在正常值甚至低于正常值，從而降低TSH，促進(jìn)甲狀腺正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的生長、分裂。然而，過量的甲狀腺激素形成外源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為心率增快、糖酵解增多、肌肉功能障礙、肌肉萎縮無力[17]，因此，臨床上需要根據(jù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格制定TSH 的抑制水平。

總之，本研究建立列線圖預(yù)測模型具有良好的特異性和靈敏度，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別高?；颊咛峁﹨⒖?。