周 麗，何志容，劉 茂，鄒密密，吳 鵬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)目前是導(dǎo)致人類喪失勞動力與致殘的主要原因之一，國內(nèi)發(fā)病率為0.32%～0.36%；若不及時治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘疾，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。既往對于RA的治療效果評估方法主要以28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)(DAS28)評分為主，MRI被認(rèn)為是診斷早期RA的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，在臨床應(yīng)用有一定限制[3]。超聲造影(CEUS)既能夠準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)滑膜增生界限，又可顯示滑膜內(nèi)血管翳的微循環(huán)情況，對RA的早期診斷與療效評估具有重要意義[4]。與CT、MRI檢查相比，CEUS具有安全、無輻射、實時、不受金屬異物限制等優(yōu)點(diǎn)，有望成為評估RA患者臨床用藥選擇的常規(guī)檢查方法之一。鑒于此，本研究通過觀察RA患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜的CEUS參數(shù)，并與彩色多普勒超聲(CDFI)進(jìn)行對比，觀察CEUS在RA病情判斷及療效評估中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2019年1月—2021年7月收治的RA 94例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均未經(jīng)正規(guī)治療，且近3個月內(nèi)無慢作用藥物服用史；無超聲檢查禁忌證；伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)外傷；過敏體質(zhì)；肌腱、韌帶、肌肉損傷者；滑膜厚度<2 mm者。94例中男26例，女68例；年齡30～65(57.61±8.45)歲；病程2～16(10.56±2.36)年；共檢查膝關(guān)節(jié)108個，左側(cè)62個，右側(cè)46個。患者均行锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液聯(lián)合來氟米特、甲氨蝶呤治療[6]。治療3個月后評估各指標(biāo)情況。

1.2方法

1.2.1超聲檢查：①CDFI：采用日本東芝Aplio500超聲診斷儀，患者平臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，肌肉骨骼模式下選用12 MHz探頭多切面掃查，測量髕骨、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度，觀察血流情況。治療前后觀察位置相同。膝關(guān)節(jié)滑膜增厚血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為滑膜內(nèi)無血流信號；Ⅰ級增加至3或2個單色血流信號與1個混合彩色血流信號；Ⅱ級大于Ⅰ級，充滿彩色血流信號的關(guān)節(jié)內(nèi)面積<50%；Ⅲ級為充滿彩色血流信號的關(guān)節(jié)內(nèi)面積>50%。②CEUS：常規(guī)二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察髕骨上滑膜增厚情況，切換超聲造影模式，通過外周靜脈注射1.5 ml聲諾維造影劑(BraccoImagingB.V，批準(zhǔn)文號：H20080059)，觀察CEUS模式下的增厚滑膜，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。CEUS過程分為流入相(5～30 s)、流出相(31～120 s)、延遲相(121～360 s)3個時相；造影劑注射后，立即開啟計時器記錄開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間和消退時間。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為滑膜內(nèi)無造影劑充盈；Ⅰ級為有造影劑，但僅3個以內(nèi)的線狀顯像；Ⅱ級大于Ⅰ級，有造影劑充盈的滑膜面積<50%；Ⅲ級有造影劑充盈的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜面積>50%。上述檢查均由1名經(jīng)驗豐富的超聲科主治醫(yī)師完成。

1.2.2DAS28評分標(biāo)準(zhǔn)：0級為病情緩解期，DAS28≤2.6分；Ⅰ級為輕度活動期，DAS28 2.6～3.2分；Ⅱ級為中度活動期，DAS28 3.2～5.1分；Ⅲ級為重度活動期，DAS28>5.1分[7]。

1.3觀察指標(biāo) 分析治療前CDFI、CEUS分級與DAS28評分分級的關(guān)系；比較RA患者治療前后髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度及髕上囊積液CEUS檢查結(jié)果；比較RA患者治療前后滑膜內(nèi)CDFI、CEUS分級結(jié)果。比較RA患者治療前后CEUS參數(shù)及滑膜面積。

2 結(jié)果

2.1治療前CDFI、CEUS分級與DAS28評分分級的關(guān)系 治療前，膝關(guān)節(jié)DAS28評分分級顯示：0級13個，Ⅰ級26個，Ⅱ級23個，Ⅲ級46個。CDFI、CEUS分級結(jié)果與DAS28評分分級具有關(guān)聯(lián)性，但CEUS的Kappa值為0.540，明顯大于CDFI(Kappa值=0.269)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同DAS28評分分級RA治療前膝關(guān)節(jié)滑膜CDFI、CEUS分級情況(n=108，個)

2.2治療前后髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度及髕上囊積液CEUS情況比較 治療前CEUS檢查發(fā)現(xiàn)RA患者髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜均有不同程度增厚，伴有髕上囊積液。治療后經(jīng)CEUS復(fù)查發(fā)現(xiàn)，滑膜明顯變薄，積液減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 RA治療前后髕骨上、內(nèi)外側(cè)髁滑膜厚度及髕上囊積液CEUS檢查結(jié)果比較

2.3治療前后滑膜內(nèi)CDFI、CEUS分級結(jié)果比較 治療后，CDFI結(jié)果顯示，滑膜內(nèi)血流信號較治療前明顯減少(P<0.01)；CEUS示增厚滑膜增強(qiáng)強(qiáng)度較治療前均明顯降低(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 RA患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)CDFI、CEUS分級結(jié)果比較(n=108,個)

2.4治療前后CEUS參數(shù)及滑膜面積 治療后滑膜面積較治療前明顯縮小，峰值強(qiáng)度較治療前降低，平均通過時間較治療前縮短，曲線下面積較治療前縮小，達(dá)峰時間較治療前延長(P<0.01)。見表4。

表4 RA治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜CEUS參數(shù)及滑膜面積比較

3 討論

RA是以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的一種炎性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致滑膜增厚、血管翳形成，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨與骨的破壞，出現(xiàn)畸形關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。相關(guān)報道顯示，50%RA患者2年內(nèi)可發(fā)生關(guān)節(jié)破壞、不同程度的功能受損和關(guān)節(jié)畸形，影響其生活質(zhì)量[8]。目前，臨床對于RA無特效療法，仍是針對炎癥及后遺癥的治療，但早期采用綜合療法大部分患者病情可得到控制[9]。肌骨超聲早期診斷滑膜炎的方法在2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會已提出，高頻超聲在關(guān)節(jié)滑膜的定性及半定量評估中具有一定價值，且與臨床評估一致性較高[10]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，CEUS、高頻超聲等已逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的診斷中。CEUS作為一種新技術(shù)，可利用其微血管顯像的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)早期或慢性期RA滑膜病變的血流灌注情況，對于評估RA患者滑膜厚度及其內(nèi)血流灌注情況具有獨(dú)特優(yōu)勢[11-12]。因此，CEUS可評估RA患者滑膜血流情況，用于疾病活動度的評估。韓彬和劉玉婷[13]發(fā)現(xiàn)，CEUS在早期RA診斷方面具有一定優(yōu)勢，可為臨床提供影像學(xué)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，與CDFI相比，CEUS檢查與DAS28診斷的一致性更高，與上述報道相符。

盡管臨床通常用能量多普勒評估滑膜炎癥情況，但因血管化分級的主觀性與檢測微血管血流的有效性，使其在臨床療效評估中受到一定限制，無法觀察滑膜微循環(huán)狀況[14-15]。而CEUS在顯示滑膜病變血流灌注、微循環(huán)狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢。鐘燕芬等[16]研究亦顯示，CEUS不僅可反映膝關(guān)節(jié)滑膜病理改變，還可更敏感顯示滑膜血流灌注。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，108個膝關(guān)節(jié)增厚的滑膜增強(qiáng)均較明顯，早期快速高增強(qiáng)，說明滑膜內(nèi)血供較豐富，炎癥活動性明顯。治療后，大部分滑膜增強(qiáng)強(qiáng)度降低，增強(qiáng)不均勻，說明炎癥有所好轉(zhuǎn)[17]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CEUS各參數(shù)治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療后峰值強(qiáng)度降低直接反映了增厚滑膜的血流灌注減少，炎癥反應(yīng)減輕，患者臨床癥狀亦有所好轉(zhuǎn)；平均通過時間縮短、曲線下面積縮小、達(dá)峰時間延長從側(cè)面反映出治療后炎癥引起的持續(xù)性血流灌注減輕，灌注強(qiáng)度與速度均減弱。由此可見，CEUS相關(guān)參數(shù)可對治療前后RA滑膜病變提供客觀參考依據(jù)。但趙迎和駢林萍[18]研究發(fā)現(xiàn)，治療前后部分RA患者CEUS增強(qiáng)強(qiáng)度無明顯變化，參數(shù)變化不大，本研究與其報道不符。分析原因可能與本研究納入樣本量、患者病情嚴(yán)重程度、自身差異等因素有關(guān)。

綜上所述，CEUS早期可準(zhǔn)確評估RA關(guān)節(jié)滑膜炎活動性，可為臨床治療方案制訂、病情判斷及療效評估提供客觀依據(jù)。