李瑞珺，杜 秋，夏 勤

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院藥學部 江蘇 南京 210002）

近年來中藥注射劑引起了社會的廣泛關注，中藥注射劑在臨床應用廣泛，但一直存在較多的不合理用藥問題，提高中藥注射劑的合理應用水平尤為重要[1]。南京中醫(yī)院引進合理用藥管理系統(tǒng)，在信息方面給合理用藥提供了強大的支持。為了解南京中醫(yī)院中藥注射劑應用現(xiàn)狀，本研究通過逸曜合理用藥管理軟件展開中藥注射劑專項監(jiān)測調(diào)查分析。該系統(tǒng)可從適應證、給藥途徑、配伍、用法用量等方面對不合理用藥進行警示提示，為進一步人工點評中藥注射劑提供基礎資料，同時結合醫(yī)院實際情況逐步改進警示提示規(guī)則，促進合理用藥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過逸曜合理用藥管理軟件選取統(tǒng)計南京中醫(yī)院2020 年1 月—12 月出院患者中所有包括中藥注射劑的醫(yī)囑，共計12 534 例次數(shù)。通過合理用藥管理軟件的用藥警示管理功能收集所有中藥注射劑相關警示提示，共計8 673 例次。中藥注射劑判定標準為該藥批準文號Z 開頭，南京中醫(yī)院共有包括活血化瘀類、清熱解毒類、抗腫瘤類等20 個品規(guī)，用法包括輸液用法和其他用法。

1.2 方法

逸曜合理用藥管理軟件依據(jù)藥品說明書、指南及醫(yī)院用藥情況等對藥品制定篩查規(guī)則，從適應證、特殊人群、給藥途徑、配伍、禁忌證、用法用量、相互作用等多方面對不合理用藥進行警示提示，同時設置不同的警示級別[2]。警示級別共有八級，1 ～3 級為系統(tǒng)用藥提示，對藥師進行提醒適當關注，不對醫(yī)師進行提示，4 ～7 級為慎用、禁忌提示，對醫(yī)師進行彈框提示，8 級為明確禁忌提示，系統(tǒng)直接攔截。采用回顧性點評的方法，通過合理用藥管理軟件篩查該段時間內(nèi)得到的所有警示提示，進一步對中藥注射劑單獨分類統(tǒng)計，對中藥注射劑的使用情況進行專項監(jiān)測調(diào)查分析，然后再通過人工點評對不合理警示類型進行詳細分析。

2.結果

2.1 中藥注射劑的各級警示數(shù)情況統(tǒng)計

統(tǒng)計2020 年1 月—12 月期間中藥注射劑的各級警示數(shù)合計8 673 例次，主要為3 級警示、4 級警示及5 級警示。其中各級別警示例次數(shù)目及構成比。其中4 級、5 級警示即對醫(yī)師進行彈框提示的警示例次數(shù)相對較多，合計占比68.74%，見表1。

表1 中藥注射劑的各級警示數(shù)情況統(tǒng)計

2.2 各類中藥注射劑警示數(shù)情況

南京中醫(yī)院中藥注射劑主要包括活血化瘀類、清熱解毒類、抗腫瘤類等共20 個品規(guī)，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020 年）》將南京中醫(yī)院在用中藥注射劑進行分類[3]，分別統(tǒng)計各功能類別警示數(shù)。南京中醫(yī)院中藥注射劑按照目錄分類共有十一類，但藥品功能類別集中，多數(shù)集中在化瘀通脈劑、化瘀寬胸劑兩類即活血化瘀類中藥注射劑，共有8 個品規(guī)，占總品規(guī)數(shù)的40.00%，不合理用藥警示也主要集中在這兩類，上述兩類中藥注射劑警示數(shù)合計占總警示數(shù)的59.37%，見表2。

表2 各類中藥注射劑警示數(shù)情況

2.3 各類不合理警示類型情況

在8 673 例次警示數(shù)中，共涉及7 種不合理用藥警示類型，包括適應證、配伍、特殊人群、用法用量、給藥途徑、禁忌證、相互作用警示，其中有適應證、配伍、特殊人群及用法用量為主要不合理警示類型，上述四類不合理用藥警示數(shù)合計占比95.15%，見表3。對7 種不合理用藥警示類型涉及的藥品按照不合理警示類型例次數(shù)分別排序，列出排名前三位，見表4。其中注射用丹參多酚酸鹽、注射用血栓通及燈盞細辛注射液等品規(guī)多次出現(xiàn)在各種不合理用藥警示類型前三位，尤其是注射用丹參多酚酸鹽適應證警示數(shù)836 例次，配伍警示數(shù)高達850 例次，說明注射用丹參多酚酸鹽在臨床應用非常廣泛，同時在適應證及配伍方面可能存在較嚴重不合理用藥問題，需要進一步人工點評及干預。

表3 各類不合理警示類型情況

表4 不合理警示類型例次數(shù)排名前三位情況

3.討論

3.1 適應證警示

本次中藥注射劑專項調(diào)查發(fā)現(xiàn)適應證不適宜為4 級警示提示，在南京中醫(yī)院中藥注射劑不合理用藥中占比最大，該類警示對醫(yī)師進行彈框提示?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》規(guī)定臨床應辨證施藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥[4]。適應證警示排名前三位均為化瘀活血類藥物，該類藥物說明書中通常在西醫(yī)診斷上有明確診斷要求，但臨床醫(yī)師經(jīng)常將藥品說明書中活血祛瘀，通脈活絡的藥理作用延伸用在其他疾病，屬于超說明書用藥。例如注射用丹參多酚酸鹽說明書中用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者。丹參多酚酸鹽在南京中醫(yī)院心血管科、骨科應用最多，雖然有單中心研究結果表明，在外科應用上，丹參多酚酸鹽可以抑制血小板聚集，改善血流動力學，起到抑制血栓形成的作用，但仍缺乏隨機對照臨床試驗研究結果，在現(xiàn)有的藥品說明書范圍內(nèi)，在骨科范圍內(nèi)上述用法屬于適應證不適宜[5]。大株紅景天注射液用于治療冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證，在南京中醫(yī)院腦病科、腎病科應用較多，雖然有研究腦梗死等患者使用大株紅景天注射液可以緩解癥狀，但不在說明書范圍內(nèi)仍屬于適應證不適宜[6]。注射用血栓通用于中風偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥，在南京中醫(yī)院腦病科、心血管科應用較多，使用相對合理，但在內(nèi)分泌科、血液科還有較多應用，有研究注射用血栓通可活血化瘀、擴張循環(huán)，還可促進神經(jīng)修復，加快神經(jīng)傳導速度，可與其他藥物聯(lián)合使用治療糖尿病神經(jīng)病變，但不在說明書范圍內(nèi)仍屬于適應證不適宜[7]。

3.2 配伍警示

配伍不適宜中有3 級和5 級警示提示，主要包括四類問題，有溶媒用量超過規(guī)定使用溶媒量，溶媒用量不足，溶媒選擇不適宜，禁止與其他藥品混合配伍使用，其中溶媒用量超過規(guī)定用量為3 級，其他為5 級警示。中藥注射劑說明書中通常明確規(guī)定使用溶媒及溶媒用量，且中藥注射劑應單獨使用，不得與其他藥品混合使用。中藥注射劑的溶媒量不足，則濃度增加，不溶性微粒數(shù)增加，易導致靜脈炎等不良反應[8]。中藥注射劑的溶媒選擇不適宜，電解質(zhì)可能會與藥物發(fā)生反應，藥物與溶媒配伍可能會不穩(wěn)定，影響穩(wěn)定性和療效。南京中醫(yī)院常見配伍問題為溶媒量不足，常用注射用丹參多酚酸鹽、注射用血栓通、燈盞細辛注射液應加入至少250 mL 液體中，臨床常加入100 mL液體中。舒血寧注射液應加入葡萄糖溶液中，燈盞細辛注射液、血必凈注射液應加入氯化鈉溶液中[9]。例如燈盞細辛注射液說明書中指出其酚類成分在酸性條件中有可能析出游離，所以不宜與偏酸性溶媒如葡萄糖注射液相配伍。還有部分醫(yī)囑將胰島素直接加入到大株紅景天注射液燈中藥注射劑中，屬于配伍不適宜。

3.3 特殊人群警示

特殊人群使用為3 級警示提示，不對醫(yī)師彈框提示，經(jīng)一段時間實踐使用后建議可根據(jù)實際情況及需要更改為4 級警示，進一步提醒醫(yī)師加強監(jiān)測?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》中提到中藥注射劑對老年人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂?，加強監(jiān)測[10]。目前特殊人群警示多為燈盞細辛注射液、舒血寧注射液、熱毒寧注射液提示老年患者應慎重使用，還有燈盞細辛注射液提示肝功能異?；颊邞髦厥褂?，并加強監(jiān)測。熱毒寧注射液提示3 歲以下兒童慎用。

3.4 用法用量警示

用法用量不適宜中有3 級和5 級警示提示，主要包括給藥頻率不合適和每次給藥劑量不合適，給藥頻率和劑量分別小于說明書規(guī)定頻率和劑量為3 級警示，大于規(guī)定頻率和劑量為5 級警示，建議以上3 級警示更改為4 級警示，對醫(yī)師進行彈框提醒。南京中醫(yī)院中藥注射劑常見用法用量不適宜有小于說明書規(guī)定頻率，血必凈注射液1 次/d 給藥，說明書中用法為2 次/d，病重者可一天3 ～4 次，臨床上存在給藥頻率不足，究其原因可能存在適應證不適宜的問題，血必凈注射液主要用于全身炎癥反應綜合征及多器官功能失常綜合征等嚴重患者的治療，而臨床上應用普遍，有部分輕癥患者使用，造成了適應證不適宜和給藥頻率不適宜兩種問題。同樣情況有臨床常見心脈隆注射液1 次/d，說明書中用法為2 次/d，心脈隆注射液主要用于慢性充血性心力衰竭的輔助性治療，臨床上也存在無慢性心衰診斷的患者1 次/d 用藥。針對此類問題需要進行人工點評，對適應證不適宜和給藥頻率不適宜同時點出，從適應證上根本解決不合理用藥問題。臨床常見注射用紅花黃色素每次給藥150 mg，說明書中為100 mg，有其他廠家該藥給藥劑量為150 mg，但南京中醫(yī)院在用藥品說明書中規(guī)定為100 mg，注意事項中要求嚴格掌握用法用量，按照推薦劑量用藥，不超劑量、療程等用藥，上述用法仍屬于給藥劑量不適宜。

3.5 其他警示情況

其他發(fā)生較少的警示情況有給藥途徑、禁忌證和相互作用提示。其中臨床較常見給藥途徑不適宜為5 級警示，有喘可治注射液和喜炎平注射液給藥途徑不合適。南京中醫(yī)院常用喘可治注射液和喜炎平注射液霧化吸入，雖然有研究顯示喘可治注射液霧化吸入與肌肉注射的臨床療效等無顯著差異[11]，有研究喜炎平注射液通過霧化吸入在各部位分布更均勻，效果顯著[12]，但說明書中無此用法，仍屬于超說明書用藥。禁忌證警示有4 級和5 級警示，提示多為丹紅注射液、注射用血栓通、心脈隆注射液等活血化瘀類藥物提示有出血傾向者禁用或出血性疾病急性期禁用。該類警示有部分病歷中患者為既往診斷，現(xiàn)患者已不在出血急性期，對此類問題仍需人工點評。相互作用警示為4 級警示，提示多為舒血寧注射液提示本品與抗凝藥或抗血小板藥等可能增加出血風險的藥物，同時使用時應加強監(jiān)測。

綜上所述，通過合理用藥管理系統(tǒng)對中藥注射劑的警示情況專項分析，對南京中醫(yī)院中藥注射劑臨床應用的常見問題和注意事項有了較全面的了解，結合南京中醫(yī)院實際情況科進一步對合理用藥管理系統(tǒng)中的規(guī)則提示進行完善改進。同時發(fā)現(xiàn)合理用藥管理軟件仍存在較多不足，例如適應證規(guī)則主要通過西醫(yī)診斷即ICD 編碼對照，無中醫(yī)證編碼TCD 對照，無法從中醫(yī)辨證方面出發(fā)進行判定，因此該類警示提示不能完全判定為不合理用藥，對部分病歷仍需進一步人工點評，并進一步開發(fā)中藥辨證施治規(guī)則。因此藥師需要不斷加強業(yè)務學習，及時進行合理用藥管理系統(tǒng)的維護和更新，對提高全院合理用藥水平具有十分重要的意義，更好地保障患者合理用藥。