黃文勇，肖天賜，秦德廣，申登科

（1 中山市黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 中山 528429）

（2 中山市黃圃人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 廣東 中山 528429）

腦卒中是神經(jīng)病學(xué)科中較為常見的疾病之一，具備了高致殘率及致死率的特點(diǎn)，其中近80%的患者可致殘而失去勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，為患者家屬增加了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而呃逆病癥是腦卒中后常發(fā)生的眾多并發(fā)癥之一，其原因?yàn)殡跫?、膈神?jīng)及迷走神經(jīng)等受刺激后致使一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門關(guān)閉，發(fā)出短促的特別聲音[1-2]。目前臨床上對(duì)于呃逆的治療，主要是以西醫(yī)為主，具有解痙鎮(zhèn)靜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用，常使用鹽酸氯丙嗪、多潘立酮、莫沙比利及甲氧氯普胺等藥物，但有時(shí)療效欠佳。而腦卒中患者多為大于60 歲的老年人，常常合并有各種呼吸系統(tǒng)、心腦血管以及糖尿病等疾患，單純使用西藥有可能增加肺部感染、深靜脈血栓形成、意識(shí)障礙程度加深等影響患者預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生。而耳穴壓豆和埋針療法均是中醫(yī)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常用手段，對(duì)于改善呃逆的臨床癥狀具有理想的治療效果。為緩解患者呃逆癥狀及減輕其所致的生理痛苦，筆者以90 例腦卒中后并發(fā)頑固性呃逆癥狀的患者，在常規(guī)西醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上加以采用耳穴壓豆+埋針療法治療，旨在為更多腦卒中合并頑固性呃逆的患者治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以黃圃人民醫(yī)院2017 年1 月—2021 年1 月收治的90 例腦卒中后合并頑固性呃逆患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，各45 例。對(duì)照組男27 例，女18 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡（64.4±7.5）歲，呃逆發(fā)作時(shí)間2 ～10 d，平均（4.6±1.2）d，腦梗死17 例，梗死后出血8 例，腦出血20 例；治療組男25 例，女20 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡（64.0±7.7）歲，呃逆發(fā)作時(shí)間2 ～11 d，平均（4.5±1.3）d，梗死后出血9 例，腦梗死18 例，腦出血18 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 或M R檢查證實(shí)為腦卒中，包括腦出血和腦梗塞病例；②所有患者結(jié)合臨床體格檢查及病癥確診為腦卒中后頑固性呃逆；③呃逆持續(xù)發(fā)作時(shí)間＞48 h；④排除對(duì)藥物嚴(yán)重過(guò)敏、合并其他嚴(yán)重疾病及對(duì)本研究不配合者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或意識(shí)障礙；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病等其他原因引起的頑固性呃逆。

1.2 方法

對(duì)照組以多潘立酮（口服/鼻飼）進(jìn)行治療，10 mg/次，3 次/d，并配合甲氧氯普胺足三里穴位注射，10 mg/次，2 次/d。治療組起病早期按對(duì)照組的方法，同時(shí)使用耳穴壓豆穴位貼壓法：取穴：神門穴、胃穴、耳中穴。將2粒王不留行籽貼壓于耳上述穴位，拇指和食指輕柔按壓10 ～15 s，出現(xiàn)酸脹感為宜，松開后休息5 s 再繼續(xù)按壓10 ～15 s，共進(jìn)行5 min。埋針療法：取穴：足三里（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、合谷（雙）。操作：患者取仰臥位，選取一次性使用無(wú)菌撳針作為針具，穴位用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒，將撳針貼按在所選擇的穴位上，每個(gè)穴位1 個(gè)，每隔15 ～30 min 按壓1 次，每次每穴約1 min，按壓程度以患者感覺輕度疼痛、局部發(fā)熱為宜，語(yǔ)言障礙者以出現(xiàn)皺眉為宜，上述操作在醫(yī)師指導(dǎo)下可由患者本人或陪護(hù)反復(fù)執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者治療前后呃逆證候積分、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。呃逆證候積分結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定，0 分：無(wú)呃逆癥狀；3 分：呃逆發(fā)作頻率≤5 次/h 且呃逆發(fā)作時(shí)間＜15 min/h；6 分：呃逆發(fā)作頻率6 ～10 次/h 且呃逆發(fā)作時(shí)間≤30 min/h 或呃逆發(fā)作頻率＜6 次但呃逆發(fā)作時(shí)間15 ～30 min/h；9 分：呃逆發(fā)作頻率＞10 次/h 或呃逆發(fā)作時(shí)間＞30 min/h，患者1 d 中得分最高的1 h 的評(píng)分記作當(dāng)日的呃逆癥狀評(píng)分，得分越高意味著呃逆程度越重。（2）療效[4]：顯效（呃逆癥狀消失，1 周內(nèi)未見復(fù)發(fā)）；有效（呃逆癥狀改善，發(fā)作次數(shù)減少）；無(wú)效（治療后呃逆狀況未見變化，或癥狀發(fā)作更為頻繁），總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（the MOS36-item short form health survey, SF-36）[5]評(píng)估治療前后對(duì)照組及治療組的患者生活質(zhì)量，以生理健康、心理健康2 個(gè)維度為主要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后呃逆患者治療效果對(duì)比

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中后呃逆患者治療效果對(duì)比（例）

2.2 兩組腦卒中后呃逆患者呃逆證候積分、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間對(duì)比

治療前，兩組患者呃逆證候積分、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組呃逆證候積分和呃逆發(fā)作頻率均降低，呃逆持續(xù)時(shí)間均縮短，且治療組患者呃逆證候積分和呃逆發(fā)作頻率低于對(duì)照組，呃逆持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中后呃逆患者呃逆證候積分、發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間對(duì)比（ ± s）

表2 兩組腦卒中后呃逆患者呃逆證候積分、發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間對(duì)比（ ± s）

注：a與同組治療前比，P ＜0.05；b與對(duì)照組治療后比，P ＜0.05。

每次持續(xù)時(shí)間/min對(duì)照組 45 治療前 3.23±0.75 6.31±2.71 53.98±9.74治療后 2.63±0.64a 2.93±0.43a 28.15±5.08a治療組 45 治療前 3.16±0.68 6.54±2.36 54.14±9.62治療后 1.15±0.32ab 1.42±0.86ab 16.16±4.56ab組別 例數(shù) 時(shí)間 證侯得分/分 發(fā)作頻率/（次?d-1）

2.3 兩組腦卒中后呃逆患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分均提高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中后呃逆患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

表3 兩組腦卒中后呃逆患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

注：a與同組治療前比，P ＜0.05；b與對(duì)照組治療后比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 生理健康 心理健康對(duì)照組 45 治療前 47.68±6.24 50.27±5.32治療后 54.12±5.08a 54.64±5.23a治療組 45 治療前 47.41±6.21 50.54±5.61治療后 57.70±4.84ab 58.42±4.98ab

3.討論

在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生活工作的快節(jié)奏以及不良生活方式的改變，腸胃及消化道方面的疾病，近年來(lái)有直線上升的趨勢(shì)，頑固性呃逆是指癥狀頻繁發(fā)作而影響說(shuō)話、進(jìn)食及睡眠者，同時(shí)持續(xù)超過(guò)48 h而不緩解的呃逆。對(duì)于同時(shí)罹患消化道、內(nèi)分泌、肝臟及心臟等疾病的患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)頑固性呃逆時(shí)可能是存在消化道潰瘍或出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死、肝性腦病等原有疾患加重或患者危重的一個(gè)信號(hào)，因此，我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)和及時(shí)處理頑固性呃逆。

從西醫(yī)的角度來(lái)看，有學(xué)者認(rèn)為，低鈣、低鎂血癥是都導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)頑固性呃逆的主要原因[6-7]。具體的原因如下：低血鈣會(huì)使神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高，即閾值降低；低鎂血癥會(huì)促進(jìn)Ca2+過(guò)度內(nèi)流，導(dǎo)致平滑肌可以利用的Ca2+水平升高，繼而增高患者的肌張力與神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性。同時(shí)，急性腦卒中的患者多數(shù)食欲差、進(jìn)食量減少，長(zhǎng)期臥床休息導(dǎo)致胃排空減弱、胃液潴留，迷走神經(jīng)受到刺激，再加上低鈣、低鎂血癥所引起的神經(jīng)纖維和骨骼肌閾值降低、肌張力和神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性均有增高，最終導(dǎo)致具有頻繁性和頑固性特點(diǎn)的呃逆發(fā)生。

而從中醫(yī)的角度來(lái)看，由《靈樞·口問(wèn)篇》、《格致余論·呃逆論》及《景岳全書》等醫(yī)學(xué)古籍中均表明了呃逆的病變位置在膈，其中最為密切的臟腑在胃。發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)轱嬍巢划?dāng)、情志不和、正氣虧虛及胃氣上逆動(dòng)膈而成，多發(fā)于心腦血管疾病患者人群中，故治療上不離調(diào)暢氣機(jī)、和胃降逆。

對(duì)于腦卒中的患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重的、頻繁的頑固性呃逆，常因嚴(yán)重影響患者的飲食、正常的呼吸運(yùn)動(dòng)而為病患者的精神和軀體帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)和巨大痛苦。同時(shí)頻繁的頑固性呃逆在一定程度上影響到患者的正常呼吸功能，降低患者的血氧飽和度及升高二氧化碳分壓，加重腦缺氧，并加重了繼發(fā)性腦水腫的惡化，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏、吸入性肺炎、體質(zhì)量下降等不良情況，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧黐8-9]，不利于患者腦卒中的治療及康復(fù)，故而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頑固性呃逆患者的針對(duì)性治療，促進(jìn)其快速康復(fù)。

經(jīng)臨床療效觀察，按對(duì)照組中的處理方式往往會(huì)出現(xiàn)呃逆癥狀易復(fù)發(fā)，甚至無(wú)效的情況，療效甚微。為進(jìn)一步提高對(duì)腦卒中后頑固性呃逆的治療效果，本研究采用耳穴壓豆聯(lián)合埋針療法的方式治療腦卒中后的頑固性呃逆，其治療方案的取穴原因如下：（1）古人云：“有諸于內(nèi)，必形諸于外”《靈樞經(jīng)·口問(wèn)》篇謂：“耳者，宗脈之所聚也”。耳廓是體表的一部分，其可較為直觀的反映機(jī)體內(nèi)臟是否存在病癥，分析原因是由于人體的耳廓和經(jīng)絡(luò)及臟腑具有緊密的關(guān)聯(lián)。耳穴中的胃穴主治胃痛、呃逆、嘔吐、消化道不良、胃潰瘍、失眠等癥，故首選胃穴；神門主治多夢(mèng)、不寐、健忘以及各種痛癥等癥；根據(jù)耳穴全息理論，耳中穴對(duì)應(yīng)膈，選用耳中穴為對(duì)癥取穴，能緩解膈肌痙攣而止呃。由于呃逆發(fā)病部位在膈，所以針對(duì)其的治療應(yīng)以寬胸理氣及和胃降逆為治療準(zhǔn)則，針對(duì)以上三個(gè)穴位進(jìn)行耳穴壓豆治療，可以起到刺激迷走神經(jīng)興奮的效果，抑制患者膈神經(jīng)的過(guò)度興奮，繼而改善膈肌痙攣癥狀，從而達(dá)到治療頑固性呃逆的目的。（2）埋針療法是由《靈樞·官針》篇中所記載的“十二刺”中的“浮刺”針?lè)òl(fā)展而來(lái)的，能給表皮以弱而持久、穩(wěn)定的刺激，不斷地促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，達(dá)到調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑、祛除病邪的目的。本研究埋針療法治療中取穴于足三里、內(nèi)關(guān)、合谷，足三里為胃部之下的關(guān)鍵穴位，針刺足三里穴位具有調(diào)和胃腑、下降逆氣的作用；針刺內(nèi)關(guān)具有利氣止痛、安神凝心的功效；而針刺合谷穴可鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)、清熱解表。取以上述穴位進(jìn)行埋針治療具有和胃健脾、調(diào)理氣血、止痛的功效，更具有改善頑固性呃逆的臨床癥狀。

通過(guò)表1 可以看出對(duì)照組的單純常規(guī)的西醫(yī)治療方式，其無(wú)效率高達(dá)48.89%，表明該治療方式針對(duì)腦卒中后頑固性呃逆的治療效果是不理想。同時(shí)從表1 的治療效果對(duì)比顯示治療組治療總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的51.11%，說(shuō)明耳穴壓豆+埋針療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方式對(duì)于腦卒中后的頑固性呃逆，近期能更有效地緩解患者的臨床癥狀。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐的對(duì)比，筆者認(rèn)為中醫(yī)耳穴壓豆+埋針療法治療頑固性呃逆的療效是值得充分肯定的，但臨床中尚缺乏規(guī)范化的療效標(biāo)準(zhǔn)，故筆者還選取了呃逆發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間評(píng)判療效，促使臨床療效更為量化。而從表3 的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比顯示治療后兩組生理健康、心理健康評(píng)分均提高，且治療組高于對(duì)照組，說(shuō)明耳穴壓豆+埋針療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方式對(duì)于患者遠(yuǎn)期的生理及心理健康有良好獲益，結(jié)合表2 中治療前后治療組的呃逆持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組的結(jié)果來(lái)看，推測(cè)影響患者遠(yuǎn)期生理及心理的因素可能與更優(yōu)化的治療方案能迅速緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)減輕了患者對(duì)疾病的恐懼及焦慮等有關(guān)。表1 及表3 均通過(guò)量化性的對(duì)比，一致表明了耳穴壓豆+埋針療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的方式對(duì)腦卒中后的頑固性呃逆，無(wú)論是近期獲益還是遠(yuǎn)期影響，均有顯著成效。

從表2 中我們可以看出，經(jīng)治療后治療組及對(duì)照組兩組的呃逆證候積分和呃逆發(fā)作頻率均降低，呃逆持續(xù)時(shí)間均縮短，但治療組患者呃逆證候積分和呃逆發(fā)作頻率低于對(duì)照組，呃逆持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，表明耳穴壓豆+埋針療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的方式縮短腦卒中后的頑固性呃逆的持續(xù)時(shí)間，發(fā)揮顯著療效的基礎(chǔ)上有效緩解患者腦卒中后治療導(dǎo)致的惡心嘔吐等不良癥狀，而通過(guò)臨床觀察，該項(xiàng)治療方式可以降低腦卒中后尤其上消化道出血、吸入性肺炎的發(fā)生率，推測(cè)可能與迅速緩解臨床癥狀能減少呃逆對(duì)胃部及胃黏膜的收縮刺激作用，同時(shí)減少了胃內(nèi)容物返流至食管的機(jī)會(huì)等因素有關(guān)，但具體影響程度仍然需要后期研究才能進(jìn)一步明確。

本研究采用的耳穴壓豆及埋針療法治療中，取穴均取于耳部及四肢體表易觸及的位置，不易深埋體內(nèi)，同時(shí)方便病患者本人或陪護(hù)自行反復(fù)操作，鞏固療效，方便可行，具有一定的安全性及可重復(fù)性，另外基礎(chǔ)耗材成本不高，易于基層醫(yī)院開展及應(yīng)用。

綜上所述，采用西醫(yī)的常規(guī)處理與中醫(yī)的耳穴壓豆+埋針療法聯(lián)合治療腦卒中后頑固性呃逆效果較單純西醫(yī)常規(guī)治療效果好，近期能有效迅速緩解患者呃逆癥狀，同時(shí)提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量（包括生理及心理），操作簡(jiǎn)便、安全，可以更好地配合卒中的治療和康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。