唐 榕

（甘肅省中醫(yī)院骨科麻醉手術(shù)科 甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床常見引起腰腿痛的疾患之一，因腰椎間盤退變壓迫脊神經(jīng)根引起腰痛和腿痛的綜合征[1]。Mixter 和Barr[2]在1934 年首次報(bào)道了LDH。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對人們的生活方式及工作方式產(chǎn)生了巨大的影響，LDH的發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢，而且因其病程的遷延不愈，給患者造成了較為嚴(yán)重的痛苦。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明我國LDH 的發(fā)病率高達(dá)7.62%，明顯高于西方國家[3]。同時(shí)伴隨著臨床醫(yī)生因?qū)Ρ静〉恼J(rèn)識不斷加深，手術(shù)治療LDH 的指征進(jìn)一步明確。重度LDH 會(huì)造成患者腰痛、下肢放射疼痛麻木或出現(xiàn)馬尾癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)需要采取手術(shù)治療。經(jīng)后路切開全椎板減壓髓核摘除神經(jīng)根減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)作為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多、術(shù)后并發(fā)癥多等劣勢，對患者的生理及心理健康造成了一定的影響[4]。感染作為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長患者住院天數(shù)，不符合快速康復(fù)理念（fast track surgery, FTS），因此在LDH 患者術(shù)后實(shí)施規(guī)范有效的護(hù)理對患者的術(shù)后康復(fù)具有重要意義，符合FTS 的要求。本研究基于FTS，探討手術(shù)室護(hù)理干預(yù)在腰椎術(shù)后患者傷口感染中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院2018 年10 月—2020 年10 月因腰椎間盤突出癥行經(jīng)后路切開全椎板減壓髓核摘除神經(jīng)根減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)治療的患者340 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組（RC組）和手術(shù)室護(hù)理組（ORN 組）各170 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（ ± s）

表1 兩組一般資料比較（ ± s）

組別 例數(shù) 年齡性別男女ORN 組 170 64.24±6.42 96 74 RC 組 170 65.19±5.38 89 81 t[χ2] 1.479 [0.58]P 0.140 0.446

1.2 方法

RC 組予以常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前1 d 巡回護(hù)士查看患者，核對患者信息，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中按照無菌要求進(jìn)行操作。ORN 組在RC 組的基礎(chǔ)上予以手術(shù)室護(hù)理。（1）術(shù)前：評估患者生命體征，囑患者術(shù)前1 d 晚上洗澡，年齡大于65 歲及行動(dòng)不便患者在家屬陪同下進(jìn)行；術(shù)前3 d 囑患者床上練習(xí)解便。對于出現(xiàn)緊張或焦慮的患者，進(jìn)行心里輔導(dǎo)護(hù)理。手術(shù)開始提前30 min 手術(shù)室消毒。（2）術(shù)中：麻醉前再次核對患者信息，詢問有無手術(shù)禁忌證，及時(shí)溝通安撫患者因手術(shù)帶來的緊張焦慮；巡回護(hù)士全程監(jiān)督術(shù)者嚴(yán)格按照七步洗手法洗手并消毒，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)者衣帽穿戴不符合無菌要求，立即更換；要求術(shù)者在保證手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)安全的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)；器械護(hù)士保證無菌操作；嚴(yán)格控制手術(shù)室溫度及濕度，溫度20 ～25 ℃，濕度40%；術(shù)中透視時(shí)無菌包布包裹C 臂以保護(hù)手術(shù)無菌區(qū)域；插尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，尿袋低于床面。術(shù)中控制手術(shù)間人數(shù)3 ～4 人范圍，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)。術(shù)后3 d 內(nèi)，要求巡回護(hù)士每天查看術(shù)后患者傷口情況，并每天換藥一次。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后1 周觀察患者傷口感染情況。甲類代表傷口愈合好，無不良反應(yīng)；乙類代表傷口處有炎癥反應(yīng)，包括術(shù)后傷口處紅腫，血腫，積液等；丙類表示傷口化膿，需二次手術(shù)清創(chuàng)。感染率=（乙類＋丙類）例數(shù)/總例數(shù)×100%。；根據(jù)甘肅省中醫(yī)院手術(shù)室自制患者滿意度調(diào)查表（90 ～100 分為滿意，80 ～90 分為基本滿意，小于80分為不滿意），詢問患者護(hù)理滿意度。術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者下床時(shí)間，并比較兩組不同護(hù)理組患者術(shù)后在下床時(shí)間的區(qū)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后感染率情況比較

護(hù)理后，ORN 組感染率低于RC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后傷口感染率情況對比（例）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，ORN 組患者護(hù)理滿意度97.06%，高于RC 組的88.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間比較

術(shù)后，ORN 組患者下床時(shí)間早于RC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間比較（ ± s, d）

表4 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間比較（ ± s, d）

組別 例數(shù) 下床時(shí)間 t P ORN 組 170 7.18±2.58 3.577 0.02 RC 組 170 9.74±4.35

3.討論

FTS 最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[5]提出，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與麻醉、護(hù)理、疼痛等多學(xué)科知識融合形成的一種新的醫(yī)學(xué)理念，主要包括術(shù)前宣教、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后止痛及指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉等[6]，目的是加速患者術(shù)后康復(fù)。2007 年，F(xiàn)TS 理念由黎介壽院士引入國內(nèi)并逐漸推廣應(yīng)用于臨床[7]。長期的臨床研究表明，高質(zhì)量的護(hù)理能夠減輕手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而縮短患者的住院時(shí)間、減輕患者的痛苦及提高患者的生活質(zhì)量。梁勇東[8]觀察FTS 在脊柱微創(chuàng)腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的治療效果，比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NRS 評分、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及對護(hù)理服務(wù)的滿意度，結(jié)果顯示FTS 組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，表明FTS 應(yīng)用于LDH 患者圍手術(shù)期護(hù)理可以緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。杜宇等[9]觀察FTS 對老年腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期的影響，從術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、經(jīng)濟(jì)花銷等方面進(jìn)行對比，結(jié)果表明FTS 理念應(yīng)用于老年LDP 患者，不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后的住院日，加速患者的術(shù)后康復(fù)。黃秀萍等[10]觀察FTS在胃癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用和對患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用FTS 理念組的患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均更優(yōu)，而且提高了患者對臨床護(hù)理的滿意度。韓廣弢[11]等觀察FTS 對全膝關(guān)節(jié)置換者生理與心理康復(fù)的影響，將60 例全膝關(guān)節(jié)置換的患者分為快速康復(fù)組和常規(guī)康復(fù)組兩組，通過對比兩組住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院期間護(hù)理滿意度、Zung 焦慮自評量表、Zung 抑郁和目測類比評分的變化，結(jié)果表明快速康復(fù)組的患者從上述各個(gè)方面比較均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。說明FTS 在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用可對患者康復(fù)速度起促進(jìn)作用，提高了患者對治療的滿意程度，緩解焦慮及抑郁情緒，提高了患者的生活質(zhì)量。

LDH 是一種慢性勞損性疾病，多因纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根或脊髓，造成神經(jīng)脊髓相應(yīng)節(jié)段支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或感覺異常，重者可引起馬尾神經(jīng)癥狀，是臨床常見引起腰腿痛的原因之一，好發(fā)于長期從事體力勞動(dòng)者、司機(jī)及辦公室久坐者，其發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械壓迫、免疫炎性說及自身降解酶學(xué)說[12]。目前關(guān)于LDH 的治療有保守治療及手術(shù)治療兩種方式[13]，保守治療僅可緩解患者腰部及下肢疼痛的臨床表現(xiàn)，而不能達(dá)到還納椎間盤的目的，同時(shí)隨著人們年齡的不斷增長，腰背肌力量的松弛，椎間盤自身的退變，生活方式及工作方式等多重因素的影響，椎間盤突出會(huì)進(jìn)一步加重，保守治療的效果達(dá)不到患者的需求。從而選擇手術(shù)的治療方案。經(jīng)后路切開全椎板減壓髓核摘除神經(jīng)根減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)屬于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后易出現(xiàn)軟組織粘連等劣勢[14]。抗生素的臨床應(yīng)用雖然能夠降低術(shù)后傷口感染率，但是腰椎手術(shù)后正中入路切口約4 ～8 cm，且手術(shù)時(shí)間較長，故術(shù)后傷口感染仍是臨床中需要重視的問題。腰椎術(shù)后發(fā)生感染是影響手術(shù)治療療效的主要原因，其感染主要包括細(xì)菌性感染、無菌性感染及患者自身免疫低下所引起的免疫系統(tǒng)反應(yīng)[6]，臨床最常見的腰椎術(shù)后感染是細(xì)菌性感染所引起的，可由于對手術(shù)適應(yīng)證未能嚴(yán)格把握，手術(shù)操作器械未能嚴(yán)格消毒，腰椎手術(shù)時(shí)間過長等引起。常規(guī)的護(hù)理方式僅是根據(jù)臨床醫(yī)生的各項(xiàng)醫(yī)囑和常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理為主，同時(shí)常規(guī)護(hù)理也只是強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的作用，而未與患者相互溝通從而缺乏互動(dòng)性以及可能對患者的健康宣教的內(nèi)容不全面，從而使患者不能得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理[15]。在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，手術(shù)室護(hù)理干預(yù)包括對患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)護(hù)理。在對患者進(jìn)行手術(shù)治療之前，醫(yī)護(hù)人員提前告知患者及家屬術(shù)后可能發(fā)生的傷口感染、肺部感染和壓瘡引起的感染以及相應(yīng)的處理措施，減輕患者及家屬心理壓力與負(fù)擔(dān)，保證做到醫(yī)護(hù)人員與患者相互配合與信任。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、控制手術(shù)室溫度及濕度、人員流動(dòng)等，才能最大程度降低手術(shù)的并發(fā)癥，保證臨床療效，符合FTS 理念，是組成FTS 的一部分，增加患者滿意度，利于早日下床活動(dòng)，能夠避免患者術(shù)后因長時(shí)間臥床帶來的泌尿道、肺部感染及壓瘡，能夠有效降低術(shù)后傷口感染率[16]，減少患者住院天數(shù)，利于患者快速康復(fù)，值得應(yīng)用于臨床。

本研究觀察基于快速康復(fù)理念探討手術(shù)室護(hù)理在腰椎間盤突出癥術(shù)后傷口感染中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明ORN 組術(shù)后的感染率為3.53%，而RC 組的感染率為12.35%，兩者相比ORN 組的感染率顯著低于RC 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ORN 組患者的護(hù)理滿意度為97.06%，RC 組的護(hù)理滿意為88.82%，ORN 組顯著優(yōu)于RC 組（P＜0.05）；ORN 組患者的術(shù)后下床時(shí)間為（7.18±2.58）d 顯著優(yōu)于RC 組的（9.74±4.35）d（P＜0.05）；表明手術(shù)室護(hù)理干預(yù)組在降低腰椎術(shù)后傷口感染率、增加患者護(hù)理滿意度及患者術(shù)后下床時(shí)間方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理干預(yù)符合FTS 理念，有利于降低LDH 患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)、減少患者住院天數(shù)，提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。