程玉瑩

（中山市中醫(yī)院內(nèi)五科 廣東 中山 528400）

靜脈血栓栓塞（venous thromboemblism，VTE）高發(fā)人群為腫瘤患者?！赌[瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019）》指出，腫瘤患者VTE 形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.1倍，化療患者中升高6.5 倍。在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），是一項(xiàng)腫瘤化療的常見應(yīng)用技術(shù)，該技術(shù)由取得置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，最大限度發(fā)揮該技術(shù)留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺次數(shù)少、藥物對(duì)血管影響小的特點(diǎn)。PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成是PICC 較為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、不適等，輕者造成導(dǎo)管堵塞，不利于治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者則因栓子脫落引起肺栓塞，相關(guān)靜脈血栓形成在病因上與置入導(dǎo)管密切相關(guān)，PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成是腫瘤化療患者相關(guān)VTE 的一種最重要的特殊類型，在《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國(guó)專家共識(shí)（2020 版）》，仍沒有統(tǒng)一的預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒有特異性的護(hù)理預(yù)防措施。為了對(duì)留置PICC 導(dǎo)管的腫瘤化療患者進(jìn)行評(píng)估、篩查、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的VTE 的發(fā)生顯得尤為迫切。本研究選取2020 年1 月—2021 年3 月，中山市中醫(yī)院腫瘤科、呼吸內(nèi)科住院確診為惡性腫瘤患者，應(yīng)用Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，篩選出高危、低危留置PICC 導(dǎo)管的腫瘤化療患者，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者，使用雙柏散外敷，結(jié)合分級(jí)護(hù)理對(duì)降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年3 月中山市中醫(yī)院腫瘤科、呼吸內(nèi)科住院確診為惡性腫瘤并留置PICC 進(jìn)行靜脈化療的360 例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各180 例。觀察組男112 例，女68 例，年齡18 ～77 歲，平均年齡（58.11±11.82）歲，癌癥類型：胃腸道腫瘤34 例，乳腺癌33 例，肺癌65 例，婦科腫瘤15 例，淋巴瘤17 例，泌尿系統(tǒng)腫瘤15 例，生殖系統(tǒng)腫瘤1 例；對(duì)照組男109 例，女71 例，年齡18 ～75 歲，平均年齡（57.13±12.42）歲，癌癥類型：胃腸道腫瘤33 例，乳腺癌34 例，肺癌62 例，婦科腫瘤17 例，淋巴瘤16 例，泌尿系統(tǒng)腫瘤18 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究患者知情并簽署同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為惡性腫瘤患者；②預(yù)計(jì)完成靜脈化療2 周期以上；③同意留置PICC 導(dǎo)管并執(zhí)行規(guī)律導(dǎo)管維護(hù)和無創(chuàng)超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加測(cè)評(píng)患者；②急性腦梗死，腦出血等疾病者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④精神病患者及神志不清、言語(yǔ)不能表達(dá)者；⑤近1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史；⑥結(jié)締組織病患者；⑦中國(guó)靜脈治療指南和導(dǎo)管說明書明確說明禁忌證者：包括凝血檢驗(yàn)結(jié)果禁忌和穿刺血管禁忌，同期放療患者，對(duì)本藥物過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 所有患者都需要完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片，靜脈超聲等檢查，有效的排除禁忌證。兩組患者在置管前后資料收集觀察差異性：①患者一度情況：包括性別、年齡、文化程度等。②PICC 導(dǎo)管信息：包括置管史、血管有無血栓病史，手術(shù)病史、置管手臂、是否為優(yōu)勢(shì)手臂、置管靜脈、置靜脈直徑，導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管尖調(diào)整到最佳位置的次數(shù)、PICC 導(dǎo)管其他相關(guān)并發(fā)癥等。③PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生情況：記錄PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓B 超診斷結(jié)果。置管前血管評(píng)估包括，整個(gè)輸液期間均按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范護(hù)理。④若出現(xiàn)血栓發(fā)生、肺栓塞等緊急情況，遵醫(yī)囑使用藥物或手術(shù)抗栓治療。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 置管前應(yīng)用Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估，該量表被廣泛推薦用于內(nèi)科住院患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，他是有較高的特異度。該量表包含18 個(gè)危險(xiǎn)因素，分別為年齡＞70 歲，體重指數(shù)＞30 kg/m，下肢靜脈曲張，急性感染性疾病，呼吸衰竭，心力衰端，3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中，3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死，腎病綜合征，正在服用雌激素代替治療，炎癥性腸病，血小板増多癥，≤1 個(gè)月創(chuàng)傷或外科手術(shù)，惡性腫瘤活動(dòng)期，既往VIE病史，制動(dòng)，臥床至少3 d，已知的血栓形成傾向（如抗凝血酶缺陷癥，蛋白C 或蛋白S 缺乏，Leiden 因子，凝血酶原G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征。每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度不同計(jì)1 ～3 分，計(jì)算患者總評(píng)分，根據(jù)評(píng)分將發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0 ～3 分）和高危（＞4 分。之后由PICC 血栓管理小組對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院巡栓系統(tǒng)，取標(biāo)準(zhǔn)Padua 評(píng)分量表，評(píng)分范圍為3 ～9 分。低?；颊咴u(píng)分為0 ～3 分，高?；颊咴u(píng)分為（≥4 分）。對(duì)照組采用常規(guī)血管評(píng)估聯(lián)合基礎(chǔ)預(yù)防：置管前進(jìn)行血管評(píng)估，由固定2 名PICC 置管?？谱o(hù)士置管，選置入方式為B超引導(dǎo)下靜脈穿刺，患者仰臥，穿刺上肢外展90°。穿刺靜脈首選貴要靜脈（首選），其次為頭靜脈或者肘正中靜脈，≤2 次穿刺成功，穿刺后進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防：（1）置管期間做握拳運(yùn)動(dòng)，使用握力球，每天使用3 ～4 次，每次握200 ～300 下。（2）穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h。術(shù)后24 h 進(jìn)行第1 次傷口換藥。（3）術(shù)后告知患者維護(hù)及觀察注意事項(xiàng)，發(fā)放PICC 維護(hù)手冊(cè)，按常規(guī)進(jìn)行維護(hù)，每次輸液前后用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，無滲血感染的情況下，每周進(jìn)行1 次基礎(chǔ)維護(hù)，保證管路通暢。（4）無禁忌證情況下化療期間飲水量2 000 mL/d。觀察組采用Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估聯(lián)合雙柏散預(yù)防：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，置管前應(yīng)用Padua 血栓評(píng)估模型篩選血栓人群，低?；颊咧霉芎?4 h 開始外敷雙柏散（批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制z07-0008），貼敷于導(dǎo)管血管上方，雙柏散制作完成后，外面增加自粘式高濃縮發(fā)熱材料，保持自行發(fā)熱，持續(xù)4 ～6 h，連續(xù)使用5 d，結(jié)束用藥；高危人群置管后24 h 開始外敷自熱雙柏散，連續(xù)10 d 以上，直到化療結(jié)束出院，每次化療前再次使用模型評(píng)估，高?；颊邎?jiān)持外敷，直到發(fā)生血栓或降為低?；颊?。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管后第7、14、21、28 d 復(fù)查血管彩超確診血栓及抽血檢查D-2 聚體變化，超聲醫(yī)生和臨床腫瘤醫(yī)生為10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，保證評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。住院患者每周進(jìn)行上臂測(cè)量觀察癥狀，出院患者延續(xù)護(hù)理微信聯(lián)系，每周維護(hù)時(shí)或出現(xiàn)臨床癥狀，立即進(jìn)行血管彩超確診血栓。比較兩組情況按WHO 判斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管相關(guān)性血栓臨床癥狀分期0 ～4 級(jí)。0 級(jí)為沒有癥狀；1 級(jí)為輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2 級(jí)為輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫；3 級(jí)為輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈：4 級(jí)為輸液部位疼痛.伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度＞2.5 cm，有膿液流出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)程度比較

兩組患者各時(shí)段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)程度比較（例）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后VTE 發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)4 周后，觀察組高風(fēng)險(xiǎn)VTE 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后VTE 發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者D-2 聚體比較

與對(duì)照組比較，置管前及置管前3 周兩組D-2 聚體水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4 周D-2 聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者D-2 聚體水平比較（x- ± s，mg/L）

3.討論

PICC 相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。PICC 相關(guān)性靜脈血栓是PICC 留置過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較大危害性，早期有效識(shí)別高?；颊卟⒉扇∠鄳?yīng)預(yù)防措施可使靜脈血栓發(fā)生率降低30%～60%。目前沒有公認(rèn)的PICC 相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，而Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在內(nèi)科病房的應(yīng)用廣泛，該量表的評(píng)分項(xiàng)目較多，有些項(xiàng)目和化驗(yàn)結(jié)果如“心臟或呼吸衰竭”“急性心梗或缺血性腦卒中”“VTE 病史”“抗凝血酶缺陷癥等”因之前的病例資料中對(duì)既往史的描述不完善不能收集，不能準(zhǔn)確評(píng)分，降低有效性，我院針該評(píng)估工具如何在腫瘤患者中應(yīng)用做出了明確的條目說明，更細(xì)化活動(dòng)度下降和手術(shù)后的時(shí)間等細(xì)則，使評(píng)估更準(zhǔn)確，同時(shí)，我院開發(fā)了電腦巡栓系統(tǒng)，把患者的Padua 血栓評(píng)分的相關(guān)信息和和既往病歷資料對(duì)接，評(píng)分更準(zhǔn)確，同時(shí)通過信息化保存，醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)都可以查閱血栓評(píng)分資料，加強(qiáng)留置PICC 導(dǎo)管患者的血栓管理。本文結(jié)果顯示：兩組高危、低危患者分別比較，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分各時(shí)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明，護(hù)士通過培訓(xùn)，均能準(zhǔn)確評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，但是不能降低患者本身的風(fēng)險(xiǎn)因素。但高風(fēng)險(xiǎn)比低風(fēng)險(xiǎn)患者血栓發(fā)生率高，表明該工具能更準(zhǔn)確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，能指導(dǎo)臨床更及時(shí)采取措施，避免血栓形成和發(fā)生。合理篩查和持續(xù)有效干預(yù)的可行性PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生時(shí)間為3 ～22 d，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)有癥狀血栓發(fā)生率為4.3%，無癥狀血栓發(fā)生率為24.2%。本文結(jié)果顯示：對(duì)照組血栓發(fā)生時(shí)間為2 ～4 周，D-2 聚體結(jié)果在2 ～4 周持續(xù)升高。觀察組通過分級(jí)別護(hù)理持續(xù)干預(yù)，血栓發(fā)生時(shí)間推遲到第4 周發(fā)生，D-2 聚體沒有顯著升高。兩組結(jié)果比較，血栓總發(fā)生率和D-2 聚體檢驗(yàn)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者因化療影響，進(jìn)食和活動(dòng)減少將降低基礎(chǔ)預(yù)防措施的作用。雙柏散，由大黃、黃柏、側(cè)柏葉、薄菏、澤蘭等藥物組成，常用于治療跌打損傷早期、瘡瘍初起紅腫熱痛等，黃柏具有瀉火解毒和清熱燥濕功效；大黃有攻積滯、清濕熱、瀉火、祛淤、解毒等功效；澤蘭與側(cè)柏葉均具有活血、止血、祛淤、消腫功效，與大黃互為君臣關(guān)系；薄荷有消腫止痛、疏風(fēng)解熱和清涼止癢效果，還有止痛作用，用蜂蜜調(diào)和，蜂蜜滲透壓高以致pH 值較低，含過氧化氫和丙酮醛類等殺菌成分，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮增生、促進(jìn)組織損傷水腫消退，相關(guān)的藥理學(xué)研究表明，雙柏散具有促進(jìn)血腫消散、抗炎鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等的作用。在治療靜脈炎、藥物外滲等方面效果明顯。使用自熱材料持續(xù)熱敷，持續(xù)發(fā)熱4 ～6 h，使藥物效果發(fā)揮的更有效、持久、經(jīng)濟(jì)而且患者舒適度高、依從性良好。證明使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，分組使用雙柏散，可改善患者的高黏滯血癥，降低血液的高凝狀態(tài)，能降低PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，基于Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用雙柏散分級(jí)護(hù)理干預(yù)，對(duì)臨床護(hù)理工作者更有效、科學(xué)地預(yù)防腫瘤化療患者留置PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生具有重要的作用，該方法結(jié)合電子系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)預(yù)警，為今后更好建立標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系提供良好的依據(jù)，同時(shí)，應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防血栓，既經(jīng)濟(jì)方便，患者舒適度高，能更好地應(yīng)用。但是，該研究在單一醫(yī)院完成，希望以后能在多中心、綜合醫(yī)院進(jìn)行研究合作，進(jìn)一步探索預(yù)防PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的方法。