莫 敏

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 梧州 543000）

呼吸衰竭是ICU 常見的急危重癥疾病，而機(jī)械通氣是ICU 搶救患者，為后續(xù)治療爭取時間而比較常用的手段[1]。但隨著臨床治療的進(jìn)展，會引發(fā)一系列的并發(fā)癥狀，包括延長住院時間、VAP 發(fā)生、ICU 獲得性肌無力、呼吸機(jī)依賴等[2]。此系列問題，一直是ICU 醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，因此需要對患者實(shí)施集束化早期肺康復(fù)護(hù)理策略[3]。本文以集束化早期肺康復(fù)護(hù)理策略在ICU 呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果為研究內(nèi)容。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年5 月在廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院ICU 呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對照組和研究組，每組40 例，基線資料見表1，兩組在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入ICU 后接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療24 ～72 h；②均符合有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)應(yīng)用指征標(biāo)準(zhǔn)；③患者生活習(xí)慣良好，既往無呼吸系統(tǒng)疾病等相關(guān)病史；④患者和家屬對此次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺復(fù)蘇術(shù)后者；②合并其他器官功能衰竭者；③未經(jīng)引流氣胸者；④顱內(nèi)壓高于正常值的腦血管意外者；⑤肺康復(fù)治療禁忌證者；⑥精神疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

性別 年齡/歲 血氧飽和度/% 氧合指數(shù)/mmhg男 女研究組 40 25 15 67.00±18.00 95.50±40.50 269.22±12.55對照組 40 20 20 65.55±17.23 90.03±35.82 267.51±11.54 t[χ2] 1.2698 0.3680 0.6399 0.6269 P 0.2598 0.7138 0.5241 0.5325組別 例數(shù)

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)護(hù)理，氣道管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及營養(yǎng)支持。

1.2.1 對照組 患者生命體征穩(wěn)定，給予對癥和支持治療的基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理措施。機(jī)械通氣第2 天即由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的床上活動，包括每2 h 翻身拍背1 次、按需吸痰、振動排痰2 次/d、被動肌肉按摩、營養(yǎng)支持等。

1.2.2 研究組 本組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化早期肺康復(fù)護(hù)理方案。（1）成立集束化早期肺康復(fù)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理小組：由專業(yè)康復(fù)科治療師、?？谱o(hù)士及在ICU工作3 年以上的高年資并具備一定的理論基礎(chǔ)的成員組成，定期進(jìn)行集束化早期肺康復(fù)護(hù)理、呼吸衰竭、有創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理和使用指征及禁忌證等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；實(shí)施考核評分機(jī)制，考核不合格者需重新學(xué)習(xí)，以考核合格為準(zhǔn)。（2）病情評估：評估患者的心理能否接受肺康復(fù)治療、目前疾病狀況和目前具備的活動能力等，專家建議所有患者進(jìn)行肺康復(fù)護(hù)理前應(yīng)進(jìn)行活動安全評估[4]，滿足以下條件即可進(jìn)行康復(fù)治療：①神經(jīng)系統(tǒng)對聲音刺激有反應(yīng)，RASS 評分≥3 分；②呼吸系統(tǒng)氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤8 cmH2O 和（或）患者準(zhǔn)備撤機(jī)；③循環(huán)系統(tǒng)無心肌缺血發(fā)生，無須處理的心律失常，無直立性低血壓或無須泵入血管活性藥物。機(jī)械通氣患者的肺康復(fù)在進(jìn)入ICU 48 ～72 h 即可開始；在患者入住ICU 24 h 內(nèi)即開始評估，待患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定時開始早期康復(fù)治療[5]。（3）健康宣教及心理護(hù)理：部分患者由于對疾病的認(rèn)知不足，致使患者出現(xiàn)焦慮、煩燥等不健康心理，護(hù)理人員應(yīng)針對患者病情進(jìn)行健康教育，教育內(nèi)容包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療護(hù)理方法等，以增加患者對疾病的認(rèn)知程度。心理護(hù)理能緩解患者負(fù)性心理、以更積極的心態(tài)應(yīng)對疾病。我們要掌握患者的病情及心理特點(diǎn)，通過多方面切實(shí)可行的溝通交流手段，加大支持力度，并為患者提供輕柔舒緩類型音樂，促使患者心態(tài)平和，從而提高患者的安全感，信任感和舒適感，提高患者對肺康復(fù)治療的配合程度。

1.2.2.1 康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施方案：參考機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)分級方案[6]。（1）被動、主動訓(xùn)練及體位管理：①被動、主動關(guān)節(jié)活動：上肢運(yùn)動包括肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋上舉、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)掌屈指屈、手指關(guān)節(jié)屈曲伸直、雙手上舉。下肢的運(yùn)動包括髖關(guān)節(jié)屈曲伸直、膝關(guān)節(jié)屈曲伸直、內(nèi)外旋踝、足趾關(guān)節(jié)外翻內(nèi)翻，重復(fù)10 ～20 次，2 ～3 次/d。②吸氣肌訓(xùn)練：采用仰臥位腹部放置沙袋的方法，開始時沙袋重量為0.5 kg，逐漸增加沙袋重量至2 kg，每次訓(xùn)練最多30 min，2 次/d。③體位管理：從床頭抬高30°開始，逐漸搖高床頭直至達(dá)到90°，要從每個角度觀察，要以患者能堅持10、20、30 min 漸增，但是要以不引起患者心率、呼吸、血壓明顯變化為宜，2 ～3 次/d。（2）呼吸訓(xùn)練的管理：①腹式呼吸：患者取半臥位，以“吸-鼓-呼-縮”的方式做深呼吸；一手放于腹部，另一手放于胸前，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，吸氣后屏氣1 ～2 s，緩慢呼出氣體。②胸廓擴(kuò)張呼吸：著重于吸氣的深呼吸運(yùn)動，吸氣時胸廓擴(kuò)張，深吸氣后稍屏氣，然后用嘴慢呼氣。③用力呼氣技術(shù)：正常吸氣后聲門保持張開，呼氣時較快速的發(fā)出“呵”，并感覺腹肌收縮。每組訓(xùn)練由3 ～4 次腹式呼吸+1 次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動+3 ～4 次腹式呼吸+3 ～4 次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動+2 ～3 次用力呼氣技術(shù)組成，三組/次，2 次/d。④咳嗽訓(xùn)練：囑患者在5 ～10 次深呼吸后，屏住呼吸2 ～3 s 然后緩慢呼氣再進(jìn)行咳痰動作[7]。（3）注意事項：患者出現(xiàn)下列情況立即中止康復(fù)訓(xùn)練：①活動5 min，心率低于50 次/min 或大于120 次/min，或者呼吸低于12 次/min 或大于30 次/min；②血氧飽和度低于90%；③收縮壓高于180 mmHg；④呼吸困難；⑤出現(xiàn)跌倒、墜床、氣管插管脫出、置管脫出等不良事件；⑥煩躁，精神緊張；⑦新發(fā)心律失常；⑧有心肌缺血發(fā)生；⑨呼吸模式與呼吸機(jī)明顯不協(xié)調(diào)。

1.2.2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道的管理及預(yù)防VAP策略：①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作進(jìn)行規(guī)范有效的按需吸痰，必要時以纖維支氣管鏡完成深部吸痰；使用帶聲門下吸引的氣管插管，進(jìn)行聲門下吸引。②加強(qiáng)痰液的排出：包括溫濕度濕化排痰、胸部叩擊拍背排痰、藥物霧化吸入等胸部物理治療[8]。③使用0.2%氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，4 次/d[9]；氣囊壓力維持在25 ～30 cmH2O；呼吸機(jī)中的冷凝水應(yīng)及時清理，冷凝水收集杯保持直立并始終放在最低位，防止冷凝水返流，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，呼吸機(jī)的管路、濕化罐、濕化液應(yīng)及時更換，可以規(guī)避細(xì)菌于呼吸機(jī)管路中停留，呼吸機(jī)表面定時清潔消毒[10]。

1.2.2.3 重視營養(yǎng)支持的管理 由醫(yī)院營養(yǎng)師聯(lián)合主管醫(yī)生進(jìn)行營養(yǎng)評估后及時制定營養(yǎng)方案，每日由營養(yǎng)師、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房，根據(jù)患者實(shí)際情況及時調(diào)整營養(yǎng)方案。形成營養(yǎng)初步篩查-評估-確定營養(yǎng)方案-觀察營養(yǎng)支持后有無并發(fā)癥等循環(huán)干預(yù)模式[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）機(jī)械通氣時間：患者開始使用有機(jī)械通氣到呼吸機(jī)撤離的時間；（2）在ICU 住院時間天數(shù)；（3）急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）分值的對比；（4）VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）發(fā)生率；（5）白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）三個炎癥指標(biāo)的對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療后指標(biāo)比較

研究組患者機(jī)械通氣時間、住院時間均短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VAP 發(fā)生率兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者治療后指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間/d APACHE Ⅱ評分/分 VAP 發(fā)生率/% 住院天數(shù)/d研究組 40 8.00±2.00 12.00±5.66 3（7.50） 10.50±0.50對照組 40 10.05±3.15 22.50±10.60 4（10.00） 12.00±2.00 t[χ2] 3.4747 5.5264 0.1566 4.6018 P 0.0008 0.0000 0.320 0.0000

2.2 兩組患者治療后指標(biāo)比較

研究組患者與對照組WBC、CRP、PCT 三個炎癥指標(biāo)的對比，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者治療后指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) WBC/（×109?L-1） CRP/（mg?L-1） PCT/（ng?L-1）研究組 40 8.67±1.75 13.97±8.06 2.17±0.28對照組 40 12.04±3.17 23.92±14.10 3.09±0.45 t 5.8862 3.8746 10.9784 P 0.0000 0.0002 0.0000

3.討論

呼吸衰竭即肺部換氣、通氣功能出現(xiàn)異常，氣體無法有效交換，致使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)代謝紊亂、生理功能均出現(xiàn)異常的綜合征疾病，以電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腎及肝功能異常、循環(huán)系統(tǒng)異常、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)紺、呼吸困難等為常見臨床癥狀及體征變化。通常需要予以呼吸機(jī)進(jìn)行輔助，可以改善患者呼吸功能，緩解肺功能障礙癥狀，進(jìn)而減輕疾病痛苦。然而，呼吸機(jī)使用期間，大多數(shù)患者需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致患者活動減少，較易出現(xiàn)肺部感染等多種并發(fā)癥，增加生命危險性，應(yīng)及時采取合理、有效護(hù)理措施，以確保臨床療效，益于提高肺功能康復(fù)有效性[12]。常規(guī)護(hù)理是既往較常采取的干預(yù)方案，而早期肺康復(fù)護(hù)理措施具有針對性，旨在改善機(jī)體肺部功能，可以起到良好護(hù)理效果，重癥早期肺康復(fù)能夠有效減少ICU 獲得性衰弱的發(fā)生[13]。集束化早期肺康復(fù)護(hù)理策略在ICU 呼吸衰竭使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中實(shí)施能有效縮短住院天數(shù)和機(jī)械通氣時間，實(shí)驗研究組機(jī)械通氣時間（8.00±2.00）d，對照組機(jī)械通氣時間（10.05±3.15）d；實(shí)驗研究組住院天數(shù)（10.50±0.50）d，對照組住院天數(shù)（12.00±2.00）d；研究組患者與對照組WBC、CRP、PCT 三個炎癥指標(biāo)的對比，研究組低于對照組（P＜0.05）；并有效促進(jìn)患者肺康復(fù)。通過積極的肺康復(fù)護(hù)理活動，患者原由于入住ICU 使用機(jī)械通氣所導(dǎo)致的恐懼、孤獨(dú)、悲傷等負(fù)面心理有所改善，有效地減少患者出現(xiàn)譫妄、抑郁等癥狀，增加患者的活動亦可預(yù)防深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬，為患者帶來后續(xù)更好的康復(fù)。肺康復(fù)策略不僅僅是應(yīng)用于呼吸衰竭使用機(jī)械通氣的患者，還應(yīng)用于體外膜肺氧合患者早期的肺康復(fù)治療，尤其是VV-ECMO 的患者，肺功能恢復(fù)是影響患者整個治療效果的重要因素，在以后的肺康復(fù)治療中，越來越多以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，也對我們護(hù)理人員提出了更高的要求及挑戰(zhàn)[14-15]。

綜上所述，本研究對重癥監(jiān)護(hù)病房使用機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)治療具有一定參考意義，對以后更好地開展早期肺康復(fù)提供了依據(jù)。但本研究仍然存在不足之處，由于使用機(jī)械通氣的患者常同時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致患者活動量減少，從而對我們早期開展肺康復(fù)造成一定的影響，后續(xù)我們應(yīng)對使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者進(jìn)行更規(guī)范的管理，不斷提高重癥呼吸衰竭使用機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)護(hù)理的效果。