李 莉

（竹溪縣人民醫(yī)院麻醉科 湖北 十堰 442300）

髖部骨折在廣大老年人群體中十分常見，髖關節(jié)置換術則是對老年髖部骨折者予以治療的主要方案，然而老年手術患者往往由于器官功能不同程度衰退以及存在相關合并癥等使得手術和麻醉風險進一步上升[1]。全麻的應用十分廣泛，然而單純應用仍具有并發(fā)癥多、血流動力學不穩(wěn)定以及手術后疼痛情況顯著等缺陷。近年來報道指出，在超聲引導下實施腰骶神經(jīng)阻滯有利于提升麻醉操作的精準性，并可有效預防術后并發(fā)癥，特別是在心肺功能較差的手術患者應用中效果理想[2]。以下將分析對高齡髖部骨折手術患者通過應用超聲引導的腰骶叢神經(jīng)阻滯與全麻的實際臨床結果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2020 年10 月竹溪縣人民醫(yī)院麻醉科100 例高齡髖部骨折手術病例，納入標準：①經(jīng)診斷為髖部骨折者；②年齡60 ～90 歲；③對治療方案等知曉并簽署同意書；④麻醉ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者；⑤患者手術、麻醉等依從性良好，能夠配合完成術前各項準備以及術后評估和隨訪調(diào)查等工作。排除標準：①對麻醉藥物有應用禁忌者；②手術、麻醉耐受性差；③臨床資料不完備；④合并重度心肝腎等重要臟器病變者；⑤患有精神疾病或存在認知功能障礙者；⑥合并凝血功能異常者；⑦合并相關免疫系統(tǒng)疾病者；⑧合并各類惡性腫瘤疾病者；⑨需長期應用阿片類藥物治療者。依據(jù)麻醉方案分組，觀察組：50 例，男26 例，女24 例；年齡62 ～86 歲，平均年齡（71.2±0.5）歲；術前體重50 ～87 kg，平均（63.2±1.6）kg；美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）：Ⅰ級10 例，Ⅱ級34 例，以及Ⅲ級6 例。對照組：50 例，男25 例，女25 例；年齡61 ～87 歲，平均年齡（71.3±0.4）歲；術前體重50 ～88 kg，平均（63.3±1.5）kg；ASA 麻醉分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級33 例，以及Ⅲ級5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入室后均對其血壓、心率、血氧飽和度等指標進行監(jiān)測。觀察組術中為超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。具體方法如下：取側臥體位，在超聲輔助下于患者腰叢L3～4神經(jīng)給予0.5%羅哌卡因進行注射，劑量為20 mL，同時骶叢神經(jīng)周圍需要給予5%羅哌卡因進行注射，劑量為15 mL，明確阻滯效果滿意后即可進行喉罩靜脈鎮(zhèn)靜，給予丙泊酚（1.5 mg/kg），舒芬太尼（0.1 μg/kg），之后置入喉罩從而維持患者自主呼吸。對照組術中為常規(guī)喉罩全麻。具體方法為：丙泊酚（1.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、順式阿曲庫銨（0.2 mg/kg），完成麻醉誘導后需要放置喉罩，并給予機械通氣。手術中兩組患者完成喉罩置入操作后給予丙泊酚，并于術中結合情況追加藥物舒芬太尼，手術后均進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 評價標準

（1）對比兩組舒芬太尼的實際用量、手術后自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量、術后臥床時間、拔管時間以及出院時間。（2）運用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術后不同時間點（2、6、12、24 h）的疼痛情況進行評估，0 ～10 分。（3）比較兩組患者術中血流動力學指標的監(jiān)測結果，監(jiān)測指標有心率（HR）、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP），監(jiān)測時間點為麻醉前（T0）、插管時（T1）、假體置入操作時（T2）、術畢時（T3）。（4）對兩組患者的認知功能進行評估，時間為術前1 d、術后1 d 以及術后3 d 和術后1 周，方法均為簡易精神狀況量表（MMSE），MMSE 分值為0 ～30 分，其中MMSE 27 ～30 分即可判定為患者認知功能正常，如若MMSE 分值＜27 分則可判定為患者存在認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者圍術期麻醉指標比較

術后，觀察組的舒芬太尼的實際用量、自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量、臥床時間、拔管時間以及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期麻醉指標比較（ ± s）

表1 兩組患者圍術期麻醉指標比較（ ± s）

組別 例數(shù) 舒芬太尼劑量/μg 自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量/mL 術后臥床時間/d觀察組 50 12.39±2.53 57.26±3.18 4.03±1.02對照組 50 36.59±5.18 80.16±4.92 6.16±1.73 t 8.625 10.532 5.302 P 0.000 0.000 0.001組別 例數(shù) 拔管時間/min 住院時間/d觀察組 50 7.86±2.95 5.26±2.03對照組 50 22.35±4.16 7.59±2.62 t 9.625 4.083 P 0.000 0.003

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較

術后，觀察組2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h觀察組 50 0.60±0.18 0.75±0.13 1.30±0.29 1.16±0.79對照組 50 2.01±0.35 3.13±0.59 3.16±0.53 3.02±0.25 t 4.082 7.625 5.362 7.152 P 0.003 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術中血流動力學指標比較

兩組術中T0時HR、DBP、SBP 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中T1、T2、T3時觀察組的HR、DBP、SBP 波動幅度小于對照組，且兩組在T1、T2、T3時HR、DBP、SBP 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中血流動力學指標比較（ ± s）

表3 兩組術中血流動力學指標比較（ ± s）

組別 例數(shù)T0 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 71.15±8.18 89.79±8.26 147.26±9.18對照組 50 71.16±8.16 89.81±8.25 146.95±10.03 t 0.629 0.127 0.095 P 0.153 0.416 0.228組別 例數(shù)T1 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 75.03±8.59 91.26±8.06 151.03±12.26對照組 50 89.79±8.95 105.16±9.95 165.29±15.13 t 9.632 10.089 9.173 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)T2 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 73.95±9.18 89.79±6.95 149.59±10.06對照組 50 91.69±10.26 113.26±10.53 167.59±16.25 t 9.365 12.053 13.625 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)T3 HR/（次?min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg觀察組 50 70.59±8.95 86.59±8.16 143.26±7.95對照組 50 89.97±10.15 112.63±10.82 163.26±8.96 t 8.052 10.153 12.253 P 0.001 0.000 0.000

2.4 手術前后MMSE 認知功能評分組間對比

術前1 d 經(jīng)評估兩組的MMSE 認知功能評分均處于正常范圍，且組間對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后1 d、術后3 d 以及術后1 周MMSE 認知功能評分觀察組均高于同期對照組，組間對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 手術前后MMSE 認知功能評分組間對比（ ± s，分）

表4 手術前后MMSE 認知功能評分組間對比（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后1 周觀察組 50 27.69±1.13 23.62±0.90 24.62±2.15 27.53±1.10對照組 50 27.70±1.11 20.12±0.75 20.59±2.19 24.32±1.53 t 0.045 21.125 9.285 12.045 P 0.965 0.000 0.000 0.000

3.討論

髖部骨折在高齡人群中發(fā)病率高，且該類骨折的危害性大，老年手術患者存在特殊的生理特點，在接受髖關節(jié)置換術中患者的麻醉方案需要科學合理選擇，從而確保其圍手術期的健康和安全更好地改善預后[3-4]。高齡髖部骨折患者由于年齡偏高、身體機能減弱、合并基礎性疾病等，與此同時髖部骨折發(fā)生后需要進行臥床休養(yǎng)，機體血流速度減緩，這使得血栓形成的發(fā)生風險較高，對高齡髖部骨折患者在手術中實施區(qū)域麻醉，可對患者交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，有利于降低血栓形成的發(fā)病風險，然而高齡髖部骨折患者多數(shù)合并慢性基礎性疾病，例如高血壓、冠心病以及高血糖等，并且部分患者長期應用抗凝藥物治療，這導致常規(guī)區(qū)域麻醉在應用中存在著較高的局限性。常規(guī)全身麻醉的應用中無法阻斷患者手術區(qū)域相關痛覺機制，使得手術應激反應強烈，導致血流動力學指標發(fā)生波動，與此同時手術后部分患者容易產(chǎn)生拔管延遲以及呼吸功能恢復進程緩慢的不良情況，增加了術后肺部感染以及深靜脈血栓形成等發(fā)病風險[5-6]。神經(jīng)阻滯的應用能夠對患者神經(jīng)支配區(qū)域進行阻滯，有利于抑制創(chuàng)傷性刺激，并且在實際應用中對于全身產(chǎn)生的影響和干擾較小[7-8]，有利于維持患者血流動力學指標的平穩(wěn)，且能夠加快術后的恢復進程[9-10]。在超聲技術的輔助下進行神經(jīng)阻滯可更好地對神經(jīng)位置與術中局麻藥物的應用中擴散情況進行觀察，與常規(guī)體表投影進行盲探相比，能夠顯著提升操作的準確性以及成功率[11-12]，可有效縮短給藥后的起效時間并控制藥物應用量，對于提升麻醉質量和安全性意義重大，也能夠幫助老年手術患者更加平穩(wěn)的度過手術期。將超聲引導的腰骶叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉進行聯(lián)合應用可充分發(fā)揮兩種麻醉方案的協(xié)同增效作用，可確?；颊叩穆樽碣|量以及安全性，與此同時在全身麻醉中采用喉罩進行通氣，與傳統(tǒng)的氣管導管相比能夠避免對患者的氣管黏膜、會厭以及聲帶等產(chǎn)生較大的刺激，有利于預防手術后各類心肺并發(fā)癥的出現(xiàn)。在此基礎上聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠使患者神經(jīng)支配區(qū)域相應的感覺、運動功能發(fā)生短暫性的喪失，抑制傷害性刺激因素上傳，可減小對患者全身機能造成的影響，因此有助于維持患者術中的血流動力學平穩(wěn)，也為術后的盡早恢復奠定了重要基礎。本次的研究結果顯示，觀察組患者通過聯(lián)合運用超聲引導的腰骶叢神經(jīng)阻滯以及全身麻醉，患者舒芬太尼藥物應用劑量以及術后自控鎮(zhèn)痛藥物應用劑量少于對照組，并且在術后臥床時間、拔管時間以及住院時間等方面縮短于對照組，在術后疼痛度方面觀察組不同時間的疼痛評分低于對照組。證實，該聯(lián)合麻醉方案能夠有效提升高齡髖部骨折手術患者的麻醉質量。研究中進一步對比兩組術中的血壓、心率等血流動力學指標，結果顯示觀察組術中血流動力學指標的溫度良好，T1、T2、T3時HR、DBP、SBP 均低于對照組，表明該麻醉方案的應用價值較高。本次研究中對兩組患者進MMSE 認知功能評估研究，結果表明兩組術前的MMSE 量表評分均較高，然而術后均有所降低，且隨著術后時間的延長MMSE 評分逐漸升高，與同期對照組相比觀察組術后各個時間點的MMSE 認知功能評分相對更高，這提示腰骶叢神經(jīng)阻滯與全麻進行聯(lián)合更有利于減小對患者手術后認知功能產(chǎn)生的不良影響，有利于加快其認知功能恢復，主要原因在于超聲引導的腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠對神經(jīng)系統(tǒng)源性應激反應進行充分有效的控制，所以可促進術后認知功能的恢復。

綜上所述，在高齡髖部骨折術中聯(lián)合應用超聲引導的腰骶叢神經(jīng)阻滯及全麻可獲得滿意的麻醉效果，有利于控制術中麻醉藥物實際用量并維持血流動力學平穩(wěn)，可取得較優(yōu)的術后鎮(zhèn)痛效果，且有利于加快患者術后康復進程。