吳 瓊

（惠州市第一人民醫(yī)院檢驗科 廣東 惠州 516000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是一種因急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征，近年來疾病的發(fā)病率越來越高[1]。對ACS 經(jīng)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的方式是患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治療前后的標(biāo)準(zhǔn)與基石。然而患者經(jīng)規(guī)范抗血小板治療，但卻仍有心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險，這樣影響患者的預(yù)后，所以需采取合理的方式進(jìn)行評估[2]。血小板聚集程度是臨床中用于反映血小板活性的一項重要指標(biāo)，但常規(guī)方式多需對標(biāo)本做離心處理，這樣使得檢測結(jié)果常受影響[3]。本研究采用比濁法檢測血小板聚集程度，該方式無需對全血標(biāo)本做離心處理，檢測方式還有準(zhǔn)確性與可重復(fù)性高的優(yōu)勢，能更加準(zhǔn)確的反映患者血小板聚集功能[4]。本次研究中，探討了對行PCI 治療的ACS 患者，借助比濁法的方式檢測血小板聚集程度的價值，旨在為改善ACS 患者的預(yù)后提供科學(xué)的參考借鑒，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析惠州市第一人民醫(yī)院檢驗科2019年1月—2020 年8 月收治的100 例確診ACS 并接受PCI 治療的患者，患者中男性56 例，女性44 例，年齡42 ～78 歲，平均年齡（64.15±2.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)查體、心電圖與冠狀動脈造影檢查確診ACS[5]；②具有PCI 治療指征，治療前后均使用抗血小板藥物治療；③患者本人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前1 周內(nèi)應(yīng)用相關(guān)抗凝藥物治療者；②僅3 個月內(nèi)接受PCI 治療者；③存在抗血小板用藥禁忌者；④合并肝腎功能不全及惡性腫瘤疾病者；⑤血小板功能異常、血小板計數(shù)≤100×109/L、凝血酶原時間≥1.5 倍正常值、紅細(xì)胞壓積＜25%或者血紅蛋白濃度＜100 g/L。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

所有的患者在入組后均接受PCI 治療。在進(jìn)行PCI 術(shù)前均給予患者服用負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片300 mg/d 與硫酸氫氯吡格雷片600 mg/d，在PCI 術(shù)后則給予阿司匹林100 mg/d 與氯吡格雷75 mg/d。在抗血小板用藥前、用藥后7 d 均采集患者空腹外周靜脈血液4 mL，應(yīng)用比濁法測定血小板聚集程度。在檢測上，應(yīng)用比濁法血小板儀為北京普利生公司生產(chǎn)的LBY-NJ4 血小板聚集儀，檢測操作如下：將抗凝全血試管置入離心機中，以1 000 r/min 的速度離心10 min 獲得血小板血漿備用，余下液體經(jīng)3 000 r/min 的速度持續(xù)離心20 min獲得貧血小板血漿備用。應(yīng)用聚集儀預(yù)熱15 min 并輸入?yún)?shù)，以貧血小板血漿調(diào)富血小板血漿，貧血小板血漿的比濁管置于聚集儀測定孔，將旋鈕調(diào)至零后將管取出，置入帶攪拌棒及事先預(yù)熱的富血小板血漿比濁管，將攪拌開關(guān)啟動并且將旋鈕調(diào)節(jié)到100%，在屏幕上顯示坐標(biāo)、光點，將誘導(dǎo)劑加入并記錄血小板聚集情況，借助儀器自動繪制出結(jié)果并且計算血小板聚集率的最大值。

血小板抑制率=（服藥前血小板聚集率-服藥后7 d血小板聚集率）/服藥前血小板聚集率×100%。將血小板抑制率＜30%定義為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resists,CR），將花生四烯酸誘導(dǎo)血小板抑制率＜20%為阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR）。根據(jù)患者有無CR 分成CR 組與非CR 組，根據(jù)患者有無AR 分成AR 組與非AR 組。針對出現(xiàn)AR 與CR 的患者均隨訪1 年，復(fù)查做冠狀動脈造影，觀察患者主要不良心腦血管事件的發(fā)生情況。

表4 AR 組與非AR 組隨訪1 年主要不良心腦血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

100例患者中，發(fā)生CR27例，占27.00%，發(fā)生AR29例，占29.00%，CR 組與非CR 組、AR 組與非AR 組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1 ～2。

表1 CR 組與非CR 組基線資料比較

表2 AR 組與非AR 組基線資料比較

2.2 隨訪1 年主要不良心腦血管事件發(fā)生情況

經(jīng)隨訪1 年，患者中均有失訪情況，共計6 例失訪，有5 例合并AR 與CR。經(jīng)隨訪1 年，在主要不良心血管事件發(fā)生情況上，CR 組低于非CR 組，AR 組低于非AR 組，對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3 ～4。

表3 CR組與非CR組隨訪1年主要不良心腦血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

近年來，隨著生活水平的不斷提高，人們的生活及飲食方式發(fā)生巨大變化，相應(yīng)的不健康生活習(xí)慣也出現(xiàn)，這樣使得各種心腦血管疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[6]。ACS 作為一種常見并且嚴(yán)重的心血管疾病，屬于冠心病一種類型，在疾病病理上，主要因為冠狀動脈粥樣硬化引起血管狹窄以及粥樣斑塊破裂，使得血栓形成，而血小板屬于唯一一個同時參加血管狹窄、粥樣斑塊破裂所致血栓的過程[7-9]。在機體正常的狀況下，血液中凝血系統(tǒng)以及纖溶蛋白可以維持在一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，在特定情況比如動脈粥樣硬化、血栓形成以及炎癥反應(yīng)等的情況下，血小板被激活就引起機體凝血纖溶系統(tǒng)失衡，繼而使得血栓因此形成[10]。在微血管損傷、動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂后，血小板的激活主要是便于其黏附與聚集，而受到激活的血小板會立刻黏附到損傷的位置，這樣可聚集成為纖維蛋白多固定的凝血塊，最終就形成血小板——纖維蛋白血栓，引起動脈粥樣硬化的病癥ACS。

基于以上對ACS 發(fā)生機制的產(chǎn)時，臨床中在對ACS患者的治療上，行PCI 治療方式能夠促進(jìn)患者冠脈狹窄及閉塞的再通，穩(wěn)定患者生命體征[11]。在具體實施PCI的過程，均強調(diào)在術(shù)前與術(shù)后予以患者應(yīng)用抗血小板藥物，主要是使用阿司匹林與氯吡格雷，通過抗血小板藥物的使用避免血栓形成，確保PCI 的干預(yù)效果[12]。然而在PCI 的患者中，使用抗血小板聚集藥物也常容易出現(xiàn)對抗血小板藥物抵抗的情況，這一情況是導(dǎo)致PCI 支架內(nèi)狹窄的一個關(guān)鍵因素之一，需要盡早的甄別[7]。

血小板活化屬于凝血過程中重要階段，主要是血小板上方存在各種各樣的引起血小板激活的受體，比較典型的受體包括凝血酶、凝血惡烷A2、膠原等，在血小板被激活后會出現(xiàn)黏附，將血小板內(nèi)容物充分的釋放，釋放的內(nèi)容物包括ADP、血栓素A2 等，被釋放的物質(zhì)則是會進(jìn)一步的加快血小板的活化[13]。而糖蛋白在ADP 介導(dǎo)作用下，讓血小板膜上方膠原蛋白受體被暴露，讓受體會與血液中膠原蛋白進(jìn)行結(jié)合，繼而使得血小板聚集因此發(fā)生。在發(fā)生變化的過程中，ADP 對于血小板進(jìn)行持續(xù)的作用，這樣使得疾病進(jìn)一步的進(jìn)展。因此對ACS 患者血小板聚集功能進(jìn)行測定就可以有效評估抗血小板藥物或者介入治療對血小板聚集率的抑制作用，同時還可有效預(yù)測血栓形成的可能性[14]。目前針對抗血小板藥物抵抗常是依賴實驗室診斷，常用方式如血栓彈力圖、血小板分析儀等，但是常規(guī)的測定方式均存在操作復(fù)雜、可重復(fù)性欠佳及檢測費用昂貴等諸多問題，不利于臨床中的廣泛普及，所以尋找更為有效的診斷方式具有重要價值。在本次研究中，探討了應(yīng)用比濁法測定血小板聚集程度的價值，經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)100 例患者中均見AR與CR 情況，并且還觀察AR 合并CR 的情況，對于CR 與非CR、AR 與非AR 的患者還進(jìn)行了為期1 年的隨訪，觀察組主要不良心腦血管事件的發(fā)生情況，顯示AR 與CR均可影響行PCI 治療的ACS 患者的預(yù)后，提示比濁法用于檢測血小板功能具有一定的價值。分析原因主要是比濁法的檢測方式是由Bron 等在1960 年首次提出的針對血小板的功能檢測方式，檢測的主要原理是在富含血小板血漿中加入適量誘導(dǎo)劑，這樣可引起血小板的聚集，富含血小板的血漿濁度上較低并且透光度好，在發(fā)生的濁度前后改變上，借助電腦軟件可以轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柌⑶铱蓪﹄娦盘栠M(jìn)行記錄，獲得血小板聚集率的情況，因為操作簡單，因此常被奉為金標(biāo)準(zhǔn)，比濁法檢查可最大程度保證標(biāo)本內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，具有較好可重復(fù)性及操作簡單，且技術(shù)依賴性不強，容易推廣[15]。然而比濁法的方式在應(yīng)用方面也存在一些不足，比如需要的血液樣本比較大、不同實驗室得出的結(jié)果可比性差等，所以在實際應(yīng)用的時候就需要采集足夠量的血液標(biāo)本，并且在進(jìn)行檢查的時候也需要安排具備豐富經(jīng)驗的人員進(jìn)行操作，確保結(jié)果的可行性及結(jié)論的科學(xué)性。

綜上所述，對于ACS 行PCI 治療的患者，通過在患者抗血小板藥物給藥期間使用比濁法檢測血小板聚集程度，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者抗血小板藥物抵抗情況，指導(dǎo)臨床合理干預(yù)，改善患者預(yù)后。