陳愛(ài)國(guó)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 101300）

急性前循環(huán)大血管閉塞可引起腦缺血情況，患者致殘致死率高，對(duì)此類疾病的治療關(guān)鍵主要在于盡早的開(kāi)通阻塞血管及挽救缺血半暗帶[1]。臨床治療方法，多是應(yīng)用單純支架取栓的手術(shù)治療方式，然而常規(guī)的治療方式效果常不佳。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，應(yīng)用顱內(nèi)血管栓塞取栓術(shù)前持續(xù)抽吸取栓（CAPTIVE）方式，可顯著提高取栓后血管的再通率，改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量[2]。本次研究中，應(yīng)用回顧性分析方式，比較了分別應(yīng)用單純支架取栓術(shù)與CAPTIVE 治療急性前循環(huán)大血管閉塞的效果及與預(yù)后情況，為臨床治療提供參考借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年1 月收治的80 例急性前循環(huán)大血管閉塞患者，按照取栓術(shù)的不同分為CAPTIVE 組（n= 42）和單純支架取栓組（n= 38）。CAPTIVE 組中男26 例，女16 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡（62.12±2.16）歲，血管閉塞部位：大腦中動(dòng)脈23 例、頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈19 例，合并疾?。焊哐獕?7 例、糖尿病15 例、心房顫動(dòng)7 例。單純支架取栓組中男25 例，女13 例，年齡46 ～80 歲，平均年齡（61.98±2.15）歲，閉塞部位：大腦中動(dòng)脈21 例、頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈17 例，合并疾病：高血壓16 例、糖尿病15 例、心房顫動(dòng)6 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 與MRI 均證實(shí)前循環(huán)大血管閉塞，符合靜脈溶栓指征[3]；②臨床資料完整，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間＜6 h；③本人及家屬均知情并且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①后循環(huán)缺血性腦卒中的患者；②發(fā)病至穿刺時(shí)間＞6 h 的患者；③既往腦出血病史及精神疾病者；④不同意參加研究者。

1.2 方法

所有的患者均有靜脈溶栓指征，因此在發(fā)病后的4.5 h 內(nèi)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），根據(jù)患者體質(zhì)量控制給予的量為0.9 mg/kg。而針對(duì)發(fā)病在4.5 ～6 h 的患者則是應(yīng)用100 ～150 萬(wàn)U 的尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓。根據(jù)實(shí)際情況在盡快予以取栓的處理，完成取栓經(jīng)造影顯示掌握血流的灌注情況，以檢查情況判定是否要再次的進(jìn)行取栓操作，在完成取栓后對(duì)于原位狹窄明顯以及動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞，可以予以支架植入及球囊擴(kuò)張成形處理。

單純支架取栓組：將導(dǎo)引導(dǎo)管放置頸內(nèi)動(dòng)脈起始位置，利用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的輔助釋放SolitaireAB 支架，回撤支架進(jìn)行取栓操作，支架可部分回收至微導(dǎo)管內(nèi)，嵌住血栓并經(jīng)導(dǎo)管取出，借助導(dǎo)引導(dǎo)管做持續(xù)抽吸處理，持續(xù)到將支架取出后，再次抽吸30 ～50 mL 血液，經(jīng)造影檢查顯示血流灌注情況，確定后續(xù)是否需再1 次進(jìn)行取栓操作。CAPTIVE 組：使用美國(guó)Cordis 公司生產(chǎn)的8F 導(dǎo)引導(dǎo)管、日本Terumo 公司生產(chǎn)的5F 多功能導(dǎo)管，導(dǎo)管同軸超選置入到頸內(nèi)動(dòng)脈并將多功能導(dǎo)管撤出。Synchro 微導(dǎo)絲頭端塑形J 形，Rebar18 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲與5F Navien中間導(dǎo)管同軸輔助下，超選到閉塞的血管遠(yuǎn)端，經(jīng)造影檢查顯示遠(yuǎn)端血管狀況良好。輸送SolitaireAB 支架到靶血管合適的位置，在釋放支架前持續(xù)對(duì)中間導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，持續(xù)抽吸至閉塞近端，中間導(dǎo)管前向速度減慢或抽吸血流速度減慢表明中間導(dǎo)管遠(yuǎn)端接觸血栓，但是避免中間抽吸導(dǎo)管部分或者全部跨越血栓。將支架微導(dǎo)管撤出可增加中間導(dǎo)管更大的內(nèi)腔進(jìn)行抽吸，再次根據(jù)抽吸的速度判定是否充分接觸血栓，如有必要依據(jù)導(dǎo)管位置做適當(dāng)調(diào)節(jié)。中間抽吸導(dǎo)管、支架血栓復(fù)合體整體撤出，在進(jìn)行回撤的操作上，需要注意對(duì)支架進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，并且觀察抽吸導(dǎo)管的張力改變，完全撤出支架后，可借助導(dǎo)引導(dǎo)管再次抽吸30 ～50 mL 血液，經(jīng)造影檢查顯示血流灌注情況，確定后續(xù)是否需再1 次進(jìn)行取栓操作。

在所以的支架取栓過(guò)程，在操作前均是講解相關(guān)知識(shí)以及期間需注意的一些事項(xiàng)，確保操作的順利進(jìn)行。此外在進(jìn)行操作的時(shí)候也需要控制手術(shù)室的干凈及無(wú)菌狀態(tài)，確保操作的安全進(jìn)行。在完成取栓后需要囑咐患者絕對(duì)臥床，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，可以給予補(bǔ)水補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)平衡，在生命體征穩(wěn)定可以給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)患者相關(guān)功能的恢復(fù)及改善生活質(zhì)量、預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后經(jīng)數(shù)字減影技術(shù)（DSA）評(píng)定灌注分級(jí)（mTICI）[4]。具體的影像評(píng)估上，主要安排兩名長(zhǎng)期從事神經(jīng)介入診療的副高級(jí)以上職稱的醫(yī)師做綜合性的評(píng)定，進(jìn)行血流分級(jí)的評(píng)定，具體的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0 級(jí)，無(wú)灌注，閉塞段遠(yuǎn)端未見(jiàn)前向血流；1 級(jí)，極微量滲透性灌注，對(duì)比劑可經(jīng)過(guò)閉塞區(qū)；2 級(jí)，部分灌注，同時(shí)分為2a 級(jí)（整個(gè)血管區(qū)域充盈＜1/2）、2b 級(jí)（血管區(qū)域充盈＞1/2）；3 級(jí)，完全灌注，前向血流進(jìn)到血管閉塞部位后迅速進(jìn)入到閉塞遠(yuǎn)端血管床。（2）對(duì)比兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、栓子逃逸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)后mTICI 分級(jí)比較

術(shù)后mTICI 分級(jí)情況，CAPTIVE 組3 級(jí)的占比高于單純支架取栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)后mTICI 分級(jí)比較[n（%）]

2.2 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組急性前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

針對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞，治療的關(guān)鍵是進(jìn)行科學(xué)的取栓，而對(duì)取栓的具體方式及操作方法尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)[5]。閉塞血管復(fù)流再通涵蓋諸多因素，如病機(jī)、栓子大小、血管直徑以及支架性能等，依據(jù)取栓操作的差異，目前主要包括單純支架取栓術(shù)與聯(lián)合取栓術(shù)[6]。

典型案例：患者男，47 歲，因?yàn)橥话l(fā)意識(shí)障礙2 h主訴入院，入院后經(jīng)磁共振血管造影（MRA）檢查，顯示患者屬于急性大腦中動(dòng)脈閉塞。在進(jìn)行取栓的處理上，手術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈弓DSA 的造影檢查，結(jié)果顯示患者左大腦位置動(dòng)脈M1 的遠(yuǎn)端出現(xiàn)閉塞，應(yīng)用的穿刺導(dǎo)管可以順利的穿過(guò)血栓的遠(yuǎn)端，經(jīng)DSA 造影顯示遠(yuǎn)端有良好的顯像。在支架成功被釋放后，借助支架本身的力量，使得導(dǎo)管可以順利的置入到大腦中動(dòng)脈M1 近端位置，指導(dǎo)顯示中間導(dǎo)管存在前向阻力或者抽吸的速度明顯減緩就可通知導(dǎo)管前進(jìn)，在釋放支架的過(guò)程以及支架釋放完成，維持中間導(dǎo)管負(fù)壓在適宜狀態(tài)，有效控制血流水平。將導(dǎo)管撤出后維持持續(xù)的負(fù)壓抽吸，完成一次性的取栓，經(jīng)術(shù)后顯示mTICI 的分級(jí)在3 級(jí)，之后撤出中間導(dǎo)管、支架血栓復(fù)合體，能維持血栓完整性，取栓的次數(shù)同栓子逃逸均是減少。

單純支架取栓術(shù)依賴取栓支架本身徑向支撐力，栓子可陷入并且纏繞于支架網(wǎng)孔間，經(jīng)回拉支架將栓子取出以使血管得以再通[7]。然而單純?nèi)∷ǚ绞揭蚪饘僦Ъ芄?jié)段比較長(zhǎng)，容易在取栓過(guò)程引起血管壁的損傷，使得夾層及痙攣情況出現(xiàn)；血栓負(fù)荷若較大很難一次性取栓再通[8]。雖說(shuō)直接吸栓快開(kāi)通技術(shù)（ADAPT）可依賴抽吸裝置做機(jī)械取栓處理，這樣可以在抽吸導(dǎo)管頭端上直接的接觸閉塞段血栓，降低栓子移位風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)血管機(jī)械損傷，但是不足之處則是抽吸導(dǎo)管疏松閉塞段的分值血管較困難，此外針對(duì)嚴(yán)重的原位顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變，具體抽取時(shí)候的效果也往往不理想，常常需要予以補(bǔ)救性的支架植入處理[9]。而CAPTIVE 是一種聯(lián)合取栓技術(shù)，這一方式在具體操作上，將支架取栓、導(dǎo)管抽吸做同軸同期操作，這可明顯降低栓子逃逸、金屬支架對(duì)血管壁損傷，并且提高血管再通效果[10-12]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也顯示，CAPTIVE 技術(shù)經(jīng)進(jìn)一步改良中間導(dǎo)管抽吸結(jié)合支架取栓處理，使得血管再通率明顯提高，并且也不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

本文結(jié)果顯示，CAPTIVE 組在術(shù)后mTICI 分級(jí)3 級(jí)患者所占比例顯著高于單純支架取栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示應(yīng)用CAPTIVE 治療急性前循環(huán)大血管閉塞效果滿意。CAPTIVE 技術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)單純支架取栓術(shù)，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下3 方面：第一，支架釋放前就保持抽吸，這樣可以明顯降低栓子逃逸風(fēng)險(xiǎn)；第二，取栓支架在釋放后，同時(shí)將微導(dǎo)管撤出，這樣能明顯擴(kuò)大中間導(dǎo)管抽吸有效內(nèi)徑，控制血流速度并且促進(jìn)血管的再通；第三，CAPTIVE 技術(shù)可將中間導(dǎo)管-支架-血栓為整體，在全程負(fù)壓抽吸下取出血栓，這樣可確保血栓完整性。

但是在實(shí)際應(yīng)用CAPTIVE 技術(shù)的時(shí)候也需要注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：第一，經(jīng)術(shù)前影像技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，并且在術(shù)前也需要進(jìn)行病例資料的收集整理，在手術(shù)過(guò)程經(jīng)造影來(lái)顯示是否存在首過(guò)效應(yīng)，判定導(dǎo)絲經(jīng)有閉塞段難易程度，綜合性判定閉塞血管病變特征[13]。在經(jīng)CT顯示大腦中動(dòng)脈高密度影則提示存在較高心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)[14]。第二，針對(duì)原位狹窄，在此基礎(chǔ)上若是伴血栓負(fù)荷加重情況，可以應(yīng)用CAPTIVE 技術(shù)做取栓處理，這樣主要是減少血栓負(fù)荷水平，經(jīng)造影顯示對(duì)原位狹窄情況評(píng)價(jià)，若是有不通還可予以球囊置入擴(kuò)張以及支架植入處理，而針對(duì)原位狹窄伴血栓負(fù)荷減少就需直接的進(jìn)行球囊擴(kuò)張以及支架植入[15-16]。第三，在CAPTIVE 技術(shù)的應(yīng)用上，應(yīng)盡可能的去股動(dòng)脈長(zhǎng)鞘支撐，讓中間到導(dǎo)管更易到位，這樣大大節(jié)省手術(shù)操作時(shí)間且可增加導(dǎo)管負(fù)壓抽吸處理。第四，在支架釋放進(jìn)行錨定，前推中間的導(dǎo)管，盡量的接近閉塞部位的血栓，若是中間導(dǎo)管前推較困難，輕拉取栓支架并且經(jīng)微導(dǎo)管釋放張力，這樣就可以輕松前行到血栓部位附近位置。

綜上所述，采取CAPTIVE 技術(shù)治療急性前循環(huán)大血管閉塞可取得滿意的治療效果，促進(jìn)血管再通，且不增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。