黃營湘，張小玉，鐘 柱

（中山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 中山 528400）

吞咽功能障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，是由多種影響正常吞咽生理的因素導(dǎo)致的，可發(fā)生不同部位的吞咽時(shí)咽下困難，它不僅對(duì)腦卒中患者的食物的攝入以及食物營養(yǎng)的吸收、心理以及康復(fù)等有極大的影響，而且甚至?xí)苯游：ζ渖?，腦卒中后吞咽障礙的最大危險(xiǎn)是發(fā)生誤吸，當(dāng)食物誤吸入到患者的氣管內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，危及患者的生命[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中吞咽功能障礙患者的誤吸發(fā)生率為48%，其中隱性誤吸占25%～30%[3]。吞咽障礙是指食物不是通過口腔進(jìn)入到患者的胃內(nèi)，這表明患者的吞咽反射弧在某個(gè)環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了受損后，患者就會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的情況，而當(dāng)發(fā)生吞咽困難后患者就有可能會(huì)因?yàn)楸煌萄实氖澄锝?jīng)常的誤入到氣管內(nèi)而引發(fā)肺部感染而出現(xiàn)危險(xiǎn)[4]。而誤吸是指食物、水分、唾液等經(jīng)聲帶裂隙進(jìn)入氣管到聲門位置往下的呼吸道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感的情況，同時(shí)基于患者臨床癥狀的差別，能夠?qū)⒄`吸進(jìn)行區(qū)別，分為顯性誤吸和隱性誤吸兩種情況。顯性誤吸是指誤吸后，患者立刻出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降、氣促等表現(xiàn)。而不伴有咳嗽，但血氧飽和度下降的情況被稱之為隱性誤吸的主要癥狀，由于此類情況患者的臨床癥狀較為不明顯，往往被漏診[6]。因此，當(dāng)患者在發(fā)病初期出現(xiàn)吞咽活動(dòng)不協(xié)調(diào)、吞咽時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嗆咳的情況發(fā)生時(shí)，患者就需要著重關(guān)注自身的身體情況并及時(shí)的到醫(yī)院就診檢查，從而盡早的進(jìn)行治療，避免造成嚴(yán)重的后果，危及自身的生命健康[5]。吞咽功能障礙的誤吸常常引發(fā)較重的肺部感染，形成吸入性肺炎，病情發(fā)展快；一旦產(chǎn)生，患者的血氧飽和度急劇下降、呼吸困難，極易由此誘發(fā)重癥肺炎、急性呼吸衰竭和急性心衰等嚴(yán)重后果，因此臨床上針對(duì)是否出現(xiàn)誤吸的情況發(fā)生時(shí)，常會(huì)采用錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波等檢查方式進(jìn)行輔助性檢查，但是相較于其他的輔助型檢查方式而言，吞咽造影是目前唯一可以直觀看到誤吸情況的檢查，是世界公認(rèn)的診斷誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，為了能夠有效的評(píng)估在腦卒中患者中采用吞咽造影定量分析的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)擬以中山市人民醫(yī)院2019 年10 月—2020 年10 月收治的腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者50 例，對(duì)其進(jìn)行吞咽造影檢查分析，評(píng)估其在腦卒中患者發(fā)生隱性誤吸和顯性誤吸中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市人民醫(yī)院2019 年10 月—2020 年10 月收治的腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者50 例，其中男性患者32 例，女性患者18 例，年齡43 ～58 歲，平均年齡（42.5±12.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床確診為腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者；②患者自主意識(shí)清晰且能夠配合臨床治療的開展；③患者的年齡為18 ～65 歲；④患者的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)為2 ～4 級(jí)，且腦卒中病程已然超過急性期；⑤患者能夠耐受X 線檢查；⑥患者坐立位能夠保持30 min 以上；⑦患者均為首次發(fā)病，單次發(fā)病病程3 ～12 個(gè)月；⑧患者均對(duì)于本次研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合選入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者存在精神類疾病或者障礙；③患者存在一定的重要臟器衰竭；④患者存在影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性疾病或者并發(fā)癥；⑤患者生命體征不穩(wěn)定；⑥患者體內(nèi)存在金屬置入情況且存在X 線的檢查禁忌；⑦排除伴有心臟疾病與顱內(nèi)壓異常增高等情況患者；⑧排除存在癲癇或者其他相關(guān)疾病患者。

1.2 方法

采用日本島津數(shù)字胃腸機(jī)（Uni-Vision）對(duì)于患者進(jìn)行吞咽造影檢查，同時(shí)在患者的整個(gè)吞咽過程中采用影像設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。本次研究中的造影劑選擇硫酸鋇（濃度為60%）與一定量的凝固粉進(jìn)行鋇餐制作。為患者進(jìn)行吞咽造影檢查，具體流程如下：（1）為患者取正坐位與側(cè)坐位進(jìn)行鋇餐造影檢查，分別一次進(jìn)行稀液態(tài)鋇餐、濃液態(tài)鋇餐、糊狀鋇餐、包鋇餅干的吞咽；（2）對(duì)于不同種類鋇餐進(jìn)行吞咽的過程中，觀察在吞咽中的各個(gè)時(shí)期，鋇餐在患者口中的運(yùn)送情況，并對(duì)于患者出現(xiàn)的吞咽異常模式與口腔前期認(rèn)知進(jìn)行記錄；（3）于患者的口腔期對(duì)于其存在的閉合無力、口腔內(nèi)殘留情況、舌運(yùn)動(dòng)受限情況、軟腭運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱情況、鼻內(nèi)反流情況、口腔咀嚼情況進(jìn)行記錄；（4）于患者的咽期吞咽啟動(dòng)延遲情況、會(huì)厭與梨狀窩食物殘留情況、咽喉后壁的食物滯留殘留情況、聲門關(guān)閉情況、舌骨與喉部存在上抬差或者滲透的情況；（5）于患者的食管期對(duì)于出現(xiàn)的環(huán)咽肌弛緩情況進(jìn)行記錄，若是患者出現(xiàn)吞咽困難等情況則立即停止相關(guān)研究。

1.3 圖像分析

所有病例由一名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師和康復(fù)治療師一起對(duì)錄像造影圖像進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)觀察鋇餐的運(yùn)送方向，并按照鋇餐進(jìn)入氣道的深度，能否被清除，及患者對(duì)誤吸是否存在反應(yīng)填寫Rosenbek 誤吸量表，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)兩人討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.4 誤吸判斷

根據(jù)患者發(fā)生誤吸時(shí)是否存在咳嗽，嗆咳等癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸：食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道會(huì)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳等外部癥狀；隱性誤吸：食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部癥狀，隱性誤吸在吞咽造影顯示誤吸后1 min 不出現(xiàn)咳嗽或其他臨床不適等癥狀。

1.5 觀察指標(biāo)

通過對(duì)存在吞咽功能障礙的患者，入院后進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，所有患者先進(jìn)行飲水試驗(yàn)，隨后進(jìn)行吞咽造影檢查，判斷患者是否存在隱性誤吸，記錄隱性誤吸檢出率，對(duì)比兩種方法誤吸檢出率的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 VFSS 定量分析結(jié)果

滲漏誤吸量表評(píng)分1 ～8 級(jí)，見表1。

表1 Rosenbek 滲透/誤吸量表中誤吸表現(xiàn)

吞咽通過時(shí)間：以5 mL 的濃液態(tài)鋇餐到達(dá)舌下頜交點(diǎn)處（以舌骨運(yùn)動(dòng)起始為標(biāo)志）到鋇餐尾部通過環(huán)咽肌所持續(xù)的時(shí)間。

環(huán)咽肌開放幅度：患者取側(cè)位的圖像中截取咽食管括約?。i椎C4-C6 水平的咽食管過渡區(qū)域）在一次吞咽中被食團(tuán)擴(kuò)張到最大時(shí)最窄部位的寬度，見表2。

表2 VFSS 定量分析

2.2 吞咽造影檢查與洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果比較

全部50 例患者均分別進(jìn)行吞咽造影檢查與洼田飲水試驗(yàn)檢查。其中飲水試驗(yàn)篩查出誤吸10 例，檢出率20%，見表3。但無法分辨顯性和隱性。而通過吞咽造影檢查（VFSS）檢出誤吸18 例，檢出率36%；其中顯性誤吸10 例，隱性誤吸8 例。兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），造影檢查顯著優(yōu)于洼田飲水試驗(yàn)。而且VFSS 能定量分析吞咽通過時(shí)間及環(huán)咽肌開放程度兩項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)治療有積極的意義。

表3 洼田飲水試驗(yàn)中共10 例誤吸表現(xiàn)

3.討論

隨著我國人口老齡化問題的不斷加劇，導(dǎo)致我國出現(xiàn)腦卒中患者的人數(shù)也在直線上升，這就導(dǎo)致我國腦卒中患者中出現(xiàn)吞咽障礙的患者的發(fā)病率也在逐年的上升。吞咽功能障礙主要是指患者在進(jìn)行吞咽食物或者液體時(shí)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為食物無法通過口腔進(jìn)入到患者的胃內(nèi)，從而無法進(jìn)食，其主要原因主要是因?yàn)榘l(fā)病時(shí)患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束損傷從而引發(fā)的延髓性麻痹[8-9]。腦卒中患者往往在中急性期容易出現(xiàn)多種日常生活障礙的情況，而吞咽障礙則是腦卒中病癥中較為常見的一種，會(huì)直接影響患者日常進(jìn)食的同時(shí)也導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)的同時(shí)對(duì)于患者的生活質(zhì)量與心理健康都造成了巨大的影響[10]。在正常吞咽的過程中，食物通過患者的口腔向胃內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，而在腦卒中的吞咽障礙中患者的吞咽功能往往在此過程中出現(xiàn)了一定的障礙，導(dǎo)致了此過程無法完成，同時(shí)這就導(dǎo)致腦卒中患者的食物的攝入以及食物營養(yǎng)的吸收不足，對(duì)患者的心理以及康復(fù)等有極大的影響，也對(duì)腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，而且嚴(yán)重的甚至?xí)苯游：ζ渖@主要是由于腦卒中后吞咽障礙的最大危險(xiǎn)是發(fā)生誤吸，當(dāng)食物誤吸入到患者的氣管內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，危及患者的生命[11-12]。因此，針對(duì)腦卒中吞咽功能障礙疾病需要早發(fā)現(xiàn)早治療，以此來降低患者發(fā)病后出現(xiàn)誤吸的情況發(fā)生，從而降低出現(xiàn)窒息、肺部感染等情況的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。目前，臨床上主要以吞咽造影檢查作為評(píng)價(jià)吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這主要是由于吞咽造影檢查能夠全方位的對(duì)患者的口腔期、咽期、食道期的吞咽情況進(jìn)行詳細(xì)全方位的觀察，從而對(duì)疾病的實(shí)際情況及發(fā)展進(jìn)行判斷，從而采取相應(yīng)的治療方案，由于該檢查方法的實(shí)際操作較為簡單方便，而且檢查結(jié)果較為準(zhǔn)確可行，這就使得吞咽造影檢查方式被應(yīng)用的較為廣泛[13]。

本研究通過洼田飲水試驗(yàn)篩查出的吞咽功能障礙隱性誤吸患者數(shù)與通過吞咽造影檢查出的隱性誤吸患者數(shù)作對(duì)比，觀察兩組的檢出率，吞咽造影明顯高于洼田飲水試驗(yàn)，說明吞咽造影檢查在篩查隱性誤吸方面的優(yōu)勢(shì)是臨床評(píng)估中不可比擬的。它可以通過直觀地觀察到鋇餐在整個(gè)吞咽過程中的情況，對(duì)誤吸的判斷也是最直觀準(zhǔn)確的。在對(duì)吞咽造影的定量分析中，我們發(fā)現(xiàn)吞咽的異常模式直接或間接地使患者出現(xiàn)誤吸。如口腔前期的認(rèn)知障礙，患者不能準(zhǔn)確的把食物送進(jìn)口腔中，在口腔期受臉頰部肌群力量減弱，舌的靈活性和協(xié)調(diào)性欠佳，舌的運(yùn)送差，在咽期吞咽的啟動(dòng)延遲和緩慢，喉上抬不足，會(huì)厭功能障礙，在食管期的環(huán)咽肌功能不全等因素都影響著吞咽的安全性。我們通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期的吞咽功能篩查，判斷其發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，以便進(jìn)行早期的干預(yù)。進(jìn)行吞咽造影檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者的吞咽異常模式，還能對(duì)顯性和隱性誤吸進(jìn)行鑒別[14-15]，對(duì)誤吸的嚴(yán)重程度也能客觀顯示。通過對(duì)入院后進(jìn)行吞咽功能篩查，采用吞咽造影檢查，可以判斷患者是否存在隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)量化地反映誤吸的程度，為判斷誤吸提供可靠的量化指標(biāo)。在臨床上應(yīng)用較為實(shí)用、可靠，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，在腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者中通過吞咽造影檢查進(jìn)行量化研究，可以直接、準(zhǔn)確、全面地反映誤吸的程度，并指導(dǎo)患者康復(fù)策略及營養(yǎng)途徑的選擇，為臨床治療提供依據(jù)，具備臨床應(yīng)用價(jià)值。