何浩源

（茂名市中醫(yī)院骨科 廣東 茂名 525000）

退變性腰椎滑脫并發(fā)椎管狹窄癥是臨床上一種常見多發(fā)性脊柱病癥，主要是腰椎退變、周圍韌帶松弛椎體失穩(wěn)致椎體向前或向后滑脫，病重時易壓迫神經(jīng)根的情況，患病人群以老年人多見。隨著老年人年齡不斷提高，機體代謝情況減慢，身體多組織器官功能下降，腰椎椎體間極易受多種因素影響發(fā)生位移，從而形成退變性腰椎滑脫情況?；颊呋疾『蠖鄶?shù)表現(xiàn)為間歇性跛行、腰骶部疼痛等癥狀，為患者日常生活帶來巨大不便。隨著社會人口老齡化進(jìn)程加劇，退行性腰椎滑脫并發(fā)腰椎管狹窄癥的發(fā)病率不斷提升，已經(jīng)成為影響老年人群的身心健康及生活質(zhì)量的重要疾病[1]。臨床上治療此疾病主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式，非手術(shù)治療目前主要藥物控制治療，雖有一定效果，但不是十分理想。在經(jīng)過非手術(shù)治療無效后，患者多數(shù)需要展開手術(shù)治療，治療的重要環(huán)節(jié)是采取合適方式解除神經(jīng)壓迫情況，改善腰椎位移情況和脊柱不良形狀，恢復(fù)患者腰部生物功能[2]。手術(shù)治療是目前臨床上治療腰椎退行性病變的主要有效手段之一，以經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)與經(jīng)后路椎見融合術(shù)最為常見，主要是在術(shù)中先減輕神經(jīng)根壓迫，使椎體復(fù)位同時植入椎間融合器，為腰椎長期穩(wěn)定性提供便利。另外，此方法的植骨融合率及臨床療效滿意率相較傳統(tǒng)后外植骨融合術(shù)更好[3]。本研究對應(yīng)用改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄疾病的臨床效果進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年10 月茂名市中醫(yī)院骨科患有退變性腰椎滑脫并椎管狹窄患者共36 例，均確診后經(jīng)改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療，男17 例，女19 例，年齡43 ～76 歲，平均年齡為（52.6±6.5）歲。患者的病程時間為5 個月到19 個月之間，平均病程時間為（12.15±1.33）個月；BMI 指數(shù)介于20 ～26 kg/m2之間，平均BMI 指數(shù)為（23.11±0.62）kg/m2。本次研究經(jīng)患者知情并簽署同意書；均經(jīng)茂名市中醫(yī)院脊柱外科相關(guān)診斷確診為腿變形腰椎滑脫并椎管狹窄疾?。换颊呔嬖诓煌潭阮B固性腰痛、下肢放射痛等癥狀；患者經(jīng)保守治療6 個月之后效果不明顯；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝功能損傷、腎功能異?；颊?；②免疫功能缺陷患者；③無法正確認(rèn)知患者；④中途退出研究患者；⑤合并惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病者；⑥近期接受腰椎或脊椎手術(shù)者；⑦病理性腰椎不穩(wěn)患者。

1.2 方法

經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)組先將患者調(diào)整為俯臥位體位同時進(jìn)行氣管插管，保持腹部處于懸空狀態(tài)，做好消毒工作并進(jìn)行全身麻醉。待麻醉起效后，根據(jù)患者的具體情況判斷手術(shù)切口位置。在病變部位的椎間隙實施旁正中切口，順著患者棘突兩側(cè)骨膜進(jìn)行分離，直至突間關(guān)節(jié)外側(cè)處停止，是椎旁肌間隙一鈍性分離且將滑脫椎間隙相應(yīng)的節(jié)段植入椎弓根釘，在C 壁機透視下探查復(fù)位滿意度，與咬骨鉗術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突使錐板植入準(zhǔn)管，利于保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根部位。用鉸刀沿破口部位插至椎間隙，進(jìn)行左右移動將活動區(qū)域適當(dāng)擴大，逐漸加大鉸刀至軟骨終板及椎間軟組織松弛。用棒及螺釘對滑脫部位行復(fù)位病處理滲血處。切除關(guān)節(jié)突及1/3 上關(guān)節(jié)突部，后暴露椎管，據(jù)椎管狹窄程度切除上下錐板邊緣，并同時切除突出的髓核，撐開椎間隙，在切除椎體終板軟骨行植骨融合，將切下的骨質(zhì)植入椎間隙，壓緊骨松質(zhì)入椎間的融合其中。最后復(fù)位滑脫的椎體，填裝22 mm×8 ～25 mm×14 mm 塞骨粒行適當(dāng)加壓。后再用提前測試好的聚醚醚酮模具將松質(zhì)骨狀填好，從纖維環(huán)口斜約30 度方向嵌至椎間隙，當(dāng)距椎體后緣3 mm 時停止嵌入，通過此方式恢復(fù)患者腰椎部的生理形狀[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）利用疼痛視覺模擬（viaual analogue scale,VAS）評分評估患者的腰腿部疼痛情況，具體參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，根據(jù)評分的具體情況判斷患者的疼痛情況，分值越低表示治療后患者的疼痛程度越輕。（2）采用功能障礙指數(shù)（oswestry disability Index, ODI）評價術(shù)前術(shù)后腰腿功能改善程度，分值越低表示接受治療后患者的腰腿功能恢復(fù)越好。融合率為融合例數(shù)與總例數(shù)之比。（3）比較患者治療前后的血清肌酸激酶與C 反應(yīng)蛋白水平：于患者治療前后抽取患者空腹靜脈血液5 mL 作為血液樣本，將其進(jìn)行離心處理，3 000 r/min 離心處理10 min，取上清液進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗方法對血清肌酸激酶與C反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行檢測，試劑提供廠家為上?？道噬锟萍加邢薰?，操作期間嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后療效比較

與治療前比，治療后VAS 評分及ODI 值明顯下降，滑脫角度與椎間隙高度均較治療前明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后療效比較（ ± s）

表1 治療前后療效比較（ ± s）

組別 例數(shù) VAS 值 ODI 值 滑脫角/° 椎間隙高度/mm治療前 36 6.2±1.5 52.2±3.5 0.7±1.2 7.2±1.5治療后 36 1.8±0.3 15.8±2.3 6.8±1.5 13.8±2.0 t 18.4349 52.1480 19.0531 15.8400 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 治療椎間融合情況

治療后經(jīng)X 線檢查表明椎間融合30 例，可能融合3 例，未融合3 例，椎間融合率為91.7%（33/36）。

2.3 治療前后的血清肌酸激酶與C 反應(yīng)蛋白比較

治療后的血清肌酸激酶與C 反應(yīng)蛋白水平均有不同程度下降，與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血清肌酸激酶與C 反應(yīng)蛋白比較（ ± s）

表2 治療前后血清肌酸激酶與C 反應(yīng)蛋白比較（ ± s）

組別 例數(shù) 血清肌酸激酶/（U?L-1）C 反應(yīng)蛋白/（mg?L-1）治療前 36 62.52±6.48 20.52±2.89治療后 36 15.38±1.15 7.24±0.26 t 42.9766 27.4600 P 0.0000 0.0000

3.討論

椎間融合術(shù)手術(shù)時入路途徑分后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar Interbody fusion, PUF）和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar fusion, TLIF），因兩種植融合器形狀不同，術(shù)后生物力學(xué)影響也存在顯著差異性。在為患者進(jìn)行臨床治療時，需要根據(jù)患者具體情況選擇最佳手術(shù)方式進(jìn)行治療。經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)在經(jīng)后路椎見融合術(shù)基礎(chǔ)上形成的，手術(shù)主要以一側(cè)入路，降低術(shù)中牽拉，利于保留對側(cè)椎板及周圍組織，避免脊柱后柱損傷，最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷[6]。經(jīng)椎間融合術(shù)常用于單節(jié)段椎體病變，經(jīng)后路椎見融合術(shù)常用于兩個及以上節(jié)段椎體病變，因此，前者較后者使用范圍更窄。但前者比后者更能降低軟組織損傷、縮短手術(shù)時間、降低神經(jīng)根、硬膜囊損傷發(fā)生風(fēng)險，且技術(shù)要求低，避免腹腔臟器、血管、神經(jīng)損傷及逆行射精等情況，手術(shù)安全性更好，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[7]。但采用經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療，需要剝離的范圍較大，對脊柱解剖結(jié)構(gòu)破壞性較大，在治療后術(shù)后并發(fā)癥較多，存在一定局限性。目前臨床認(rèn)為改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)是治療下腰椎病的一種可行方法，與經(jīng)后路椎見融合術(shù)比，此術(shù)式脊柱穩(wěn)定性較好，減少手術(shù)操作對神經(jīng)根、椎管內(nèi)硬膜損傷，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也得到臨床醫(yī)師和患者認(rèn)可[8]。

腰椎滑脫并發(fā)椎管狹窄術(shù)治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)為解除神經(jīng)壓迫、處理椎間盤突出、處理黃韌帶肥厚等，同時可有效矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊體間高度及穩(wěn)定性。在腰椎退行性病變中，如腰椎滑脫、椎管狹窄等，椎弓根內(nèi)固定術(shù)、椎間融合術(shù)等可為徹底減壓提供一定可能[9]。經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)在近年來在后路椎間融合術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的椎間融合術(shù)，對結(jié)構(gòu)性、動力性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄老年患者治療效果較佳，能夠防止滑脫情況，促進(jìn)椎體復(fù)位，利于椎體間骨性融合，恢復(fù)相鄰椎體間穩(wěn)定性[10]。但因患者側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄，術(shù)中建議的范圍需要超過椎間關(guān)節(jié)的1/3。

經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)具有自身特點與優(yōu)勢，首先是在減壓效果上，經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的應(yīng)用能通過將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，充分暴露椎間孔，將椎管內(nèi)神經(jīng)根致壓物咬除，如突出的椎間盤、增生骨贅等，將神經(jīng)根走行的盤黃間隙、椎間孔出口等完全減壓，有效游離受壓神經(jīng)根[11]。其次是在手術(shù)安全性上，經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)通過將椎間孔暴露出來，不需要用力牽拉神經(jīng)根與硬膜囊，可減少術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性比較高[12]。其三是在錐體結(jié)構(gòu)保護(hù)上，經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的應(yīng)用通過椎間孔入路保留棘間韌帶、肌肉附著點等，適當(dāng)保留中線結(jié)構(gòu)張力帶作用，能提升脊柱力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后腰背疼痛癥狀。最后是在融合穩(wěn)定性上，經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的應(yīng)用通過單枚融合器的應(yīng)用，在椎弓根螺釘輔助下消除有害剪切力，對椎骨破壞比較小，能增加植骨面積，提升植骨融合率[13]。近年來經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)應(yīng)用于退行性疾病當(dāng)中取得良好的應(yīng)用效果，受到國內(nèi)外學(xué)者重視，在本次研究當(dāng)中，通過改良經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的應(yīng)用，能有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，也能降低C 反應(yīng)蛋白水平與血清肌酸激酶水平，說明該手術(shù)的應(yīng)用能改善患者腰腿功能狀態(tài)，對提升患者生存質(zhì)量有重要意義[14]。相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法凱碩，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的應(yīng)用在手術(shù)切口、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量等方面明顯比較低，因此術(shù)中肌肉滲血量與術(shù)后引流量相比于開放性手術(shù)來說有明顯減少，手術(shù)切口在術(shù)后能保持相對干燥，降低延遲愈合的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，本次研究對退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者采用經(jīng)改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)的治療效果進(jìn)行分析，退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥是一種危害人類生命健康的疾病，需要引起足夠重視，給患者充足的治療時間。本研究表明，與治療前相比，經(jīng)改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療在VAS 評分、ODI 值方面均優(yōu)于治療前，患者滑脫矯正及椎間融合情況改善較為明顯，治療后療效明顯優(yōu)。因此，改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)是治療疾病的安全有效方法，能夠提升治療效果。