張延霞，郭宗君（通信作者），魯克學，劉 蕾

（1 解放軍第九六〇醫(yī)院干部病房 山東 泰安 271000）

（2 山東省青島大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科 山東 青島 266071）

隨著社會發(fā)展，老齡化現(xiàn)象日趨明顯，老年性疾病增加，其中阿爾茨海默?。╝lzeimer’s disease, AD）是以進行性認知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，近年來國際上發(fā)病率呈上升趨勢[1]。老年人甲狀腺激素水平下降發(fā)生率亦增加，尤以低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征常見。國外報道[2-4]老年住院患者低T3 綜合征的發(fā)生率為11%～18%，是以血清T3 水平降低為特征的非甲狀腺疾病綜合征，其甲狀腺素和促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）正常或偏低，無甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。多項研究顯示[5]，醫(yī)院感染患者容易發(fā)生低T3 綜合征，而且病情程度相對較重、不良預后和病死率較高，但有關AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的報道很少，本研究旨在探討AD 合并低T3 綜合征老年患者醫(yī)院感染的臨床特征及其影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2021 年1 月解放軍第九六〇醫(yī)院干部病房收治的具有完整臨床資料的AD 合并低T3 綜合征老年患者161 例，根據(jù)有無醫(yī)院感染性疾病分為觀察組（AD 合并低T3 綜合征合并醫(yī)院感染組）36 例和對照組（AD 合并低T3 綜合征無醫(yī)院感染組）125 例。低T3 綜合征定義為血清游離T3（Free Thyroxine FT3）＜3.5 pmol/L，游離甲狀腺素正常，且促甲狀腺激素（TSH）＜4.5 mIU/L。觀察組年齡78 ～95 歲，平均年齡（86.75±1.02）歲；對照組年齡75 ～96 歲，平均年齡（85.03±1.84）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者家屬知情同意。診斷標準：AD 的診斷采用美國精神病學、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會標準；滿足低T3 綜合征診斷標準；符合《醫(yī)院感染臨床診斷標準》。排除標準：①血管性癡呆；②自身免疫疾??；③可能影響認知功能的疾病，如嚴重的帕金森病、腫瘤患者；④惡性腫瘤、消化道出血患者；⑤甲狀腺功能減退者；⑥使用影響甲狀腺功能藥物的患者、廣譜抗生素者、服用免疫抑制劑者；⑦昏迷患者，嚴重肝腎功能疾病者。

1.2 觀察指標

統(tǒng)計入組患者是否伴發(fā)醫(yī)院感染，記錄吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史（COPD），氣管切開、導尿管、胃管、動靜脈導管等侵入性操作，記錄醫(yī)院感染部位、細菌培養(yǎng)及藥物敏感情況、住院時間、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸、肌鈣蛋白（cTn）、N 末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、血漿白蛋白（ALB）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及病原菌的藥敏情況

觀察組36 人共檢出致病菌46 株，其中G-菌26 株，G+ 菌11 株，真菌9 株。感染部位以肺部為主，占66.67%，其次為泌尿系、胃腸道等。

病原菌藥物敏感試驗顯示：銅綠假單胞菌、大腸埃細菌、肺炎科雷伯菌、奇異變形桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星具有較強的耐藥性，對哌拉西林/他巴唑坦、美羅培南具有較好的藥物敏感性，鮑氏不動桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星有較好的敏感性，嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮、頭孢曲松、左氧氟沙星具有較好的敏感性，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對左氧氟沙星有較好的敏感性；念珠菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均有較好的敏感性，見表1。

表1 觀察組發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及病原菌分布

2.2 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素

觀察組氣管切開、導尿管、胃管、動靜脈導管等侵入性操作、吸煙史、COPD 史、住院時間≥10 d、LDL ＜1.8 mmol/L、Hb＜9 g/L、ALB＜30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NT-proBNP ≥1 800 pg/mL 顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析顯示以上因素是AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。分別見表2、表3。

表2 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染因素分析[n（%）]

表2（續(xù)）

表3 AD 合并低T3 綜合征發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素分析

3.討論

AD 約占老年癡呆的50%～70%[6]，老年斑形成、神經(jīng)纖維纏結和神經(jīng)元缺失[7]，是其主要病理表現(xiàn)。隨著老年人年齡的增長，機體代謝水平逐漸下降，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能降低，甲狀腺功能異?，F(xiàn)象增多，表現(xiàn)為甲狀腺激素合成或分泌減少，而無臨床癥狀，其中最常見的是低三碘甲狀腺原氨酸綜合征。老年人本身抵抗力下降，AD 患者常進食困難營養(yǎng)狀況比較差，再有甲狀腺功能的降低，感染性疾病的發(fā)生率可能會增加，文獻報道[8],低T3 綜合征老年患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，本研究AD 合并低T3 綜合征老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率為23.18%，與以上結果一致。感染部位主要是肺部和泌尿系，病原菌以革蘭氏陰性菌多見，但該組患者醫(yī)院感染的主要特點為病原菌耐藥和真菌感染比例較高，出現(xiàn)這兩個特點的原因考慮：（1）該組老年人群經(jīng)常感染或感染常難以控制，需要反復應用抗菌素容易致耐藥發(fā)生、菌群紊亂與真菌滋生；（2）老年人感染常需要使用抗菌譜較廣的抗菌藥方可控制病情，而其藥物代謝能力下降易致抗菌素藥物蓄積容易出現(xiàn)以上兩個藥物副作用；（3）老年人多有消化吸收功能下降營養(yǎng)狀況差、免疫力下降使其抑制真菌致病的能力下降等。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙史是AD 合并低T3 綜合征老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，與煙草破壞機體的免疫細胞功能和呼吸道局部抵抗力有關，還可導致肺血管、肺實質(zhì)和氣道受損，增加了病原菌的侵入機會和條件致病菌的感染概率。LDL ＜1.8 mmol/L 是發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，因低密度脂蛋白過低可影響機體細胞膜磷脂代謝使細胞膜生成障礙致抵御病原微生物的屏障功能降低，還可減少糖皮質(zhì)激素的合成，使機體的應激能力與抵抗力下降，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生概率。研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的發(fā)生機制之一是胰島素抵抗，可使血糖、尿酸等代謝能力下降[9]，使機體抵抗應激反應的防御能力下降，從而容易誘發(fā)醫(yī)院感染等炎癥疾病。NTproBNP ≥1 800 pg/mL 的老年患者伴有循環(huán)功能下降，產(chǎn)生血液回流障礙使肺部淤血，為病原菌滋生提供了良好的環(huán)境，并且使氣道黏膜特別是小氣道黏膜水腫受損、呼吸系統(tǒng)的自我保護機制被破壞，增加了肺部感染的發(fā)生率，因此，臨床工作中積極糾正心衰改善心功能可有效預防醫(yī)院感染。Hb ＜9 g/L 的貧血患者可導致機體有氧代謝率降低、線粒體產(chǎn)生能量障礙，使多系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂，其中免疫系統(tǒng)受影響致免疫功能下降，使機體的體液免疫和細胞免疫功能均下降，并且降低白細胞的殺菌能力[10-12]，從而增加了醫(yī)院感染的發(fā)生概率。ALB ＜30 g/L 提示患者機體營養(yǎng)狀況下降，各器官細胞代謝受損、功能狀態(tài)下降，臟器功能儲備能力降低，增加了病原菌侵襲致病的機會，且由于蛋白水平的下降，由蛋白構成的免疫抗體、補體減少，導致患者抵抗力下降[13-14]而容易發(fā)生醫(yī)院感染。

綜上所述，AD 合并低T3 綜合征老年患者容易發(fā)生醫(yī)院感染，其影響因素多樣，侵入性操作、吸煙史、COPD 史、住院時間≥10 d、LDL ＜1.8 mmol/L、Hb ＜9 g/L、ALB ＜30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NTproBNP ≥1 800 pg/mL 均是其獨立危險因素，臨床中應對以上因素給予積極關注，及時糾正可控的危險因素，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，改善患者預后。本研究樣本量較少，有待于今后擴大樣本及研究范圍。