曹秋銳，郭金彥

（江門市五邑中醫(yī)院肛腸科 廣東 江門 529000）

在肛腸科中，肛瘺是常見的一種疾病，該疾病是因為某些病理性因素讓直腸、肛管或肛周處皮膚發(fā)生異常，出現(xiàn)異常通道而引起的，在臨床上通常有破潰性流膿等癥狀，并伴有不同程度的發(fā)熱、瘙癢、疼痛以及乏力等[1]。復(fù)雜性肛瘺則特指內(nèi)、外口總數(shù)量≥2 個，瘺管、支管總數(shù)量≥2 條，且外括約肌受到損傷的肛瘺，具有較高的發(fā)病率，臨床治療工作比較棘手，而且疾病的復(fù)發(fā)率也偏高，對患者日常生活造成極大的不便。傳統(tǒng)切開掛線法不僅操作簡便并且治愈率高，但是手術(shù)創(chuàng)口面積較大，對患者預(yù)后易產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致后遺癥的多發(fā)[2]。部分臨床研究表明采取保留括約肌掛線法給予復(fù)雜性肛瘺患者治療效果理想，但是目前關(guān)于二者對比性研究不足，基于此本研究選取了2017 年6 月—2020 年6 月江門市五邑中醫(yī)院接收的96 例復(fù)雜性肛瘺患者，探討不同治療手段對復(fù)發(fā)性肛瘺的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2020 年6 月江門市五邑中醫(yī)院接收的96 例復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和研究組，各48 例。研究組男27 例，女21 例，年齡25 ～61 歲，平均年齡（39.69±3.51）歲；病程1 ～7 個月，平均病程為（4.15±1.02）個月；高位、低位肛瘺患者分別為28 例、20 例。對照組男28 例，女20 例，年齡27 ～62 歲，平均年齡（40.11±3.62）歲；病程1 ～8 個月，平均病程為（4.23±1.19）個月；高位、低位肛瘺患者分別為27 例、21 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究實施。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①確診為復(fù)雜性肛瘺；②年齡18 ～65 歲；③肛瘺管個數(shù)＞2 個；④知情并自愿簽署同意書加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肛門手術(shù)史；②處于妊娠期、哺乳期的女性患者；③手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 研究組。研究組接受保留括約肌掛線法治療，取患者側(cè)臥位，術(shù)前對手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，選擇骶管麻醉方式進(jìn)行麻醉。麻醉藥物發(fā)揮作用后，進(jìn)行美藍(lán)試驗和肛門鏡檢查，明確括約肌和肛瘺的關(guān)聯(lián)性，確認(rèn)內(nèi)口位置，在與其相對應(yīng)的肛緣外側(cè)做一放射狀的人工外口，并與肛瘺走行方向保持一致。使用探針由外口向內(nèi)側(cè)進(jìn)行檢查，齒線上0.5 cm 至括約肌間溝下0.5 cm 作切口，長度控制在1.0 cm 左右，將黏膜及下層肌肉組織逐一切開將黏膜切開，然后將感染病灶完全清除。若患者為高位肛瘺，在探查時需要以內(nèi)口為入口，由內(nèi)向上探查，直至探查到瘺管頂部。在手術(shù)過程中，要注意包括患者外括約肌，同時在支管上作多個小切口，將壞死組織刮除。切口間將橡皮筋松弛掛入，對口引流[4]。術(shù)后引流工作持續(xù)進(jìn)行，使用濃度為0.5%的甲硝唑溶液全面沖洗患者創(chuàng)口及管道，待內(nèi)口創(chuàng)面即將愈合時把引流物拆除，然后持續(xù)給予換藥護(hù)理，直到患者痊愈。

1.2.2 對照組。對照組接受切開掛線法治療，術(shù)前消毒、麻醉、檢查以及造口方式與研究組相同。由人造外口開始向內(nèi)探查，若患者為低位肛瘺，則做放射狀切口，若患者為高位肛瘺，則以放射狀將低位管道部、肛門括約肌切開，探針輔助將橡皮筋掛入進(jìn)行結(jié)扎。切開支管，將壞死組織刮除，術(shù)后緊線，線脫落時長為14 d 左右，然后持續(xù)給予換藥護(hù)理，直到患者痊愈[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中與肛瘺疾病相關(guān)的條目為標(biāo)準(zhǔn)，判定復(fù)雜性肛瘺患者治療后的療效，患者原有創(chuàng)面以及臨床癥狀全部消失為治愈；患者原有癥狀，包括肛周腫脹、膿腫等全面緩解，或伴有肛周輕微瘙癢為顯效；患者原有創(chuàng)面和癥狀均得到一定的改善和恢復(fù)為有效；治療效果未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情進(jìn)一步惡化為無效。（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/樣本例數(shù)×100% =治療優(yōu)良率。（2）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時長、住院時長、創(chuàng)口面積、創(chuàng)口愈合時長共4 個方面對兩組手術(shù)狀況進(jìn)行。（3）肛門指標(biāo)：完成治療后，在直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓3 方面評估患者肛門相關(guān)指標(biāo)的術(shù)后狀況[6]。（4）后遺癥。在漏液、漏氣、漏液伴漏氣3 方面觀察兩組術(shù)后后遺癥的發(fā)生狀況。復(fù)發(fā)診斷：在患者完成治療后，進(jìn)行為期6 個月的隨訪，若隨訪期間患者原病灶位置有肛門失禁或肛瘺復(fù)現(xiàn)的癥狀，則為復(fù)發(fā)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行，患者臨床療效、術(shù)后后遺癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，患者手術(shù)指標(biāo)、肛門指標(biāo)等正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組保留括約肌掛線法治療后優(yōu)良率為97.92%，對照組切開掛線法治療后優(yōu)良率為95.83%，兩組在臨床療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.342，P= 0.558），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組復(fù)雜性肛瘺患者手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組手術(shù)時長、住院時長、創(chuàng)口愈合時長均短于對照組，創(chuàng)口面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 19.154、11.661、16.342、9.798，P= 0.000），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時長/min 住院時長/d 創(chuàng)口面積/cm2 創(chuàng)口愈合時長/d研究組 48 39.27±3.40 17.43±3.37 2.24±0.46 23.34±5.12對照組 48 52.35±3.29 25.62±3.51 4.08±0.63 32.04±3.41 t 19.154 11.661 16.342 9.798 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后肛門指標(biāo)比較

術(shù)后，研究組直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 4.713、4.083、6.455，P= 0.000），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門指標(biāo)比較（ ± s, kPa）

表3 兩組患者術(shù)后肛門指標(biāo)比較（ ± s, kPa）

4.713 4.083 6.455組別 例數(shù) 直腸靜息壓 肛管靜息壓 肛管最大收縮壓研究組 48 4.98±2.31 17.62±7.27 19.28±5.19對照組 48 3.17±1.32 12.19±5.66 13.32±3.74 t P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后后遺癥以及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后，研究組后遺癥發(fā)生率12.50%低于對照組的29.17%，復(fù)發(fā)率6.25%低于對照組的20.83%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.042、4.360，P= 0.044、0.037），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后后遺癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3.討論

在眾多肛腸類疾病中，復(fù)雜性肛瘺是一類比較復(fù)雜的疾病，患者會出現(xiàn)肛周瘙癢、疼痛等典型的臨床表現(xiàn)，還有一些患者可能會伴有寒顫、高熱等全身癥狀[7]。復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險高，且易伴有后遺癥，患者術(shù)后的治愈效果沒有辦法得到保障。傳統(tǒng)切開掛線法是借助線的緊力阻斷氣血，使肌肉壞死來達(dá)到治療目的。但該方法對肛門外括約肌等會造成較大程度的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳。盡管復(fù)雜性肛瘺在臨床上對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識還不一致，但是該疾病為何反復(fù)發(fā)作在臨床上已經(jīng)有了較為一致的共識。主要是內(nèi)口、肛門腺體被感染后無法徹底清除，致使肛瘺反復(fù)發(fā)作[8]。切開掛線法有一定治療成效，但是肛門功能保留效率低，效果遠(yuǎn)不能讓人滿意，臨床上也在積極尋找更有效更合理的治療手段。

在醫(yī)療技術(shù)和器械設(shè)備不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了保留括約肌掛線法的治療方式，該術(shù)式能夠通過清除原發(fā)病灶達(dá)到清源效果，同時降低內(nèi)口壓力促進(jìn)瘺管閉合，在清創(chuàng)的同時可以充分保證引流，從而可以盡量降低疾病復(fù)發(fā)率[9]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，保留括約肌掛線法主要具有以下優(yōu)勢：第一，內(nèi)口移位，能夠保留患者括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，盡量減少對肌張力帶來的影響[10]；第二，對口引流，克服了傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來的大創(chuàng)口損傷的缺點，能夠在保護(hù)患者肛周組織的基礎(chǔ)上提高引流效果，同時還能增大引流壓力，促進(jìn)切口的愈合并減少腔內(nèi)感染的情況出現(xiàn)[11]；第三，保留患者括約肌功能，術(shù)后患者肛門的生理功能可基本得到保留，大大減少了術(shù)后后遺癥的出現(xiàn)[12]?；诖?，本院在復(fù)雜性肛瘺患者的治療中引入了保留括約肌掛線法，本文結(jié)果顯示，在手術(shù)指標(biāo)方面，研究組手術(shù)、創(chuàng)口愈合以及住院用時均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且在肛門指標(biāo)方面，研究組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明研究組所采取的保留括約肌掛線法治療效果比切開掛線法更優(yōu)。保留括約肌掛線法在對肛管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分了解后，對癥治療，采取相對而言更為科學(xué)合理的方式對外口、瘺管進(jìn)行處理，僅最大程度對肛門功能進(jìn)行保留，患者術(shù)后肛門相關(guān)指標(biāo)狀況更佳[13]。保留括約肌掛線法還切斷了部分內(nèi)括約肌，降低了內(nèi)口處壓力，使內(nèi)口壓力不至于過高，減小細(xì)菌、糞便異常進(jìn)入瘺管的風(fēng)險，減少患者的感染風(fēng)險。研究組術(shù)后后遺癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，與研究組復(fù)發(fā)率比對照組更低（P＜0.05）的結(jié)果一致。此外，患者一旦出現(xiàn)感染，瘺管周期的上皮碎屑則會作為原發(fā)病灶，致使患者出現(xiàn)感染遷移，最終導(dǎo)致肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)。所以針對上述危險因素的存在性，保留括約肌掛線法不僅是對原發(fā)感染病灶進(jìn)行清除，而且還對竇腔、瘺管內(nèi)的上皮碎屑以及壞死組織進(jìn)行清除，防止感染遷移導(dǎo)致的周圍組織感染。對于換藥難度較高的深部竇腔進(jìn)行引流管的留置，充分引流，對治愈率的提高具有積極意義。

綜上所述，在復(fù)雜性肛瘺患者的治療中，采取保留括約肌掛線法進(jìn)行治療，可以在保證臨床療效的同時明顯改善患者的手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后肛門功能預(yù)后情況，且患者后遺癥發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率也明顯降低，可以作為臨床上治療復(fù)雜性肛瘺患者的有效方式。