郭文忠

（北京衛(wèi)戍區(qū)朝陽第八離職干部休養(yǎng)所門診部 北京 100024）

非瓣膜性房顫老年患者是出血、栓塞的高危人群，現(xiàn)階段臨床中在對非瓣膜性房顫老年患者栓塞進行預防時，華法林抗凝治療依然是最有效的措施之一[1]。最近幾年雖然臨床研究結(jié)果已證實了非瓣膜性房顫老年患者選擇華法林抗凝治療是可行、有效的，同時也得到了國內(nèi)外專家共識與相關指南的推薦，但是因為非瓣膜性房顫老年患者在接受抗凝治療時，出血風險較高，該人群現(xiàn)階段的華法林抗凝治療率依然不高[2]。所以如何有效解決在保證非瓣膜性房顫老年患者抗凝療效的前提下，讓出血風險顯著降低就成為了臨床研究的重點。老年患者常常伴有衰弱、多重用藥、共病、老化等軀體特征，進而對華法林抗凝效果及出血風險造成直接影響。老年綜合評估作為老年醫(yī)學的一種核心技術，能全面、有效、科學地發(fā)現(xiàn)老年人群存在的各種臨床問題，同時形成全面、可靠及客觀的評估報告。根據(jù)評估報告，制定有針對性的干預對策，以提升治療措施的安全性及效果，在非抗凝治療領域中，老年綜合評估的有效性已得到了肯定[3]。本研究主要探討了強化常規(guī)評估聯(lián)合華法林抗凝對非瓣膜性房顫老年患者的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取北京衛(wèi)戍區(qū)朝陽第八離職干部休養(yǎng)所2018 年2 月—2021 年1 月收治的174 例非瓣膜性房顫老年患者，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組（85 例）與實驗組（89 例），研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標準：①滿足心房纖顫的相關診斷標準，經(jīng)影像學檢查證實；②CHA2DS2-VASc 評分≥2 分；③患者及家屬知情同意簽署知情同意書；④年齡≥60 歲；⑤病史及超聲心動圖除外二尖瓣修補術后、二尖瓣置換術后、風濕性二尖瓣狹窄患者。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②華法林過敏；③活動性潰瘍；④缺血性心腦血管疾病急性期；⑤食管胃底靜脈曲張；⑥四周內(nèi)手術史、外傷史；⑦活動性出血、出血性疾?。虎嗖荒芙涣鞯幕颊?；⑨功能完全喪失長時間臥床者；⑩嚴重認知功能障礙；嚴重疾病終末期；HAS-BLED 評分≥5 分。對照組中，51 例男性，34 例女性；年齡為61 ～87 歲，平均年齡（72.33±5.61）歲。實驗組中，52 例男性，37 例女性；年齡為61 ～89 歲，平均年齡（72.62±5.14）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅接受華法林抗凝治療。口服華法林鈉片（齊魯制藥有限公司，有效期：2023-01-31，批號：7B0021DC8，國藥準字H37021314），1 次/d，初始給藥劑量為1.25 mg；分別在患者服藥后第1、3、5 d，對凝血酶原時間國際標準化比值（INR）進行檢測，之后則每隔3 d 進行1 次監(jiān)測，直到INR 達標，持續(xù)2 ～3 次達標后患者即可出院，患者在出院后應定期隨診，每月監(jiān)測1 次INR。在患者出現(xiàn)異常情況時，應隨時進行INR檢測，對華法林劑量進行動態(tài)調(diào)整，INR 目標值應維持在1.6～2.0。華法林每天的增減劑量為0.625～1.25 mg。

實驗組則接受強化常規(guī)評估聯(lián)合華法林抗凝治療。首先應在服用華法林之前，對患者基線情況進行收集，包括其性別、年齡、房顫類型、伴慢性疾病的數(shù)量及種類、血漿肝酶活性、其他長時間服用的藥物數(shù)量及種類、血漿肌酐、HAS-BLED 評分、CHA2DS2-VASc 評分。其次選擇老年綜合評估對患者進行強化常規(guī)評估，包括軀體功能、認知功能、焦慮抑郁、營養(yǎng)風險篩查、社會支持評估。評估時間分別為0（服用華法林前）、3、6、12 個月。在評估當日進行采樣，并出具評估報告，評估后次日，結(jié)合評估結(jié)果來調(diào)整干預方案。

1.3 觀察指標

（1）對患者治療期間的出血情況進行統(tǒng)計記錄，包括皮下出血、鼻腔黏膜出血、消化道出血等；（2）觀察記錄終點事件發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、外周動脈栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出血率比較

干預后，實驗組的合計出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血率比較（例）

2.2 兩組患者終點事件比較

干預后，實驗組的終點事件合計發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者終點事件比較（例）

3.討論

心房顫動簡稱為房顫，為臨床中發(fā)生率較高的一種持續(xù)性心律失常，房顫屬于慢性進展性疾病，根據(jù)病情進展可以將房顫具體分為以下幾種類型：首次診斷房顫的發(fā)作、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、永久性房顫、長期持續(xù)性房顫[4]。而根據(jù)具體發(fā)病原因則可以將房顫分為以下幾種類型：瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫、孤立性房顫。其中非瓣膜性房顫具體是指房顫的基礎心臟病因無瓣膜病，而是與非瓣膜性心臟手術、糖尿病、心肌病、心衰、冠心病、高血壓病等密切相關。相關臨床研究結(jié)果顯示，在年齡＞55 歲的人群中房顫患者人數(shù)明顯增加，在50 ～59 歲、60 ～69 歲、70 ～79 歲、80 ～89 歲人群中，房顫的發(fā)病率分別為0.5%、1.8%、4.8%以及8.8%[5]。在人們生活方式不斷改變、醫(yī)療水平逐漸提升、人口老齡化進程逐漸加劇的過程中，糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的發(fā)生風險越來越高，進而也導致非瓣膜性心臟病成為了房顫的主要發(fā)病原因。心室率快慢會對房顫患者的癥狀輕重程度造成直接影響。如果房顫患者的心室率大于每分鐘150 次，則可能出現(xiàn)充血性心衰、眩暈、昏厥、胸痛、不耐運動、氣急、心悸等癥狀。如果房顫患者的心室率并不快，則可能無顯著的臨床癥狀。心臟聽診發(fā)現(xiàn)房顫患者表現(xiàn)為脈搏短絀、第一心音強弱不等、心率絕對不齊等。

對于房顫患者來講，因為血液處于高凝狀態(tài)、心房內(nèi)膜功能紊亂、心房收縮失調(diào)、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常等因素，導致心房內(nèi)容易出現(xiàn)附壁血栓，如果附壁血栓脫落則可能導致血栓栓塞事件[6]。栓子主要位于左心耳，來源于左心房，主要是因為心房收縮力喪失、血液瘀滯所引起。房顫患者容易發(fā)生體循環(huán)栓塞，特別是腦卒中尤為常見。相關臨床研究結(jié)果顯示，我國房顫患者發(fā)生腦卒中的概率大約為17.5%，其中恢復功能的患者人數(shù)占比大約為42.3%，而中、重度致殘的患者人數(shù)占比大約為49.7%，而死亡人數(shù)的占比則高達8.0%。腦卒中現(xiàn)階段已成為了導致我國群眾致死、致殘的一個主要原因。相關臨床研究結(jié)果顯示，大約有25%～30%的腦卒中是因為房顫所導致，而在全部房顫患者中，非瓣膜性房顫的占比大約為80%，大約有15%～20%的缺血性腦卒中時因為非瓣膜性房顫所導致[7]。所以對于房顫患者，尤其是非瓣膜性房顫患者，對缺血性腦卒中進行積極預防就顯得非常重要。

房顫屬于缺血性腦卒中的高危因素之一，非瓣膜房顫會明顯增加腦卒中的危險性，其發(fā)生率會隨著年齡逐漸增長的過程而顯著提高。老年人群作為腦卒中、房顫的主要發(fā)病人群，相關臨床研究結(jié)果已證實科學、合理的抗凝治療能讓老年房顫患者發(fā)生腦卒中的風險明顯降低，進而使臨床病死率、致殘率降低[8]。法華林則是現(xiàn)階段臨床中最有效、最常用的抗凝藥物。華法林抗凝治療的臨床效果已得到了證實，在房顫患者卒中預防中具有非常重要的作用。華法林能對環(huán)氧化維生素K 的還原以及環(huán)氧化維生素K 還原酶進行有效抑制，進而實現(xiàn)抗凝血效果，讓凝血因子前體不會被羧化。除此之外，華法林還能對蛋白C 和S 的羧基化進行有效抑制，所以能實現(xiàn)抗凝血效果。但是需要注意的是，監(jiān)測缺乏規(guī)范性、害怕出血風險、未充分認識房顫危害等，會對華法林抗凝的安全性及療效造成嚴重影響，而對于老年患者來講這一問題特別明顯。老年群體較為復雜，抗凝期間如果僅為其提供常規(guī)醫(yī)學評估是不夠的。相關臨床研究結(jié)果顯示，采用老年綜合評估能讓高齡非瓣膜性房顫的抗凝率明顯提高。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用老年綜合評估能明顯影響出血風險及抗凝療效。

彭金波[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用華法林抗凝治療的觀察組的終點事件發(fā)生率為4.62%，明顯少于采用分別采用常規(guī)阿司匹林治療的常規(guī)組的24.62%。本研究中，實驗組的終點事件發(fā)生率為4.49%，低于對照組的24.71%（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在采用華法林抗凝治療非瓣膜性房顫老年患者時，聯(lián)合應用強化常規(guī)評估能讓終點事件減少；而且低于國內(nèi)相關報道的終點事件發(fā)生率。夏光輝[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用華法林治療的觀察組的出血事件發(fā)生率16.67%，明顯低于采用阿司匹林治療的對照組的40.00%，觀察組的出血事件發(fā)生率為16.67%（P＜0.05）。而本研究中，實驗組的出血率為2.25%，低于對照組的15.29%（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在采用華法林抗凝治療非瓣膜性房顫老年患者時，聯(lián)合應用強化常規(guī)評估能讓出血率明顯降低；而且也明顯低于上述研究報道的出血率。

強化常規(guī)評估是一個全方位、多維度的診斷過程，也是老年醫(yī)學中的一項核心技術。積極開展強化常規(guī)評估，對老年人群存在的一系列隱匿問題及時發(fā)現(xiàn)，進而制定有針對性、全面和科學的干預對策，對疾病預后和轉(zhuǎn)歸進行預測，讓臨床療效顯著提升，讓機體功能得以有效維持，讓老年人群的生活質(zhì)量顯著提升，強化常規(guī)評估的有效性現(xiàn)階段已得到了證實[11]。從老年疾病的實際特點、老年健康標準進行分析發(fā)現(xiàn)，將強化常規(guī)評估應用到老年醫(yī)學中是非常有必要的，而且也是可行的。強化常規(guī)評估主要是通過一系列問卷調(diào)查、測試試驗、量表等，臨床中已有多項研究結(jié)果證實了強化常規(guī)評估的科學性。對于老年人群來講，常常伴有焦慮抑郁、軀體能力降低、社會家庭支持依賴、營養(yǎng)不良等老年綜合征，進而對抗凝安全性及效果造成影響。例如焦慮抑郁會導致患者并未關注到房顫危害或者對出血風險過于擔心，進而自行停藥或者拒絕抗凝治療，而還可能引起多重用藥而導致抗凝不足或出血風險增加；軀體能力降低則會增加患者往來醫(yī)院的難度，不能密切監(jiān)測華法林抗凝，而且還會讓跌倒風險增加；老年人群主要是依賴家屬等來實施或決策醫(yī)療活動，因為社會家庭支持度低則可能降低患者依從性或者增加隨診監(jiān)測難度等；營養(yǎng)不良則可能使出血風險及跌倒風險增加，軀體功能減弱，進而影響臨床治療。采用強化常規(guī)評估，為患者提供老年綜合評估，則能對影響安全性及效果的相關老年問題及時發(fā)現(xiàn)，并通過有針對性的措施來進行有效改善，最終來改善抗凝治療的安全性及療效。例如加強社會家庭支持度，協(xié)助老年患者規(guī)范監(jiān)測INR；對老年患者的焦慮抑郁情緒進行緩解，則能讓其依從性顯著提高；能讓軀體功能明顯提高，讓跌倒風險明顯降低，進而減少外傷性出血尤其是顱內(nèi)出血。針對老年脆弱群體，采用強化常規(guī)評估能對影響抗凝治療的隱蔽問題及時準確發(fā)現(xiàn)，作為安全性及抗凝療效的影響因素密切關注，對獲益風險化進行全面評估。相關臨床研究結(jié)果顯示，老年房顫患者在接受抗凝治療時，應建立多維度、科學和全面的評估工具，而強化常規(guī)評估則是必不可少的一種評估工具，能為有針對性的抗凝方案的制定提供指導，讓臨床獲益得以顯著提升，讓出血風險明顯降低。

綜上所述，非瓣膜性房顫老年患者在接受華法林抗凝治療時，聯(lián)合應用強化常規(guī)評估能取得顯著的臨床療效，減少不良事件發(fā)生。