葉偉德，劉良燚，傅羽紅，劉宏宇，張宜之（通信作者）

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科 廣東 深圳 518000）

糖尿病足潰瘍是目前中國(guó)糖尿病患者中最常見的并發(fā)癥，該癥狀是由糖尿病引起的足部缺血性、神經(jīng)性和神經(jīng)缺血性病變；流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：約12%～25%的患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍，其創(chuàng)面常常持續(xù)數(shù)月甚至1 年以上，嚴(yán)重者引起足部組織壞死，導(dǎo)致高截肢率[1]。糖尿病足潰瘍的治療是臨床治療的熱點(diǎn)、難點(diǎn)，涉及多個(gè)學(xué)科，包括血糖及感染的控制，神經(jīng)血管功能的改善、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善等，雖然目前治療方法多種多樣，但其治療效果并不理想，截肢率較高，嚴(yán)重影響糖尿病患者身心健康。近年來，國(guó)內(nèi)外均有運(yùn)用臭氧治療糖尿病足創(chuàng)面的相關(guān)報(bào)道[2-4]。為進(jìn)一步探討臭氧對(duì)糖尿病足潰瘍的臨床療效，以深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院2019年7月—2020年5月收治的40例糖尿病足潰瘍患者，探討臭氧套袋療法聯(lián)合臭氧化油進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科2019 年7 月—2020 年5 月收治的糖尿病足潰瘍患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999 年WHO 制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)糖尿病足的定義；②個(gè)人資料齊全知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性出血、潰瘍癌變及器官功能衰竭；②精神疾病或溝通交流障礙；③個(gè)人資料不全或依從性差者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為單純組20 例，采用單純臭氧套袋治療。其中，男性13 例、女性7 例，年齡45 ～68 歲，平均年齡（55.3±3.7）歲，病程2 月—5 月，平均病程（3.6±1.1）月。聯(lián)合組20 例，采用臭氧套袋聯(lián)合臭氧化油治療。其中，男性15 例、女性5 例，年齡47 ～72 歲，平均年齡（56.9±4.8）歲，病程2 月—5 月，平均病程（3.9±1.4）月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單純組 采用德國(guó)卡特Ozomed smart 型臭氧治療儀，給予患者常規(guī)臭氧套袋治療。首先常規(guī)清除足部潰瘍創(chuàng)面的炎性分泌物及壞死組織，使創(chuàng)面為新鮮肉芽組織覆蓋，然后用一次性無菌套袋封閉創(chuàng)面，連接通氣管向套袋內(nèi)注入制備的臭氧，臭氧濃度為40 μg/mL，使袋內(nèi)容積充滿約80%，停止充臭氧，密封袋口，使袋內(nèi)臭氧保持20 min，用臭氧治療儀吸凈臭氧，拆除無菌套袋后，凡士林紗塊覆蓋創(chuàng)面后干紗包扎，每天治療一次，臭氧濃度每隔兩天降低5 μg/mL，直至降低至5 μg/mL 維持治療。觀察時(shí)間兩個(gè)月。

1.2.2 聯(lián)合組 在單純組使用臭氧套袋治療后使用德國(guó)卡特臭氧化油繼續(xù)治療。臭氧含量（70±2）g/kg，20 mL/瓶，外敷創(chuàng)面，無菌干紗包扎，每天治療一次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

（1）療效[5]。顯效：潰瘍創(chuàng)面減少≥70%；有效：潰瘍創(chuàng)面有好轉(zhuǎn)，總面積減少＜70%，≥30%；無效：無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，總面積減少＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)。優(yōu)：足部潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間＜30 d；良：30 ～60 d；差：足部潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間＞60 d。（3）比較兩組患者治療后的氧化應(yīng)激指標(biāo)。（4）比較兩組患者治療后的血管新生指標(biāo)及ABI 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組總有效率為95.00%，略高于單純組的90.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較

治療后，聯(lián)合組痊愈時(shí)間短于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較（ ± s, d）

表2 兩組患者創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較（ ± s, d）

組別 例數(shù) 痊愈時(shí)間單純組 20 56.05±17.04聯(lián)合組 20 34.12±13.28 t 4.539 P 0.000

2.3 兩組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療后，聯(lián)合組患者SOD 高于單純組，MDA、AOPP 兩項(xiàng)指標(biāo)均低于單純組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表3 兩組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

AOPP/（μmol·L-1）單純組 20 77.95±11.63 3.32±0.89 46.72±13.73聯(lián)合組 20 91.11±16.24 2.45±0.91 36.19±15.08 t 2.946 3.057 2.250 P 0.006 0.004 0.030組別 例數(shù) SOD/（U·mL-1）MDA/（nmol·L-1）

2.4 兩組患者治療后血管新生指標(biāo)比較

治療后，聯(lián)合組患者的VEGF、bFGF 兩項(xiàng)指標(biāo)均高于單純組，ES低于單純組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后血管新生指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表4 兩組患者治療后血管新生指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

ES/（ng·mL-1）單純組 20 112.54±17.03 72.35±11.37 47.62±7.11聯(lián)合組 20 136.42±15.37 81.52±9.89 40.26±5.97 t 4.655 2.721 3.545 P 0.000 0.010 0.001組別 例數(shù) VEGF/（ng·mL-1）bFGF/（ng·L-1）

2.5 兩組患者治療后ABI 水平比較

治療后，兩組患者的ABI 水平均明顯升高，且聯(lián)合組患者高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后ABI 水平對(duì)比（ ± s）

表5 兩組患者治療前后ABI 水平對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后單純組 20 0.68±0.25 0.74±0.19聯(lián)合組 20 0.69±0.31 0.89±0.13 t 0.112 2.914 P 0.911 0.006

3.討論

糖尿病足是由于糖尿病患者血管病變導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血和周圍神經(jīng)病變失去感覺，導(dǎo)致患者出現(xiàn)足部疼痛、麻木，嚴(yán)重者并發(fā)足部感染，形成潰瘍[6]。發(fā)達(dá)國(guó)家約5%糖尿病患者存在下肢缺血或壞死的問題，糖尿病患者中每6 個(gè)人中即有一個(gè)人可能患糖尿病足。積極有效地治療感染性糖尿病足，不僅能夠保全患者的肢體功能，降低截肢率，而且也極大限度地保護(hù)了患者對(duì)工作和生活能力的信心，減少患者心理疾病的發(fā)生，進(jìn)而減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

臭氧治療糖尿病足的原理，主要是以下六個(gè)方面[7-9]：（1）免疫失調(diào)是糖尿病患者產(chǎn)生動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，醫(yī)用臭氧可以刺激機(jī)體產(chǎn)生IL-10 和TGF-β1，從而調(diào)整患者的自身免疫狀態(tài)，減少患者的動(dòng)脈痙攣或是動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生。（2）糖尿病足主要的原因是患者的胰島素相對(duì)或是絕對(duì)分泌不足，導(dǎo)致患者的高血糖和組織利用糖不足的假性低血糖。醫(yī)用臭氧具有和胰島素同樣的作用，可以加速體內(nèi)糖代謝，促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化，降低患者的血糖濃度。（3）糖尿病足潰瘍的產(chǎn)生和患者的動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈栓塞有著重要的關(guān)系，臭氧可以改變血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成過氧化物以改變血栓的發(fā)展，并能增加血管彈性又能氧化膽固醇和各種毒性物質(zhì)，從而減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。（4）糖尿病患者的假性低氧血癥，使患者的血管通透性增加，體液外滲，造成患者的局部愈合不良或是易感染狀態(tài)。臭氧能活化紅細(xì)胞[10]，增加血液攜氧量及組織供氧量[11]，有利于改善機(jī)體組織缺氧，促進(jìn)創(chuàng)口愈合、減少感染發(fā)生率的作用。（5）糖尿病患者皮膚破潰難以愈合的重要原因是患者的機(jī)體抵抗力降低，局部傷口感染。臭氧易與細(xì)菌細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸結(jié)合，氧化細(xì)胞內(nèi)的酶蛋白或RNA、DNA，改變細(xì)胞通透性，使其失活，導(dǎo)致細(xì)菌溶解和死亡，從而起到強(qiáng)大的殺菌作用。（6）醫(yī)用臭氧可以促進(jìn)病變局部的網(wǎng)狀內(nèi)皮的增生，加速局部創(chuàng)口的愈合，而且臭氧具有強(qiáng)氧化性，能抗炎、鎮(zhèn)痛，而無副作用及成癮性[12]。

臭氧套袋聯(lián)合治療糖尿病足潰瘍的優(yōu)勢(shì)有：（1）臭氧能在創(chuàng)面持續(xù)施放，延長(zhǎng)治療時(shí)間；（2）安全性高，不會(huì)造成臭氧在空氣中散播污染；（3）快速殺滅細(xì)菌、病毒；（4）無耐藥性、無藥物的肝腎損害等副作用；（5）臭氧用后還原為氧氣，無空氣污染；（6）操作方便、簡(jiǎn)單。

對(duì)兩組患者治療后的ABI 水平進(jìn)行了對(duì)比，聯(lián)合組患者ABI 水平的升高幅度更大，提示聯(lián)合治療方案能夠更好的改善患者的局部血運(yùn)情況，但也有研究資料表明ABI 水平的變化在僅能表明局部紅細(xì)胞的濃度，無法客觀的反應(yīng)潰瘍局部組織的灌注情況[13]，關(guān)于這一點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究跟進(jìn)。氧化應(yīng)激指標(biāo)比較顯示：聯(lián)合組患者治療后SOD 高于單純組，MDA、AOPP 兩項(xiàng)指標(biāo)均低于單純組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組MDA、AOPP 水平降低，SOD 水平提升，表明聯(lián)合應(yīng)用方案能夠發(fā)揮更加理想的調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和抗氧化的效果[14-15]。VEGF 水平的變化會(huì)直接表明肉芽組織中血管形成的情況，bFGF 則屬于活性多肽，在理想情況下該指標(biāo)水平越高，提示微血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)速度及新生血管的生成速度越快；VEGF 和ES 兩項(xiàng)指標(biāo)呈正相關(guān)，ES 會(huì)在一定程度上抑制VEGF 的表達(dá)，抑制血管新生的速度[16-17]。結(jié)果顯示：聯(lián)合組患者治療后的VEGF、bFGF 兩項(xiàng)指標(biāo)均高于單純組，ES 低于單純組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也表明聯(lián)合治療方案能夠取得更加理想的治療效果。聯(lián)合組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間快于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)任何程度明顯的不良反應(yīng)，提示聯(lián)合應(yīng)用方案具有良好的安全性。

綜上所述，臭氧套袋聯(lián)合臭氧化油治療與單純臭氧套袋治療相比，能明顯縮短糖尿病足潰瘍治療時(shí)間，減免了長(zhǎng)期創(chuàng)面治療的痛苦，具有治療時(shí)間短、安全有效、無任何副作用、降低截肢率等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。