鄭 煒，楊軍英，雷羅春，張 珂，汪渭森

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 哈密 839000）

膿毒血癥產(chǎn)生的原因是由于患者受到感染而導(dǎo)致的全身性的炎癥反應(yīng)的綜合征，通常情況下合并出現(xiàn)其他臟器的功能性障礙綜合征[1]。該病癥的病理生理過程以及病情的發(fā)展的過程都極為復(fù)雜，患有該病癥的患者常出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome, ARDS）。連續(xù)性血液凈化是在最近幾年中使用較多的治療方式，本次探討這種方式對該病癥的患者進行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在2020 年1 月—2021 年7 月間，選取在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院接受治療的嚴重膿毒血癥合并ARDS 的患者30 例，將其通過隨機數(shù)字表法進行分組，對照組（n= 15）和觀察組（n= 15），對照組患者男女比為7:8，年齡26 ～64 歲，平均年齡（38.14±3.64）歲；觀察組男女比為8:7，年齡25 ～67 歲，平均年齡（38.42±3.41）歲。兩組患者的基線資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者經(jīng)過臨床診斷其病癥符合對于重癥膿毒血癥和ARDS 的臨床判斷標準；②患者知情，并自愿的前提下進行了相關(guān)文件的簽署；③患者有著良好的精神狀態(tài)。排除標準：①患者合并有嚴重的心、肺器官的臟器病變；②患者不配合；③患者的臨床資料不完整；④中途退出的患者；⑤甲狀腺的功能出現(xiàn)亢進；⑥合并出現(xiàn)免疫系統(tǒng)的疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

所有患者均需要對其病因進行檢查與分析，并根據(jù)其結(jié)果進行相應(yīng)的治療，同時在患者的病情早期通過臟器功能支持進行相應(yīng)的治療，包括了對患者進行原發(fā)病癥的治療，利用呼吸機對患者進行呼吸輔助，對患者的液體進行相應(yīng)的管理，根據(jù)患者的具體情況給予患者血管活性的藥物，對患者進行相應(yīng)的營養(yǎng)支持。觀察組在以上對照組常規(guī)的治療過程中對患者使用連續(xù)性血液凈化治療，具體的方式是：通常使用的是單針雙腔導(dǎo)管類型，以此為橋梁建立相應(yīng)的體外循環(huán)系統(tǒng)，在床旁血濾機的使用下，通過前置換的方法對患者進行液體的補充以及進行換液操作，進行置換的液體是進行血液濾過過程中所置換的基礎(chǔ)液，將患者的血流量的置換速度控制在每分鐘150 ～200 mL，置換液的流速控制1 500 mL 左右，將整個過程的超濾率控制在38 mL（kg/h），醫(yī)護人員需要在進行治療的整個過程中對患者進行動態(tài)的評估，并根據(jù)患者的實際容量負荷對患者進行置換的液體進行相應(yīng)的調(diào)整，從而保證患者的體液水平在正常范圍之內(nèi)。對觀察組的患者都通過CVVDHF 模式進行持續(xù)行血液凈化治療，將患者出現(xiàn)的炎性介質(zhì)進行消除，需要每間隔一段時間就對患者的具體情況進行評估。

1.3 觀察指標

（1）氧合指數(shù)：將兩組患者在經(jīng)過治療之后的24、48、72 h 的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）進行仔細的觀察與對比。（2）不良反應(yīng)：對比兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率，其中包括了患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)、頭痛以及水腫等現(xiàn)象，不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量評分：對比兩組患者在經(jīng)過治療之后各項生活質(zhì)量評分，患者通過填寫我院自制的生活質(zhì)量調(diào)查表進行對比，其中包括了4 個維度，分別為生理功能、情感職能、社會功能以及精神健康，每個維度的總分值均為100 分，分數(shù)越高則表明了患者擁有更加好的生活質(zhì)量水平。（4）炎性指標：對兩組患者治療前與治療后24 h、48 h 以及72 h 后的血清PCT 的變化情況。（5）APCHE Ⅱ評分：在對兩組通過不同的方式進行治療后，需要對兩組患者的APCHE Ⅱ評分情況進行比較，分數(shù)值越大，則表示患者的病情更加嚴重。（6）預(yù)后情況：在對兩組通過不同的方式進行治療后，對患者的預(yù)后情況進行仔細的觀察與記錄，其中需要注意的指標包括了撤機成功率和28 d 存活率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的氧合指數(shù)比較

治療前，兩組患者的氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各時間段觀察組患者的氧合指數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的氧合指數(shù)比較（ ± s, mmHg）

表1 兩組患者治療前后的氧合指數(shù)比較（ ± s, mmHg）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀察組 15 170.65±29.45 189.56±19.47 210.44±10.59 211.49±10.05對照組 15 170.34±29.64 175.37±11.39 179.23±12.94 190.46±13.14 t 0.028 3.981 7.228 4.921 P 0.977 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

治療后，觀察組患者的不良反應(yīng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

治療后，觀察組患者各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 生理功能 情感職能 社會功能 精神健康觀察組 15 74.34±23.43 73.25±21.34 74.65±20.56 75.24±20.56對照組 15 60.23±11.41 60.21±11.42 61.46±11.53 62.32±11.75 t 2.096 2.086 2.167 2.113 P 0.045 0.046 0.038 0.043

2.4 兩組患者的PCT 指標情況比較

治療前兩組患者的血清PCT 水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后的各時間段，觀察組的血清PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的PCT 指標比較（ ± s, μg/mL）

表4 兩組患者治療前后的PCT 指標比較（ ± s, μg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀察組 15 8.81±2.97 6.62±1.71 4.96±1.31 2.32±1.05對照組 15 8.87±2.64 8.53±1.42 6.93±1.24 6.14±1.18 t 0.058 3.328 4.245 9.366 P 0.953 0.002 0.000 0.000

2.5 兩組患者的APCHE Ⅱ評分比較

治療前兩組患者的APCHE Ⅱ的評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后的各時間段觀察組的評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后APCHE Ⅱ評分比較（ ± s，分）

表5 兩組患者治療前后APCHE Ⅱ評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h觀察組 15 15.86±3.28 12.18±2.71 10.69±2.57 9.14±2.56對照組 15 15.27±3.19 14.56±2.48 12.99±2.87 11.23±2.64 t 0.499 2.509 2.312 2.201 P 0.621 0.018 0.028 0.036

2.6 兩組患者的預(yù)后情況比較

治療后，觀察組的撤機成功率高于對照組，差異顯著（P＜0.05），28 d 存活率雖然高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者的預(yù)后情況比較[n（%）]

3.討論

在對美國的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究的結(jié)果中顯示，膿毒癥的發(fā)生是對在ICU 病房進行治療的患者中病死率最高的一種病癥，該病癥的病死率高達30%，并且這種病癥的發(fā)病概率隨著我國逐漸進入老齡化社會以及抗菌素的耐藥性不斷增加的原因患者的數(shù)量也在逐年增加[2]。膿毒血癥是一種因為患者自身機體出現(xiàn)全身惡性的炎癥反應(yīng)以此將患者體內(nèi)的促炎介質(zhì)以及抗炎因子進行激活所導(dǎo)致產(chǎn)生的一種炎性綜合征，患有該病癥的患者主要的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)反復(fù)性的發(fā)熱、有著不同程度的寒戰(zhàn)現(xiàn)象，并且有一定貧血癥狀[3]。臨床上對于患有該病癥的患者的治療方式一般采用的是對患者進行營養(yǎng)支持，通過機械保證患者的通氣順暢，對患者進行物理的清創(chuàng)處理，并對患者進行抗感染治療，但是這種方式對患者的實際效果有限，并且患者進行治療的時間也較長[4]。而對于患有ARDS 癥狀的患者來說，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)在患者的肺部的肺泡毛細血管膜出現(xiàn)不通過程度的損傷，并且患者的肺毛細血管的通透性也有所增加，從而導(dǎo)致患者的肺小血管出現(xiàn)充血癥狀，肺間質(zhì)出現(xiàn)嚴重的水腫癥狀[5]。

連續(xù)性血液凈化模式能夠通過對流的方式將液體中存在的大分子物質(zhì)進行更好的清除，其中就包括了炎癥介質(zhì)，而在臨床進行的動物試驗中也證明了通過這種模式下進行治療能夠改善內(nèi)毒素血癥動物模型的存活概率。通過這種模式下進行的治療，有著一定的吸附以及對流作用，能夠?qū)⒖扇苄缘难芑钚越橘|(zhì)進行持續(xù)性的清除，這也使得患有膿毒癥休克的患者的血流動力學(xué)狀況得到了較為理想的改善[6]。在臨床的有關(guān)研究中顯示，通過連續(xù)血液凈化技術(shù)進行治療，能夠?qū)颊咚霈F(xiàn)的多器官功能障礙綜合征以及全身炎性反應(yīng)綜合征起到更加有效的治療[7]。通過該種方式進行治療能夠?qū)ρh(huán)系統(tǒng)中所存在的大量可溶性炎癥介質(zhì)進行選擇性清除，其中就包括了對白細胞介素以及腫瘤壞死因子-α 等，從而來對患者出現(xiàn)的過度炎癥反應(yīng)進行有效的控制，繼而對機體的免疫狀態(tài)起到一定程度的調(diào)整作用[8]。對出現(xiàn)的膿毒癥所導(dǎo)致發(fā)生的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)的現(xiàn)象進行糾正，從而將免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)進行重新構(gòu)建，將多器官受到的損傷進行有效降低，從而使得患者的病情恢復(fù)更加有效，讓臨床上所出現(xiàn)的病死率有了明顯的降低[9]。該種方法的使用除了能夠?qū)γ庖呦到y(tǒng)的穩(wěn)態(tài)進行維持以及將內(nèi)皮功能恢復(fù)正常以外，在對血液凝血功能、電解質(zhì)平衡以及酸堿滲透壓平衡進行調(diào)節(jié)的過程中起到了非常重要的作用，繼而對患者各器官組織提供了更加理想的生存環(huán)境[10]。本次觀察組患者其治療后的氧合指數(shù)較治療前有了非常理想的改善，并且其改善的水平較對照組來說也更高；觀察組的患者在治療后的各時間段內(nèi)其血清中所含有的PCT 水平要顯著低于對照組，同時APCHE Ⅱ評分也要顯著低于對照組。上述的這些結(jié)果也就表明了連續(xù)血液凈化治療能夠?qū)γ氀艿耐ㄍ感云鸬奖容^明顯的改善效果，并且能夠緩解患者肺部出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，減少肺水腫出現(xiàn)的概率，從而對患者的病情恢復(fù)起到了更有利的幫助[11]。

綜上所述，對患有嚴重膿毒血癥合并ARDS 的患者通過連續(xù)性血液凈化進行治療，患者獲得的預(yù)后情況更加理想，加快了患者的康復(fù)進程，值得臨床應(yīng)用。但由于觀察例數(shù)太少，還需繼續(xù)觀察。