王萌萌

【摘要】 目的：探討氧化應(yīng)激指標(biāo)與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系及對(duì)癲癇發(fā)病的預(yù)測(cè)研究。方法：選擇黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院2016年1月-2020年10月接診的365例缺血性腦卒中患者作為觀察組，另選同期的100例健康體檢者作為對(duì)照組;根據(jù)缺血性腦卒中患者是否繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，分為出血組和正常組;比較觀察組與對(duì)照組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧鳥苷酸（8-OHdG）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）]水平，使用單因素及多因素logistic回歸分析血清氧化應(yīng)激指標(biāo)與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系，分析癲癇發(fā)病情況，通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)癲癇發(fā)病的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：觀察組血清MDA、8-OHdG水平均明顯高于對(duì)照組，GSH-Px水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出血轉(zhuǎn)化組血清MDA、8-OHdG水平均明顯高于正常組，GSH-Px水平明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，血清MDA>7.34 ng/mL、8-OHdG>18.12 ng/mL均為缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），GSH-Px>244.37 ng/mL是保護(hù)性因素（P<0.05）;經(jīng)ROC曲線分析，血清MDA、8-OHdG聯(lián)合GSH-Px預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的AUC為0.916。結(jié)論：血清MDA、8-OHdG、GSH-Px水平均與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的效能較高，值得臨床檢測(cè)中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中 繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化 氧化應(yīng)激 癲癇

[Abstract] Objective： To explore the relationship between oxidative stress index and the transformation of ischemic stroke secondary bleeding and to predict the incidence of epilepsy. Method： 365 patients with ischemic stroke admitted to Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province from January 2016 to October 2020 were selected as the observation group， and 100 healthy physical examination patients in the same period were selected as the control group. Patients with ischemic stroke were divided into bleeding group and normal group according to whether they had secondary bleeding transformation. The levels of serum oxidative stress indexes [malondialdehyde （MDA）， 8-hydroxydeoxyguanosine acid （8-OHdG） and glutathione peroxidase （GSH-Px）] were compared between the observation group and the control group. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the relationship between serum oxidative stress indexes and the transformation of secondary bleeding after ischemic stroke. The incidence of epilepsy was analyzed. The area under ROC curve （AUC） was used to evaluate the predictive efficacy of oxidative stress on the incidence of epilepsy. Result： The levels of serum MDA， 8-OHdG in the observation group were significantly higher than those in the control group， and level of GSH-Px was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of serum MDA， 8-OHdG were significantly higher in the hemorrhagic transformation group than those in the normal group， and level of GSH-Px was significantly lower than that in the normal group， with statistically significant differences （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that serum MDA>7.34 ng/mL， 8-OHdG>18.12 ng/mL were independent risk factors for secondary hemorrhagic transformation of ischemic stroke （P<0.05）， and GSH-Px >244.37 ng/mL?was a protective factor （P<0.05）. By ROC curve analysis， the AUC of serum MDA and 8-OHdG combined with GSH-Px in predicting the onset of epilepsy was 0.916. Conclusion： The levels of serum MDA， 8-OHdG and GSH-Px?are closely related to the secondary bleeding transformation of ischemic strok. The combination of the three has high efficacy in predicting the onset of epilepsy， and it is worthy of application in clinical testing.

[Key words] Ischemic stroke Secondary bleeding transformation Oxidative stress Epilepsy

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.038

缺血性腦卒中是一種病情兇險(xiǎn)且致死率和致殘率均較高的急性腦血管疾病，局部腦組織缺血被公認(rèn)為此病的典型病理表現(xiàn)[1]。靜脈溶栓治療是恢復(fù)缺血性腦卒中急性期血流最有效的方法之一，然而大多數(shù)患者在從溶栓治療中獲益的同時(shí)，面臨著繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增大癲癇發(fā)病的可能性。癲癇是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者，癲癇發(fā)病率高達(dá)18%[2]。對(duì)于缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的檢出，現(xiàn)階段主要借助頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，臨床急需尋找此病的血液學(xué)標(biāo)志物，期望能篩選出繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)人群，以指導(dǎo)溶栓治療，減少癲癇發(fā)病。近年來，研究顯示，氧化應(yīng)激指標(biāo)可能是缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的病理產(chǎn)物，可作為溶栓治療中并發(fā)出血危險(xiǎn)性的血液學(xué)標(biāo)志物[3-4]。目前也有研究顯示氧化應(yīng)激指標(biāo)可能預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病[5]。對(duì)此，本研究目的在于探討氧化應(yīng)激指標(biāo)與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系及對(duì)癲癇發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佳木斯市中心醫(yī)院2016年1月-2020年10月接診的365例缺血性腦卒中患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）發(fā)病48 h內(nèi)入院并接受靜脈溶栓治療;（3）首次發(fā)病;（4）患者自愿參與研究，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）長期服用可能影響氧化應(yīng)激指標(biāo)的藥物;（3）患有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病;（4）不耐受溶栓治療。另選同期的100例健康體檢者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：無重要器官嚴(yán)重疾病;血常規(guī)檢查正常者;溝通能力正常，能獨(dú)立完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者;臥床或行動(dòng)不便者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意。

1.2 方法 （1）氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)。收集觀察組患者靜脈溶栓治療前及對(duì)照組清晨空腹靜脈血5 mL，均放置在抗凝試管中，離心分離并提取血清，置于-70 ℃冰箱中待測(cè)。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧鳥苷酸（8-OHdG）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）]，檢測(cè)試劑盒分別來源于上海臻科生物科技有限公司、上海信裕生物科技有限公司、上?？道噬锟萍加邢薰?，均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測(cè)操作。（2）根據(jù)溶栓后頭顱CT結(jié)果顯示缺血性腦卒中患者有無顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，分為出血組和正常組;比較觀察組與對(duì)照組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，使用單因素及多因素logistic回歸分析血清氧化應(yīng)激指標(biāo)與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系，分析癲癇發(fā)病情況，通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)癲癇發(fā)病的預(yù)測(cè)效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料使用字2檢驗(yàn);采用ROC曲線計(jì)算兩組AUC。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男253例，女112例;年齡41～75歲，平均（66.12±4.35）歲。對(duì)照組男59例，女41例;年齡36～71歲，平均（66.83±8.46）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 觀察組與對(duì)照組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 觀察組血清MDA、8-OHdG水平均明顯高于對(duì)照組，GSH-Px水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 腦卒中出血轉(zhuǎn)化單因素分析 隨訪觀察365例缺血性腦卒中患者，繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化58例;出血轉(zhuǎn)化組血清MDA、8-OHdG水平均明顯高于正常組，GSH-Px水平明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 腦卒中出血轉(zhuǎn)化多因素logistic回歸分析 以血清MDA、8-OHdG、GSH-Px水平為自變量，賦值為：根據(jù)中位數(shù)MDA>7.34 ng/mL=1，MDA≤7.34 ng/mL=0;8-OHdG>18.12 ng/mL=1，8-OHdG≤18.12 ng/mL=0;GSH-Px>244.37 ng/mL=1，GSH-Px≤244.37 ng/mL=0;以腦卒中出血轉(zhuǎn)化為應(yīng)變量，經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，血清MDA>7.34 ng/mL、8-OHdG>18.12 ng/mL均為缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），GSH-Px>244.37 ng/mL為保護(hù)性因素（P<0.05）。見表3。

2.5 癲癇發(fā)病組與非癲癇發(fā)病組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 在58例缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者中，癲癇發(fā)病7例，占12.07%;癲癇發(fā)病組血清MDA、8-OHdG水平均明顯高于非癲癇發(fā)病組，GSH-Px水平明顯低于非癲癇發(fā)病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 氧化應(yīng)激指標(biāo)預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，血清MDA、8-OHdG聯(lián)合GSH-Px預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的AUC為0.916，明顯大于單一指標(biāo)MDA的0.687、8-OHdG的0.594和GSH-Px的0.715。見圖1、表5。

3 討論

繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化是限制缺血性腦卒中患者溶栓治療，增大治療難度和影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。關(guān)于缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制仍未明確，國外研究認(rèn)為，此病并不必然與溶栓治療有關(guān)，與缺血性腦卒中的病情損傷有關(guān)，還可能增大癲癇發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由此，如能尋找檢測(cè)較為簡(jiǎn)便的血液學(xué)標(biāo)志物，評(píng)估缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病，對(duì)于制訂治療策略極其重要。張小鵬[7]研究顯示，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基不僅是缺血性腦卒中的病理產(chǎn)物，還可能介導(dǎo)繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的病理過程。對(duì)于缺血性腦卒中患者，血清MDA、8-OHdG、GSH-Px均能在一定程度上反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平。張穎[8]研究表明，缺血性腦卒中患者血清MDA水平較健康體檢者明顯升高。本研究結(jié)果亦支持了上述結(jié)果，提示缺血性腦卒中患者存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)自由基增多，可能損傷血管壁、增大血管通透性，導(dǎo)致再通血管或側(cè)支循環(huán)發(fā)生滲血或破裂出血[9]。由此可見，氧化應(yīng)激與缺血性腦卒中密切相關(guān)，與患者繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系，研究尚少。

MDA是氧自由基的代謝產(chǎn)物之一，能反映氧化損傷程度。張?chǎng)斡畹萚10]研究顯示，血清MDA水平與缺血性腦卒中發(fā)病初期的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。8-OHdG是細(xì)胞DNA氧化損傷的標(biāo)志物。有研究指出，8-OHdG能用于評(píng)價(jià)機(jī)體氧化損傷程度[11]。GSH-Px具有減少氧自由基的生理作用，能提高機(jī)體的抗氧化能力[12]。由此可見，血清MDA、8-OHdG水平升高，GSH-Px水平降低，可能預(yù)示著缺血性腦卒中患者的病情惡化，溶栓治療效果不理想，有發(fā)生繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)。本研究經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析顯示，血清氧化應(yīng)激指標(biāo)與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系密切，其中血清MDA>7.34 ng/mL、8-OHdG>18.12 ng/mL均為缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），GSH-Px>244.37 ng/mL為保護(hù)性因素（P<0.05）;與Syafrita等[13]的研究結(jié)果相符，提示缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)及抗氧化能力減小的現(xiàn)象。許靖等[14]研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)是缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的特異性表現(xiàn)，亦佐證了本研究上述觀點(diǎn)。說明患者血清MDA、8-OHdG水平持續(xù)升高，GSH-Px水平持續(xù)降低，提示缺血性腦卒中患者病灶可能出現(xiàn)大面積腦梗死和嚴(yán)重腦水腫，而嚴(yán)重腦水腫是繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

癲癇發(fā)病是缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者的常見并發(fā)癥之一[15]。Li等[16]研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)病與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者大腦皮層缺血缺氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。尹小花等[17]研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激損傷導(dǎo)致局部大腦神經(jīng)元異常放電，神經(jīng)細(xì)胞損傷，引起癲癇發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，血清MDA、8-OHdG、GSH-Px水平均與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，若血清MDA、8-OHdG持久升高，可能增大癲癇發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者血清MDA、8-OHdG聯(lián)合GSH-Px預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的AUC為0.916，明顯大于單一指標(biāo)MDA的0.687、8-OHdG的0.594和GSH-Px的0.715，提示三者聯(lián)合預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的效能較高，與谷鴻秋等[18]研究一致，該學(xué)者研究表明氧化應(yīng)激反應(yīng)是缺血性腦卒中患者并發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Ba等[19]研究顯示，缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癲癇的患者血清MDA、8-OHdG水平明顯升高，GSH-Px水平明顯降低，也支持了本研究上述觀點(diǎn)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，可認(rèn)為臨床上監(jiān)測(cè)缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者血清MDA、8-OHdG、GSH-Px水平的變化，對(duì)于評(píng)估患者病情演變具有積極作用，并能促使臨床工作者不斷尋找氧化應(yīng)激拮抗劑，用于缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化及癲癇發(fā)病的防治。

綜上所述，血清MDA、8-OHdG、GSH-Px水平均與缺血性腦卒中繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)癲癇發(fā)病的效能較高，值得臨床檢測(cè)中應(yīng)用。然而，本研究存在以下局限性：研究規(guī)模較小，隨訪時(shí)間不長，病例發(fā)病距入組時(shí)間不同，治療方案存在一定差異，均可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究結(jié)論還需進(jìn)一步深入研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-04-25） （本文編輯：占匯娟）