朱融慧

【摘要】 目的：探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中行幽門下淋巴結(jié)清掃的臨床價(jià)值。方法：選擇萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年2月-2021年2月收治的84例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否清掃幽門下淋巴結(jié)分為觀察組（清掃，43例）和對(duì)照組（未清掃，41例）。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)觀察組不同腫瘤位置患者幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中失血量、腫瘤標(biāo)本長(zhǎng)度、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中有2例患者術(shù)后病理檢查提示出現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤均位于結(jié)腸肝曲，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%（2/15）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：位于結(jié)腸肝曲的右半結(jié)腸癌患者在行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的過(guò)程中，建議常規(guī)行幽門下淋巴結(jié)清掃，以提高腫瘤根治程度。

【關(guān)鍵詞】 幽門下淋巴結(jié) 腹腔鏡 右半結(jié)腸癌

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of subpyloric lymph node dissection in laparoscopic radical resection of right colon cancer. Method： A total of 84 patients with right colon cancer admitted to Pingxiang People’s Hospital from February 2019 to February 2021 were selected as the study subjects. According to whether subpyloric lymph nodes were removed during operation， they were divided into observation group （removed， 43 cases） and control group （not removed， 41 cases）. The operative indexes， postoperative indexes and complications of the two groups were compared. Subpyloric lymph node metastasis in patients with different tumor locations in the observation group was statistically analyzed. Result： The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the number of dissected lymph nodes and the number of positive pathological lymph nodes in the observation group were more than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， tumor specimen length， postoperative first exhaust time， postoperative feeding time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. There were 2 patients in the observation group with subpyloric lymph node metastasis indicated by postoperative pathological examination， and the tumors were all located in colonic liver warp， and the subpyloric lymph node metastasis rate was 13.3% （2/15）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Routine subpyloric lymph node dissection is recommended for patients with right colon cancer located in hepatic flexure of colon during laparoscopic radical resection of right colon cancer， so as to improve the degree of radical resection.

[Key words] Subpyloric lymph nodes Laparoscope Right colon cancer

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.031

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤效果顯著，能明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。研究表明，對(duì)于右半結(jié)腸癌患者其5年生存率低于左半結(jié)腸癌，術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率也相對(duì)較高，因此腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，然而相應(yīng)手術(shù)難度也提高[3-4]。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，右半結(jié)腸癌尤其是橫結(jié)腸近肝曲的腫瘤常伴有幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于右半結(jié)腸癌患者中其幽門下淋巴結(jié)的陽(yáng)性率接近9%[5]。其中腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃的手術(shù)難度更大，部分報(bào)道的觀點(diǎn)各異[6-7]。故本研究旨在探討幽門下淋巴結(jié)在右半結(jié)腸癌中清掃的意義，以期為術(shù)者制定手術(shù)決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年2月-2021年2月收治的84例行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡、影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)均確診為右半結(jié)腸癌;（2）無(wú)明顯手術(shù)禁忌證;（3）術(shù)前未行放化療;（4）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（2）重要器官功能障礙;（3）行急診手術(shù)、姑息性手術(shù)者;（4）既往有多次手術(shù)史;（5）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。根據(jù)術(shù)中是否清掃幽門下淋巴結(jié)分為觀察組（清掃，43例）和對(duì)照組（未清掃，41例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者完善術(shù)前檢查，排除相應(yīng)手術(shù)禁忌證，均由經(jīng)驗(yàn)豐富高級(jí)職稱的外科醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)操作，術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)?；颊呷楹笕∑脚P“大”字位，扶鏡手位于兩腿之間，主刀位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，于臍下2 cm、劍突下1 cm、左側(cè)肋緣下3 cm、左下腹、右下腹建立5孔進(jìn)行手術(shù)操作，置入腹腔鏡手術(shù)器械，展平結(jié)腸系膜，遵循CME原則進(jìn)行中間入路淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組首先找出腸系膜下靜脈、結(jié)腸血管蒂，解剖右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和胃結(jié)腸靜脈干（Henle干），將相應(yīng)血管結(jié)扎后清掃區(qū)域根部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃結(jié)束后于上腹正中取長(zhǎng)約4 cm的手術(shù)切口進(jìn)行消化道重建，將標(biāo)本取出并在體外進(jìn)行結(jié)腸回腸吻合術(shù)。觀察組進(jìn)行上述淋巴結(jié)清掃后繼續(xù)進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃，手術(shù)清掃過(guò)程中注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，解剖游離Henle干血管，沿著胃網(wǎng)膜右靜脈根部清掃至胰頭表面及胃網(wǎng)膜右靜脈脂肪淋巴組織，其次清掃胃網(wǎng)膜右靜脈周圍的脂肪淋巴組織，于胰腺上緣解剖游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，最后清掃胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈背側(cè)脂肪淋巴組織，清掃結(jié)束后，相應(yīng)消化道重建方案與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切除標(biāo)本長(zhǎng)度。（2）術(shù)后指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目。（3）觀察組不同腫瘤位置幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。（4）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：吻合口漏、切口感染、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中失血量、腫瘤標(biāo)本長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目多于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不同腫瘤位置患者幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 觀察組43例患者中，所有患者均行幽門下淋巴結(jié)清掃，有2例患者術(shù)后病理檢查提示出現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤均位于結(jié)腸肝曲，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%（2/15）;位于盲腸與升結(jié)腸的腫瘤均無(wú)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%（7/43），對(duì)照組為12.2%（5/43），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.057，P=0.085）。見(jiàn)表4。上述并發(fā)癥經(jīng)抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)傷口換藥、生長(zhǎng)抑素抑制胃腸道分泌等對(duì)癥治療后逐漸緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與圍手術(shù)期死亡情況發(fā)生。

3 討論

右半結(jié)腸癌目前其治療方案以腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)為首選術(shù)式[8-9]。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)切除范圍包括完整切除胰頭十二指腸前筋膜和右Toldt筋膜，并且充分暴露腸系膜上靜脈外科干[10-11]。但關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍方面尚未達(dá)成共識(shí)，部分學(xué)者之間的觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，關(guān)于幽門下淋巴結(jié)是否需要清掃相應(yīng)研究結(jié)果表明對(duì)于距離肝曲10 cm以下的惡性腫瘤需同時(shí)進(jìn)行根治性的清掃術(shù)，能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[12]。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中同時(shí)清掃幽門下淋巴結(jié)的難度較大，術(shù)中止血難度相對(duì)較高，因此手術(shù)難度進(jìn)一步提高，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)[13-14]。故筆者認(rèn)為對(duì)于相應(yīng)右半結(jié)腸癌患者是否應(yīng)行幽門下淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)中注意事項(xiàng)仍值得臨床進(jìn)一步研究。

本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于43例觀察組患者均進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果與未進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃的對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目均更多（P<0.05）;兩組術(shù)中失血量、術(shù)后排氣進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明在行腹腔鏡右半結(jié)腸癌術(shù)的同時(shí)進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)的清掃并未延遲患者術(shù)后早期康復(fù)，而幽門下淋巴結(jié)清掃術(shù)使右半結(jié)腸癌根治術(shù)的難度進(jìn)一步加大，手術(shù)時(shí)間也進(jìn)一步延長(zhǎng)[15-16]。通過(guò)術(shù)后病理學(xué)對(duì)于送檢淋巴結(jié)的檢測(cè)，43例患者中有2例幽門下淋巴結(jié)陽(yáng)性，2例陽(yáng)性患者腫瘤均位于結(jié)腸肝曲，此次研究樣本中結(jié)腸肝曲位置的右半結(jié)腸癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%（2/15），而盲腸和升結(jié)腸區(qū)域的腫瘤未見(jiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一研究結(jié)果和Bertelsen等[17]的結(jié)論一致。對(duì)于結(jié)腸肝曲的右半結(jié)腸癌應(yīng)盡量行幽門下淋巴結(jié)清掃，其能夠進(jìn)一步提高腫瘤根治程度，促進(jìn)患者預(yù)后。但對(duì)于盲腸和升結(jié)腸區(qū)域的腫瘤，由于幽門下淋巴結(jié)清掃難度更高及可能存在的并發(fā)癥，術(shù)中無(wú)須進(jìn)行清掃，這樣能夠盡量降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也進(jìn)一步縮短，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥治療后逐漸緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與圍手術(shù)期死亡情況發(fā)生。這表明雖然幽門下淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)難度，但術(shù)者只要具備熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)與助手及團(tuán)隊(duì)密切配合，選擇合適的手術(shù)入路，并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床上安全性較高[18-19]。同時(shí)手術(shù)保留胃網(wǎng)膜右血管，其能夠避免術(shù)后胃幽門區(qū)血供的降低，減少術(shù)后胃癱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，繼而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此筆者建議對(duì)于該部分手術(shù)應(yīng)常規(guī)保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈[20]。

綜上所述，位于結(jié)腸肝曲的右半結(jié)腸癌患者在行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的過(guò)程中，建議常規(guī)行幽門下淋巴結(jié)清掃，以提高腫瘤根治程度。然而本研究樣本量較少且并未進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析及對(duì)患者術(shù)后生存時(shí)間的影響。

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（收稿日期：2021-06-10） （本文編輯：田婧）