劉志丹 王雅琦 黃怡然 鄒媛 李瑩秋 李文迅

圓運動理論是清末明初醫(yī)學家彭子益在《易經(jīng)》河圖的基礎上，參合中醫(yī)四大經(jīng)典及黃元御“一氣周流，土樞四象”理論而得到的系統(tǒng)理念[1]?！爸袣馊巛S，四維如輪”是圓運動理論的主要內容，人體陰陽升浮降沉有序，軸運輪行、輪運軸靈，則運動圓而人體調和[2]。 圓運動在人體主要包括：十二經(jīng)圓運動、五行圓運動、六氣圓運動。十二經(jīng)氣機升降失常，五行運動不圓，六氣偏見而表現(xiàn)出相應的病理現(xiàn)象，臨床需根據(jù)具體疾病分析其本質病機，即十二經(jīng)、五行和六氣圓運動失常之源，或針或藥使人體圓運動恢復如常。

虛勞是以五臟虛證為主要表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱，很多疾病中后期都可以歸為虛勞的范疇，如慢性疲勞綜合癥、糖尿病、癌癥后期等慢性消耗性疾病和代謝疾病[3-4]。隨著社會高速發(fā)展，伴隨而來的工作壓力、作息不規(guī)律及飲食不節(jié)制等健康隱患，使當代人更易出現(xiàn)虛勞癥狀，本文在當前時代背景下，結合“中氣如軸，四維如輪”進一步探討虛勞的病機及治則治法。

1 當代患者虛勞關鍵病機為木土升降失調

1.1 虛勞的主要癥狀及病因

虛勞病名首見于《金匱要略》，主要表現(xiàn)為上焦虛熱 “胸悶心悸，衄，目澀，手足煩熱，咽干口燥，咳，自汗盜汗，虛煩不得眠”；中焦虛弱 “氣喘乏力，頭暈目眩，腸鳴，溏泄，食減，四肢酸疼”；下焦虛寒 “虛勞里急，腹中痛，腰痛，夢失精，陰頭寒，小便不利或小便過多，婦人帶病，半產(chǎn)漏下”，以及日久虛極生瘀 “肌膚甲錯，兩目黯黑”。

虛勞屬于五臟虛損之慢性病，研究表明慢性病的發(fā)生與個人不良生活方式息息相關，如不健康飲食、生活不規(guī)律、過于勞累等[5-6]；葉天士認為情志損傷、勞損過度、飲食失調、外邪侵襲為虛勞常見之因[7]；陳士鐸《辨證錄》將虛勞病因主要歸于情志、飲食、勞倦、房室等生活因素方面，并尤重情志[8]；筆者團隊認為情志問題、長期熬夜和貪涼等飲食問題是造成當代患者虛勞的三大成因。

1.2 當代患者虛勞以木氣失調為主

木有甲乙，膽經(jīng)甲木右降，肝經(jīng)乙木左升，則肝膽經(jīng)成一圓運動，木氣失調包括膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風木不升。陳海洋等[7]總結葉天士《臨證指南醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)：虛勞病的病機特征具有普遍性，多以臟腑經(jīng)脈陰虛為主，虛勞全篇123首醫(yī)案中陽虛僅有11首，并認為虛勞不僅有陰虛、陽虛成勞，更有因陰損及陽，陽損及陰而為虛勞。顧松園認為“陰虛則內熱生，而成虛勞之癥”，陰虛是臟腑內傷的主要病機[9]。王肯堂認為：“虛勞者，陰精虧耗，本已虛極，內熱自生，故其火必有上炎之勢?！盵10]程國彭認為虛勞氣血相較重在血，陰陽相較重在陰，并認為“陽虛易補，陰虛難療”[11]。《四圣心源》云 “肝木主生，而人之生氣不足，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”“風木者，五臟之賊，百病之長，凡病之所起，無不因木氣之郁”“凡上熱之證，皆甲木之不降”[12]17,19。綜上，治療虛勞時清降上焦虛熱尤為重要，上焦虛熱直接機理為膽經(jīng)相火不降，虛火降則體虛易補。

肝經(jīng)郁而不升，肝木下陷生寒，圓之左輪滯而不升則膽經(jīng)相火亦不降。因情志造成的內傷病，《素問·疏五過論篇》載 “凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營”；《圣濟總錄》將情志不舒，致臟氣郁結、氣血內耗所形成的疾病統(tǒng)稱為脫營，并將其病機歸為“傷精神，外耗于衛(wèi)，內耗于榮”，同時認為“脫營之病，虛勞之類”[13]；王肯堂認為情志不暢、憂思過度可致虛勞，虛勞之人性情多有偏重，七情產(chǎn)生基礎為五臟氣血，憂思日久則氣血自耗、精氣不藏，發(fā)為虛勞[10]；薛雪治虛勞重視情志之作用，“情懷憂慮，五志之陽，勃郁少伸”，并強調“勞怯必開懷怡悅”[14]；費伯雄對虛勞分列五臟之勞與七情偏勝所傷，認為七傷為七情偏勝之傷，七情各有五臟所主，久之可成五臟之勞，但將七情之傷歸本于心[11]；彭子益認為 “木動風生，第一克土氣，第二耗水氣，第三扇火氣，第四侮金氣”[2]157。綜上，本文認為木氣主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志不遂，除怒傷肝外，其余情志當先影響木氣，進而再影響對應臟腑，心神之傷應為木氣失調之后續(xù)，為膽經(jīng)相火不降心火旺而耗傷心陰。

長期熬夜首先影響木氣之調達，子午流注中膽經(jīng)肝經(jīng)運行于23:00～3:00，子時陽氣生，《黃帝內經(jīng)》曰“凡十一藏取決于膽”“人臥則血歸于肝”，《脾胃論》云“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物安，膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，飲食不化，則餮泄腸澼，不一而起矣”，長時間在此階段未入睡，耗傷肝膽經(jīng)木氣而阻礙人體陽氣生，而致虛勞。膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風木不升，風火沖擊，直接病理反應為里急腹痛或脅肋脹痛；膽經(jīng)相火不降，耗氣傷陰則盜汗，虛熱上擾陽不入陰則虛煩不得眠，熱隨肝經(jīng)上行則目澀；足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，膽經(jīng)相火不降，肝經(jīng)木氣下陷生寒，故陰頭寒；根據(jù)經(jīng)絡的同氣相求，肝經(jīng)風木不升，心包相火逆行致手心熱；木氣疏泄失常見小便不利或小便過多。

1.3 當代患者虛勞以中土運化失常為次

土有戊己，胃經(jīng)戊土右降，脾經(jīng)己土左升，則胃脾經(jīng)成一圓運動，軸運輪行而四維圓運動如常?！峨y經(jīng)》云“損自上而下者，過于胃則不可治；自下而上者，過于脾則不可治”，歷代虛勞治法都強調中土之重要性，如李東垣從脾胃立論治療虛損；朱丹溪對虛損疾病，提出“補腎不如補脾”，滋陰降火的同時處處顧護脾胃；葉天士主張?zhí)搫诜稣秊橹鳎q重脾胃；清代吳澄《不居集》言虛勞病以顧護脾胃為主；黃元御、彭子益等醫(yī)家皆強調中焦脾胃之重要性[2,12,15]。同時，張忠德教授認為升降脾胃法有助于疏達肝木、疏泄膽火[16]。

平素飲食不規(guī)律、嗜食肥甘厚膩，加之思傷脾，情志、熬夜問題之木氣失調，木乘土而土虛生濕，直接病理反應為身體乏力、頭暈目眩、腸鳴、溏泄、食減；中土阻而軸運滯澀，脾胃經(jīng)圓運動失常，進一步使肝膽經(jīng)圓運動失常，加重膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風木不升之病理，因脾主四肢，虛勞日久耗傷脾胃津液，且“榮衛(wèi)司于肝肺，根于中氣”，故榮衛(wèi)病而見四肢痛。

2 木土升降失調日久引起火金水三氣失司

2.1 木氣失調日久引起火金水三氣失司

《景岳全書》云：“五臟之傷,窮必及腎。”先天體弱、縱欲過度耗傷腎精都為影響腎水的直接因素，但在當代虛勞患者中，相對情志、熬夜、飲食等因素來說占比較低，且情志問題是縱欲過度的重要原因。在治法上也可通過調節(jié)木土之升降而達到治腎水的功用，如彭子益認為：“經(jīng)方于五行皆有直接治法，惟腎水無有，常養(yǎng)金木保腎經(jīng)，重于養(yǎng)木?！盵2]145名老中醫(yī)鄭進教授推崇彭子益圓運動學說，認為陰升陽降為先，陽降陰升為后，陰升始于膽經(jīng)相火降入腎水之中，腎陽溫煦[17]。因此本文不同于傳統(tǒng)認識，將腎水的功能失司歸為當代虛勞患者的繼發(fā)成因。木氣失調，子病及母，膽經(jīng)相火不降而腎水寒，肝經(jīng)風木不升則腎水被其耗傷，水氣不藏而男子夢失精、婦人帶病；肝腎不足則血虛發(fā)落、腰痛；足少陰腎經(jīng)斜走足心，上行為順，肝木不升下陷于腎水之位則足心熱。

《四圣心源》云：“凡少陰病熱，乃受累于相火，實非心家之過?！盵12]18彭老認為：“腎水足則上升以交心火，心火足則下降以交腎水?！盵2]150即少陽相火不降，耗傷心陰，而致心火旺；上焦火熱，下焦必有寒，腎虛寒可使心腎不交而心火病，見胸悶心悸。

“虛勞之病，其初皆由木氣之妄動，其后皆成于金氣之不收”[2]157。王李君[18]認為勞嗽病機包括以下三點：陰血素虧、水虧火旺、虛火灼肺；心腎失交、水不濟火、肺金受灼；水不涵木、肝木乘土、水泛成痰。即陰虛則膽經(jīng)相火不降直侮肺金、腎水寒加重膽經(jīng)相火不降而心腎不交，“心火右轉，則化肺氣”，木土水火四氣功能失司使痰濁阻肺，致虛火灼肺、肺失收斂而見咽干口燥、衄、咳。

2.2 中土運化失常日久引起火金水三氣失司

黃元御認為“中氣衰而升降滯，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肺金滯而氣病”“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”[12]41。即中土運化失常，生濕則阻滯克腎水，脾腎氣虛，津液不固則半產(chǎn)漏下、亡血失精；土濕郁而生火使心火炎，見胸悶心悸；脾之清氣不升而金氣不足，加之胃逆膽升，刑以相火而咳。

綜上，膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風木不升為上熱下寒之關鍵病機，也是后續(xù)火金水三氣失司之首要成因；中土運化失常可加重膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風木不升之病理，為中焦虛弱之關鍵病機，也是后續(xù)火金水三氣失司之次要成因。兩者相互影響，使人體五行運動不圓而六氣偏見，表現(xiàn)出相應的虛勞癥狀。

3 從木土升降失調看虛勞的治則治法

3.1 虛勞以“軸輪并運”為基本原則

彭子益認為中醫(yī)之法不外乎運軸行輪、運輪復軸及軸輪并運[2]18。中土為軸，其圓運動失常必進一步影響四維(木火金水)之升降，四維圓運動失常必相互影響且反作用于中土，如環(huán)無端。虛勞關鍵病機為木土升降失調，日久火金水三氣失司，治療時應以“軸輪并運”為基本原則，即主調木土二氣，輔調火金水三氣，使人體圓運動恢復如常而病愈。以虛勞主方小建中湯為例，彭子益認為其為治膽經(jīng)相火不降之法，降甲木同時輕升乙木、調木氣同時兼顧中土[2]24：飴糖、炙草、姜、棗補中調榮衛(wèi)以運軸行輪；重用白芍降甲木斂相火，輕用桂枝升乙木，運輪復軸使木調土運、相火歸根而氣血充虛勞愈，且膽經(jīng)相火降可使胃土清降而脾土溫升[2]142。

3.2 主調木土二氣以軸輪并運

臨床調理木氣之升降應先辨上焦虛熱和下焦虛寒的輕重，上焦虛熱輕則下焦虛寒也輕，用小建中湯即效；上焦虛熱重則下焦虛寒必重，因膽經(jīng)熱而相火不降，重在清降膽經(jīng)相火而輕升肝經(jīng)風木，引火歸元使木氣調而升降復，李文迅老師臨床常用龍膽、黃芩、白芍清降膽經(jīng)相火，桂枝、柴胡、川芎升肝經(jīng)風木，佐地黃補木陰，佐郁金、香附疏肝解郁，佐龍牡通滯氣并固精氣，以助膽經(jīng)相火降、肝經(jīng)風木升；因膽經(jīng)寒而相火不降，重在溫升肝經(jīng)木氣而降膽經(jīng)相火，可用烏梅、酸棗仁補膽經(jīng)相火助火降，川芎補肝陽以培膽經(jīng)火降之根源，也可在辨證基礎上酌情加艾葉、酒萸肉、吳茱萸等溫肝之品。

張仲景云 “見肝之病，當先實脾”，臨床治療虛勞不可只顧調暢木氣，常需兼顧運化中土，以軸輪并用而增強圓運動恢復力度，運化中土需辨明脾陰旺盛與否。黃元御認為 “胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九不止”，治療常“瀉水補火，扶陽抑陰”[12]42。吳澄認為：“古方理脾健胃，多偏補胃中之陽，而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨無所養(yǎng)，而精神亦漸羸弱，百癥叢生焉?！盵17]筆者團隊認同黃元御“胃陽衰而脾陰旺”之觀點，脾陰旺常用黨參、干姜、茯苓、蒼術、厚樸、薏仁、赤小豆增除濕之力，脾陰如常則易蒼術為炒白術，易厚樸、薏仁、赤小豆為陳皮，以增健脾之功。

3.3 輔調火金水以加強軸輪并運之功

肺金下降可生腎水，故火金水三氣中又以金氣最為主要，臨床常調理好木土金三氣便可從根本上調治虛勞[2]157。治虛勞無論有無肺金病見，均可輔肺金收降之品以運輪復軸，若有肺疾見則邪深，更需兼調金氣，水火二氣癥見時輔以對應藥物以運輪復軸，加強軸輪并運之功，如虛勞后期五氣皆病之風氣百疾(因木病而水火土金皆病)，方用薯蕷丸，為小建中湯加調木氣之品、運土之藥、斂金之類而成；腎虛可在養(yǎng)金養(yǎng)木保腎經(jīng)的同時，于辨證論治基礎上加淫羊藿、菟絲子、枸杞子、鹿角霜等溫補腎陽、填精益髓之品；補心常須五臟同治，但重在建中氣生津液，可在辨證論治基礎上加紅景天、桂枝、銀杏葉等養(yǎng)心安神、溫陽通脈之品。

3.4 虛勞不可盲目補虛

《醫(yī)方集解》云 “氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者”；《金匱要略》言 “虛虛實實，補不足，損有余”；葉天士認為久病血瘀，并提出“久病從血治”[19]。虛勞常表現(xiàn)為本虛標實的證候，治療時不可盲目補虛，以防“虛不受補”“滋生邪實”或“外邪內陷”。周仙仕等[20]認為補不對證、補不對體、補不得時、補不對藥、補不得量、補不得法易造成虛不受補；王永炎院士提出“虛氣留滯”學說，譚麗等認為“流滯”指氣滯、痰濕、瘀血等壅滯臟腑經(jīng)絡，臨床治療時應補虛與通滯齊下，只補不通則滋生邪實[21]；體虛之人感受外邪，用藥不當致邪氣留而不去，如妄用收斂之性補藥，使外邪內陷進一步加重氣血耗傷程度而變證叢生[22-23]。

4 小結

“中氣如軸，四維如輪”為指導臨床的重要思想，有利于發(fā)現(xiàn)疾病的本質病機及確立主要的治則治法。情志問題、熬夜和飲食不當是當代人的三大健康隱患，也是很多疑難雜癥的根源，同時疾病又反作用于情志，因此當代患者虛勞的關鍵病機為木土升降失調，治療時遵循軸輪并運的治療原則，即兼顧木土二氣，并在火金水三氣病癥見時，輔以對應藥物。臨床虛勞癥狀錯綜復雜，常表現(xiàn)出本虛標實的證候，如伴見肝氣郁結、氣滯血瘀、寒濕阻滯、虛火上炎等，且患者體虛易受外邪侵襲，因此虛勞患者不應盲目補虛，應根據(jù)患者病情酌情應用疏肝理氣、活血化瘀、泄?jié)窕瘽?、清熱降火及解表之品?/p>