黃韓榕 趙家友 李遠(yuǎn)明 方燦鋒 吳山

嶺南林氏正骨推拿流派是由林應(yīng)強(qiáng)教授創(chuàng)立的嶺南中醫(yī)骨傷科重要臨床學(xué)術(shù)流派，也是南派正骨推拿代表之一[1]，在診治腰痛疾患積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！把础睂僦袊?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痹”“腰腿痛”的范疇[2]。目前本病常選用委中穴針刺、推拿或放血治療，可取得良好療效[3]，但嶺南地區(qū)，濕邪為重，嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為該地區(qū)腰痛辨證以“虛、濕、瘀”為主[4]，先天不足或年老腎虛，后天脾胃失養(yǎng)，難以濡養(yǎng)腰府，不榮則痛；受風(fēng)寒濕邪侵襲或外傷，導(dǎo)致痰濕、瘀血留滯于腰府，不通則痛。所以該流派在正骨基礎(chǔ)上，運(yùn)用委陽(yáng)穴理筋治療腰痛，往往取得顯著療效，現(xiàn)將該流派應(yīng)用委陽(yáng)穴治療腰痛的經(jīng)驗(yàn)及理論介紹如下。

1 委陽(yáng)穴位溯源

1.1 釋意

委，《說(shuō)文》曰“從女，從禾”，像古代秋收時(shí)婦女堆在地上的谷穗的景象，引申為堆積。陽(yáng)，《說(shuō)文》曰：“陽(yáng)，高明也，從阜，昜聲。”，高而明亮的地方、山的南面或水的背面[5]，故委陽(yáng)為陽(yáng)氣的聚積。

1.2 定位

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“在足太陽(yáng)之前，少陽(yáng)之后，出于腘中外廉兩筋間，承扶下六寸”[6]，《黃帝明堂經(jīng)》《針灸資生經(jīng)》等書(shū)籍對(duì)該穴位的定位與此大致相同，但其附圖及現(xiàn)存的針灸銅人均將“委陽(yáng)”標(biāo)于與“殷門(mén)”穴同高處，取“承扶下六寸”之說(shuō)，高出腘窩外廉，忽略了絡(luò)穴位于絡(luò)脈起點(diǎn)的原則，且浮郄在委陽(yáng)之上，即浮郄在殷門(mén)之上，與諸多針灸書(shū)籍穴位排列不符。故針灸教材及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中，腘窩中間是“委中”，上方為“浮郄”，腘窩外側(cè)為“委陽(yáng)”，是該穴位的正確定位[7]。

1.3 屬性

委陽(yáng)屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，又稱(chēng)足太陽(yáng)經(jīng)別絡(luò)。膀胱與腎互為表里，委陽(yáng)可通過(guò)表里關(guān)系與腎經(jīng)相聯(lián)系。委陽(yáng)為三焦下合穴，以三焦“引道陰陽(yáng)，開(kāi)通閉塞”之力疏通氣血[8]。

2 應(yīng)用委陽(yáng)穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿“因地制宜”治療特色

腰痛主要病因是外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪，但嶺南地處東南沿海地區(qū)，氣候炎熱，降水甚多，天人相應(yīng)，患病易趨于“濕”，且當(dāng)?shù)厝孙嬍尺^(guò)于生冷，故嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為該地區(qū)腰痛往往夾濕，治當(dāng)祛濕與補(bǔ)虛、祛瘀相兼[4]，而委陽(yáng)穴的功效正符合這一特點(diǎn)。

2.1 振奮陽(yáng)氣

委陽(yáng)為三焦下合穴，因“合治六腑”，故委陽(yáng)能恢復(fù)三焦正常的生理功能，比如振奮陽(yáng)氣。三焦為氣道，主持諸氣，氣為陽(yáng)，三焦為氣之陽(yáng)府，也是六陽(yáng)府之大，統(tǒng)領(lǐng)著五臟六腑陽(yáng)氣的運(yùn)行，其鼓動(dòng)陽(yáng)氣的力量無(wú)與倫比?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“陽(yáng)受氣于上焦”“上焦者，受氣而營(yíng)諸陽(yáng)者也”，三焦之上焦鼓動(dòng)陽(yáng)氣，進(jìn)而鼓動(dòng)諸陽(yáng)、振奮陽(yáng)氣，《景岳全書(shū)》云“五藏之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，故三焦振奮陽(yáng)氣時(shí)補(bǔ)十二精陽(yáng)之氣、隨其化生的雙腎精陽(yáng)之氣[9]，補(bǔ)益脾腎，運(yùn)化水谷精微及化生腎精，氣血充足濡養(yǎng)腰府而無(wú)腰痛。

2.2 溫陽(yáng)祛濕

《素問(wèn)·五常政大論篇》言“東南之氣收而溫之”[10]，嶺南地區(qū)的人皮膚腠理張開(kāi)，夏天過(guò)用空調(diào)、過(guò)食生冷瓜果，又處于沿海地區(qū)，盛產(chǎn)海鮮，多食之則損傷脾陽(yáng)，使脾胃運(yùn)化水濕的功能減弱，臨床上當(dāng)以溫治之。委陽(yáng)之“陽(yáng)”指膀胱經(jīng)的天部陽(yáng)氣在此聚集，委中為膀胱經(jīng)的人部之氣，委陽(yáng)穴的物質(zhì)為委中傳來(lái)的水濕之氣，吸熱化為天部陽(yáng)氣，刺激委陽(yáng)即可達(dá)到溫陽(yáng)的效果，有溫藥之功?！端貑?wèn)·異法方宜論篇》曰：“南方者……其地下，水土弱，霧露之所聚也”[10]，嶺南地處東南方，四季雨水多，濕氣之盛以致于大部分醫(yī)家認(rèn)為“濕邪為嶺南六淫之首”，所以流派認(rèn)為此地腰痛的治療需重視濕邪[4]?！鹅`樞·本輸》言“三焦者，足少陽(yáng)太陰之所將”[11]，三焦可聯(lián)通足太陰，激發(fā)脾經(jīng)之氣，提高脾臟運(yùn)化水濕的能力。《素問(wèn)·靈蘭秘典篇》云:“三焦者，決讀之官，水道出焉”[10]。委陽(yáng)為三焦下合穴，能疏通水道，利水化濕。故嶺南林氏正骨推拿流派選用委陽(yáng)穴，激發(fā)此處陽(yáng)氣及燥濕之力，達(dá)到溫陽(yáng)祛濕、溫經(jīng)止痛之效。

2.3 祛瘀化濁

三焦為六腑之一，為“傳化之腑”，能化糟粕。在“化”的過(guò)程中，隨著水谷精微等化生的除了衛(wèi)氣、營(yíng)氣等還有濁氣、廢氣、瘀血等糟粕物質(zhì)?！端貑?wèn)·五藏別論篇》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天故寫(xiě)而不藏。此受五藏之濁氣……此不能久留輸寫(xiě)者也?！北砻魅埂盀a而不藏”，在受盛五臟諸多濁邪之氣及病理產(chǎn)物的同時(shí)也通過(guò)各種渠道祛瘀化濁，將糟粕排出體外?！鹅`樞·本輸》言三焦為“六府之所與合”[11]、《素問(wèn)·金匱真言論篇》[10]表明三焦為陽(yáng)府之大府，在化糟粕方面有著強(qiáng)大的能力。相反的，若無(wú)法及時(shí)排出濁氣與病理產(chǎn)物，將嚴(yán)重影響三焦正常的功能，比如腰府痰濕瘀血等病理產(chǎn)物無(wú)法排出，則出現(xiàn)腰痛，此時(shí)選用三焦下合穴委陽(yáng)治療，能激發(fā)三焦經(jīng)氣，恢復(fù)其祛瘀化濁的功能[9]，使氣血流通，疼痛自止。

3 應(yīng)用委陽(yáng)穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿“病證結(jié)合”的操作特色

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以微針刺委陽(yáng)穴，且“必中氣穴”“針游于巷”，亦可在委陽(yáng)穴刺絡(luò)放血[10]。配穴方面，《備急千金要方》中“腰痛不可仰俯”，委陽(yáng)配殷門(mén)、太白、陰陵泉與行間，“小腹堅(jiān)痛引陰中,不得小便”者，以陰交、石門(mén)配委陽(yáng)治療[12]，小便不利還可以配三焦俞、腎俞?，F(xiàn)代醫(yī)家中善用委陽(yáng)的當(dāng)屬“三陽(yáng)開(kāi)泰”針?lè)ǎ晕?yáng)配伍飛揚(yáng)、跗陽(yáng)作為主穴，再根據(jù)病變部位分經(jīng)辨證取穴，太陽(yáng)經(jīng)配秩邊、承山、委中、昆侖，少陽(yáng)經(jīng)配環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟，陽(yáng)明經(jīng)配豐隆、足三里、髀關(guān)、解溪[13]，劉向陽(yáng)[14]、朱仙芬[15]運(yùn)用該針?lè)ㄖ委熥巧窠?jīng)痛臨床療效顯著。文洪教授則運(yùn)用委陽(yáng)配伍三焦俞、大腸俞、腎俞等治療腰椎間盤(pán)突出癥[16]，取得顯著療效。

嶺南林氏正骨推拿流派則將委陽(yáng)穴用于推拿，以指代針，在腘橫紋上找到此穴，點(diǎn)按或彈撥1-2分鐘，或點(diǎn)按與彈撥交替進(jìn)行。

3.1 操作方法

3.1.1 點(diǎn)按 緩慢垂直按壓委陽(yáng)穴，力度逐漸加大，以患者可承受范圍為度，《針灸大成》曰“按摩數(shù)法，乃以手代針之神術(shù)也”，可見(jiàn)推拿有針刺之效果，即此法以指代針，有針之效而無(wú)針之傷?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰“按之則血?dú)馍?，故按之痛止”，明確指出“按”可使“血?dú)馍ⅰ?，從而行氣活血止痛?！吨夂髠浼狈健吩唬骸傲钭ζ洳∪巳酥?，取醒”，將推拿與具體穴位相結(jié)合[17]。宋代《圣濟(jì)總錄》云：“養(yǎng)生法：凡小有不安，必按摩捋捺，令百節(jié)通利，邪氣得泄”“大抵按摩法，每以開(kāi)達(dá)抑遏為義……惟按之則氣足以溫之，快然而不痛”表明按法可激發(fā)穴位特性，能行氣通絡(luò)、鼓動(dòng)氣機(jī)、開(kāi)通阻滯，使“氣至”而達(dá)到“快然”的效果[18]。這是林氏正骨推拿流派運(yùn)用委陽(yáng)治療腰痛取得良好療效的重要原因之一。

3.1.2 彈撥 拇指垂直于委陽(yáng)穴并逐漸加大力度下壓，沿著委陽(yáng)穴下的肌肉纖維橫向移動(dòng)，來(lái)回彈撥，直到指下肌肉緊張感明顯減輕，力度以患者耐受為度。一方面，相比推法、按法、揉法等其他手法，彈撥的力度較大，刺激更大，更為深透[19]，能產(chǎn)生明顯熱感，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”[10]，明確指出溫?zé)峥墒菇钊?，反之生大僂，脊背筋短難以彎曲，滕金艷[20]等觀察到局部溫度升高時(shí)，腰痛的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores,JOA)和視覺(jué)模擬評(píng)分明顯下降，表明溫通可緩解腰痛癥狀；另一方面，彈撥法主要作用于筋，類(lèi)似于肌間隙、韌帶的起止點(diǎn)或條索、結(jié)節(jié)等處，通過(guò)彈撥穴位所在的肌筋，能有效地松解經(jīng)筋、緩急止痛。

3.2 辨病結(jié)合辨證

嶺南林氏正骨推拿流派運(yùn)用委陽(yáng)治療腰痛時(shí)，遵循流派倡導(dǎo)的“精準(zhǔn)推拿”原則[21]，重視診察腰痛所屬疾病，從而正確選擇相應(yīng)的正骨手法，比如L4/L5椎間盤(pán)突出癥的患者予以墊枕背伸按壓法或立體定位斜扳法，L5/S1椎間盤(pán)突出癥者運(yùn)用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法，骶髂關(guān)節(jié)紊亂者應(yīng)用下肢后伸定點(diǎn)按壓法[22]。同時(shí)，運(yùn)用委陽(yáng)穴辨證配穴理筋止痛。腰痛證型主要分為“虛、濕、瘀”?！疤摗闭哐a(bǔ)虛，患者腰痛隱隱、神疲乏力、面色蒼白、手腳冰冷、舌淡紅苔薄白、脈沉弱，可配伍腰陽(yáng)關(guān)、足三里、血海；“濕”者分兩種，脾虛致濕者宜健脾祛濕，患者腰部酸痛、神疲倦怠、四肢酸軟、舌淡邊有齒印、苔白膩、脈緩，可配伍足三里、陰陵泉、三陰交，濕盛者應(yīng)瀉實(shí)，患者腰部酸痛、頭重身困、大便溏瀉、舌淡紅苔白厚膩或黃膩、脈濡，可配伍三焦俞、陰陵泉、豐?。弧梆觥闭邽a實(shí)，患者腰痛部位固定，呈刺痛，舌暗紅或紫暗有瘀斑、苔薄白、脈澀，可配膈俞、血海。點(diǎn)按或彈撥穴位的手法根據(jù)補(bǔ)瀉原則，虛證包括脾虛致濕，手法力度輕、頻率慢、時(shí)間長(zhǎng)，“濕”證、“瘀”證屬于實(shí)證的手法力度較重，頻率較快，時(shí)間較短[23]。

4 應(yīng)用委陽(yáng)穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿理論特色

4.1 上下同調(diào)

腰痛常與腰椎病變密切相關(guān)，嶺南林氏正骨推拿流派重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)脊柱整體觀，頭枕—頸椎—胸椎—腰椎—骶椎—骨盆—四肢整體相關(guān)，一方失衡，會(huì)牽連到其他方面，甚至引起整體失衡。腰椎病變可能引發(fā)頸椎受損，進(jìn)而引起肩背疼痛，只有腰痛和肩痛同治、上下同調(diào)才能取得理想療效，所以該流派選擇委陽(yáng)穴治療腰痛，這也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)觀點(diǎn)。《素問(wèn)·刺腰痛篇》言：“解脈令人腰痛，痛引肩，目目巟目巟然，時(shí)遺溲，刺解脈，在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血”[10]，解脈是《素問(wèn)·刺腰痛篇》中的9條特殊經(jīng)脈之一，歷代對(duì)此說(shuō)法不一，王冰認(rèn)為解脈為膀胱經(jīng)的一部分，“循肩膊內(nèi)”，所以痛引肩，“起于目?jī)?nèi)眥”，所以視物不清。梁繁榮、陳敏[24-25]等認(rèn)為解脈可能是不同于現(xiàn)有十二經(jīng)脈系統(tǒng)的另一套體系，如經(jīng)穴髹漆人像中的“足太陽(yáng)經(jīng)”的循行，在肩部就有一分支，所以解脈之腰疼可痛引肩膀。治療上，在委陽(yáng)刺絡(luò)放血，出血量以血色改變?yōu)槎取４送?，《周易》云：“同聲相?yīng)，同氣相求，水流濕，火就燥”，同名經(jīng)具有“同氣相求”的特點(diǎn)，所以手太陽(yáng)小腸經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通[26]，因小腸經(jīng)循行“出肩解，繞肩胛，交肩上”，善治肩部疾患，故取足太陽(yáng)經(jīng)上的委陽(yáng)治腰痛的時(shí)候，也能治療肩痛，起到上下同調(diào)的效果。

4.2 既病防變

嶺南林氏正骨推拿流派取委陽(yáng)穴治療腰痛，體現(xiàn)了既病防變的思想。三焦為水道，膀胱為“州都之官，津液藏焉”，腎主水，《靈樞·本藏》又言“腎合三焦膀胱”[11]，明確指出“三焦—膀胱—腎”為水液系統(tǒng)的重要通道。治療水液相關(guān)疾患時(shí)應(yīng)取委陽(yáng)，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“不得大小便……委陽(yáng)主之?！盵6]《針灸資生經(jīng)》言：“委陽(yáng)，主小腹堅(jiān)痛引陰中，不得小便?！盵27]《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者……小腹尤堅(jiān)，不得小便……亦見(jiàn)于脈，取委陽(yáng)”[11]可見(jiàn)委陽(yáng)在治療水液病中的重要作用[9]。而腰痛在病情加重時(shí)，由表入，由陽(yáng)入陰，可出現(xiàn)二便失禁、小便不利等癥狀，《素問(wèn)· 四氣調(diào)神大論篇》記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[10]，在水液系統(tǒng)尚未出現(xiàn)異常之前，運(yùn)用委陽(yáng)治療腰痛的同時(shí)兼顧治療水液疾患。

4.3 強(qiáng)于委中

委中與委陽(yáng)均屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，該經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)腰部，故委中與委陽(yáng)能治療腰痛。經(jīng)典論述“腰背委中求”明確指出委中治療腰痛的顯著療效，而嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為委陽(yáng)穴治療腰痛的療效優(yōu)于委中，主要原因在于委陽(yáng)與三焦的密切聯(lián)系。三焦為原氣之別使，“氣化能出”“決瀆水道”，是人體之氣道與水道。三焦是陽(yáng)府，為人體之大府，能鼓動(dòng)所運(yùn)行的物質(zhì)(如氣血津液)化生為人體所需精微物質(zhì)或排出濁邪之氣、病理產(chǎn)物以保證五臟六腑的正常功能，所以三焦為人體之原動(dòng)力，既能化生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)腰府，又能祛除腰府痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，使氣化有常，津液通調(diào)，故取三焦下合穴委陽(yáng)治療嶺南地區(qū)氣化不利、水液失調(diào)導(dǎo)致濕邪泛濫引起的腰痛，辨證得當(dāng)，療效顯著。孫德斌[28]也觀察到委陽(yáng)穴壓痛程度與腰痛程度呈正相關(guān)，委陽(yáng)穴壓痛減輕，腰痛癥狀也減輕。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為委陽(yáng)治療腰痛的機(jī)制提供證據(jù)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，Hadian[29]等人認(rèn)為緩解股二頭肌的痙攣可明顯減輕腰痛癥狀。委陽(yáng)穴位于股二頭肌腱內(nèi)側(cè)，因此，點(diǎn)按或彈撥委陽(yáng)穴可緩解股二頭肌肌肉痙攣。且委陽(yáng)穴深層為腓總神經(jīng)，是引起腰痛癥狀最主要的坐骨神經(jīng)的分支，運(yùn)用委陽(yáng)可刺激腓總神經(jīng)，松解被壓迫的坐骨神經(jīng)，加快局部血液循環(huán)，降低致痛物質(zhì)的濃度，抑制丘腦神經(jīng)核的異常放電，促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌，減少去甲腎上腺素、白介素、緩激肽等炎性介質(zhì)，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，也能加速淋巴回流，促進(jìn)軟組織水腫吸收[30]。

維持脊柱整體平衡是治療腰痛的重要方法之一。研究表明腰椎的平衡不僅靠脊柱后部肌群，腹部肌群也發(fā)揮重要作用，當(dāng)人體軀干做屈曲、扭轉(zhuǎn)等各種動(dòng)作時(shí)，腹部肌群也協(xié)助進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，當(dāng)其受到外傷或者勞損時(shí)出現(xiàn)痙攣，引發(fā)脊柱后部肌群代償性痙攣，最終導(dǎo)致疼痛[31]，由《針灸甲乙經(jīng)》“腰痛引腹，不得俯仰，委陽(yáng)主之”[6]，可知委陽(yáng)擅治痛引腹部的腰痛，放松腹壓、松解腹部淺筋膜，緩解腰痛癥狀。解濤、石方園[32-33]分別通過(guò)聯(lián)合針刺腹部穴位、鍛煉腹部肌肉在治療腰痛中取得顯著效果。

另外，很多學(xué)者觀察到關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)除了改善力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定外，還需治療本體感覺(jué)障礙。張磊[34]研究發(fā)現(xiàn)電針委陽(yáng)穴可使腘繩肌(包括半腱肌、半膜肌、股二頭肌)收縮，使其本體感受器興奮，將感知到的運(yùn)動(dòng)變化和皮膚感覺(jué)信息傳入脊神經(jīng)，進(jìn)而投射到大腦中樞，形成正常的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)模式，適應(yīng)性地調(diào)節(jié)屈、伸肌群以達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，即通過(guò)重建關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，改善腰部功能，緩解腰部疼痛，洪曉亮等[35]人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)觀察到訓(xùn)練本體感覺(jué)能改善慢性非特異性腰痛。

6 總結(jié)

嶺南林氏正骨推拿流派運(yùn)用委陽(yáng)穴治療腰痛，臨床療效確切。依據(jù)嶺南地區(qū)多“濕”的特點(diǎn)，運(yùn)用委陽(yáng)病證結(jié)合配穴治療腰痛，“祛濕”與補(bǔ)虛、祛瘀相兼貫穿始終，同時(shí)通調(diào)上下、兼顧未病，與三焦原動(dòng)力相合，所以效如桴鼓。因此，在臨床中廣大醫(yī)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)清穴位功能特性，根據(jù)正確的辨證，選用治本的主穴配合治標(biāo)的次穴，不僅要重視精準(zhǔn)正骨推拿[4]，也要重視精準(zhǔn)理筋推拿，從而對(duì)疾病和患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高臨床療效。