高崚 劉東明

李杲(1180～1251)，字明之，晚號東垣老人，金代真定人(真定在秦時置地東垣縣，今河北正定)。師從易水學派張元素，在長期的醫(yī)療實踐中創(chuàng)立“脾胃學說”，是金元四大家中“補土派”的代表醫(yī)家，著有《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》等，其中有關針灸的理論認識與臨證經(jīng)驗頗具特色，明·高武在《針灸聚英》中將其總結為“東垣針法”[1]，后被楊繼洲收入《針灸大成》。本文通過探析李杲在經(jīng)絡腧穴、刺法灸法等方面的應用特點，挖掘其理論內涵，對探討針灸經(jīng)典理論的傳承與應用具有一定的指導意義。

1 善用經(jīng)絡辨證

1.1 辨證歸經(jīng)論治

李杲在《脾胃論》中專論“分經(jīng)隨病制方”[2]，以《內經(jīng)》中的經(jīng)脈病候為辨證依據(jù)，在其師張元素所創(chuàng)藥物歸經(jīng)理論基礎上，進行經(jīng)絡辨證論治。如出現(xiàn)“脊痛項強，腰似折，項似拔，上沖頭痛者”等足太陽經(jīng)病候，治療用羌活勝濕湯?！秲韧鈧婊笳摗に臅r用藥加減法》中，他認為“肩背痛不可回顧者”是手太陽經(jīng)氣郁而不行，治以風藥散之；如出現(xiàn)“耳鳴，目黃，頰頷腫，頸肩臑肘臂外后廉痛”等手少陽經(jīng)病候，治以羌活、防風、藁本、甘草等通其經(jīng)血。他認為“不審六經(jīng)之形證加減，雖治與不治無異也”，明確指出辨證歸經(jīng)論治是臨床取效的重要環(huán)節(jié)。

1.2 辨位歸經(jīng)論治

李杲主張根據(jù)患病部位的不同進行歸經(jīng)論治，治療腰痛、瘡瘍等病癥按患處歸經(jīng)不同循經(jīng)取穴?！稏|垣試效方·腰痛門》中他認為用一種方法治療所有的腰痛是不可行的，應根據(jù)發(fā)病部位不同進行辨位歸經(jīng)，提出“審其何經(jīng)所過分野，循其空穴而刺之”。如患“腰痛引項脊尻背如重狀”，為足太陽經(jīng)腰痛，可刺太陽經(jīng)腘中出血；如患腰痛不能轉側，伴“兩脅抽急作痛”，則屬足少陽膽經(jīng)外絡脈病，治療當刺絡放血?！稏|垣試效方·瘡瘍門》記載根據(jù)瘡瘍病位不同進行歸經(jīng)論治的案例：一老人得附骨疽，患處位于左腿外側，李杲認為屬“足少陽膽經(jīng)之分，微侵足陽明分”，以內托黃芪酒煎湯；一尹老患臂外側腫痛，李杲認為邪在陽明經(jīng)，治以白芷升麻湯以調和經(jīng)中血氣；一男童患附骨疽于左大腿近膝股處，歸經(jīng)為足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，治以內托黃芪柴胡湯。南宋楊士瀛所著《仁齋直指方論·瘟疫方論》記載了李杲分經(jīng)治療瘟疫病：“東垣云：陽明邪熱太甚，資實少陽相火而為之，視其腫勢在何部，隨經(jīng)治之……陽明為邪，首大腫；少陽為邪，出于耳前后?！盵3]。

2 重視經(jīng)脈的整體功能和協(xié)同作用

2.1 十二經(jīng)具有整體性

李杲提出“十二經(jīng)，其實一脈也，界為十二分而已?！?《醫(yī)學發(fā)明·十二經(jīng)并胃氣流注論》)，認識到經(jīng)脈在運行氣血功能上的整體性，把握經(jīng)脈之間通行氣血的共性，通過放血等治法調和經(jīng)脈?！稏|垣試效方·雜病門》中記載節(jié)使趙君患身體熱麻，李杲診得左寸脈洪大而有力，認為“人之十二經(jīng)，灌溉通身，終而復始”，邪熱客于患者經(jīng)絡之中，通過經(jīng)脈流散于周身而使患者身體熱麻，治療以清神補氣湯，同時繆刺四肢血絡。四肢為陰經(jīng)與陽經(jīng)交接的部位，李杲著眼于經(jīng)脈的整體性，通過在四肢部刺絡放血以使十二經(jīng)相接而瀉火邪，清瀉十二經(jīng)之火。

2.2 手足經(jīng)具有協(xié)同性

李杲重視經(jīng)脈之間的協(xié)同關系，為經(jīng)絡理論提供多元化應用思路。《素問·皮部論篇》提出三陰三陽絡脈“上下同法”，《黃帝內經(jīng)太素·經(jīng)脈皮部》注曰：“手則為上，足則為下……診色行針，皆同法也。”[4]在此基礎上，李杲明確了“手足經(jīng)上下同法”，認為“大抵為手足經(jīng)氣血一般，更為所主者同，此則上下同法?！?《醫(yī)學發(fā)明·病有逆從治有反正論》)，在經(jīng)脈功能、病邪傳變、治療禁忌等方面對手足經(jīng)之間的協(xié)同聯(lián)系進行闡述。(1)經(jīng)脈功能方面，李杲認為足少陽膽之氣與手少陽三焦元氣從功能上相同，皆為上升之氣，足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)“手足經(jīng)同法”(《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》)，可協(xié)同應用。 (2)病邪傳變方面，李杲指出手足經(jīng)之間的病邪傳變，如足少陰經(jīng)中寒邪，若用熱藥則造成寒熱相拒，“兼既上下經(jīng)同，其寒邪便走上犯少陰心”(《醫(yī)學發(fā)明·手足經(jīng)上下同法論》)，寒邪從足少陰經(jīng)上犯手少陰經(jīng)，變?yōu)槟鎭y。(3)治療禁忌方面，他提出手足少陽經(jīng)病治療禁忌有三：不得發(fā)汗、下法及利小便。李杲強調手足經(jīng)脈的協(xié)同性，對后世醫(yī)家產(chǎn)生影響，清代李瀠在《身經(jīng)通考·身經(jīng)答問六》[5]中提出“同經(jīng)同氣相感”，指出手足經(jīng)之間存在病邪傳變規(guī)律，如“手陽明大腸與足陽明胃相通……所以胃有病而大腸亦病……是同經(jīng)同氣之相感者也。”

3 創(chuàng)新五輸穴、俞募穴用法，豐富特定穴應用

李杲在標本、陰陽理論指導下應用五輸穴、俞募穴，形成獨特的用法，豐富了特定穴的臨床應用。尤其是對《內經(jīng)》“陰病治陽，陽病治陰”這一治療原則的應用發(fā)揮，不僅深化了《內經(jīng)》理論，對針灸俞募治法實踐也是一大貢獻[6]。

3.1 運用標本理論指導五輸穴子母補瀉

《靈樞·病本》云：“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！痹诖藰吮纠碚撝笇?，李杲按標本先后運用五輸穴的子母補瀉?！稏|垣試效方·標本陰陽論》中以肝病為例，肝受火邪為“病發(fā)而有余”，先治其本，瀉肝經(jīng)五輸穴中的滎火穴行間；后治其標者，瀉心經(jīng)滎火穴少府；如果肝受水邪為“病發(fā)而不足”，先治其標，補腎經(jīng)井木穴涌泉；后治其本，瀉肝經(jīng)合水穴曲泉。《東垣試效方·陰痿陰汗及臊臭門》記載一富者前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和。李杲診察認為“前陰者，足厥陰肝之脈”，臭為心所主，治療當先治肝經(jīng)為本，瀉行間穴；后治心經(jīng)為標，瀉少沖穴。李杲將標本理論應用于五輸穴子母補瀉中，突出用穴先后，豐富了五輸穴的應用。

3.2 陰病治陽，外感取背俞；陽病治陰，內傷取腹募

外感病取背俞。風寒之陰邪為代表的六淫入中背部陽位，治療取相應的背俞穴，此為陰病治陽?！镀⑽刚摗り幉≈侮栮柌≈侮帯吩疲骸爸物L寒之邪，治其各臟之腧，非止風寒而已?！薄傲托坝杏嘀?，皆瀉在背之腑腧”。李杲將《內經(jīng)》有關背俞穴的運用與《素問·陰陽應象大論篇》“陰病治陽, 陽病治陰”的治療原則有機結合, 從而使外感治背俞之法在理論上更進一步，形成了他運用背俞穴的獨特風格[7]。

內傷病取腹募。飲食、勞倦、情志等傷及六腑，使胃氣不行，元氣乃傷，可先取胃合穴足三里引伸元氣，如果元氣不足，則取腹募穴，此為陽病治陰?！镀⑽刚摗り幉≈侮栮柌≈侮帯吩疲骸叭粼獨庥蛔?，治在腹上諸腑之募穴。若傳在五臟，為九竅不通，隨各竅之病治其五臟之募穴于腹……凡治腹之募，皆為元氣不足，從陰引陽勿誤也。”這是李杲“內傷元氣”學術特點在針法上的體現(xiàn)[8]。他認為元氣不足則不能滋養(yǎng)六腑陽氣，應取各腑之募穴；若進而導致五臟不和、九竅不通，則為陽氣不足，取各臟之募穴。

4 善用多種刺血療法

李杲在針灸臨床中以針法應用較多，尤其在刺絡放血理論上獨見其長，以經(jīng)絡為本，辨別經(jīng)絡氣血，分經(jīng)論治，根據(jù)病情標本緩急和施治部位采用不同的工具[9]，包括三棱針、砭石、長針等多種刺血工具，祛邪扶正，不僅應用于實證，也用于虛證，豐富和發(fā)展了刺血療法。

4.1 點刺法

點刺腧穴是李杲最常用的刺血方法，治療目疾、痿痹、大汗、出血等病癥，取穴局部選用睛明、井穴、委中等穴，循經(jīng)選取以及氣沖、足三里、上巨虛等穴。(1)點刺睛明治目疾：明代吳崑《針方六集·神照集》記載“東垣曰：刺太陽睛明出血則愈明”[10]，足太陽經(jīng)多血少氣，目翳赤痛從內眥起者，刺睛明穴可宣泄太陽之熱。(2)點刺井穴治痹證：清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》[11]中記載杜意逵患左手右腿麻木，右手大指次指也常麻木至腕三四年。東垣認為麻木是氣虛的表現(xiàn)，應先以人參益氣湯令患者服用以補其虛，待經(jīng)氣充實，點刺患者兩手井穴，“微見血如黍粘許”，先實其氣，后瀉其血，則痹證除。(3)深刺委中穴出血治療痿痹：《東垣試效方·雜方門》記載陜帥郭巨濟患偏癱，足趾偏枯，不能伸展，李杲用長針刺委中，深刺至骨，出血一二升，其色如墨，再局部繆刺，治療六七次，并服藥三月后病愈。此法刺血部位深，出血量大，不同于常用的點刺法，體現(xiàn)出李杲根據(jù)病位的深淺靈活運用放血療法的特點。(4)點刺足三里、氣沖治大汗津脫、吐血證。《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病治方》中治療“汗大泄”者，三棱針刺足陽明經(jīng)氣沖、足三里穴出血；如果汗出仍不止，則刺上巨虛出血。這種以針刺出血來祛邪扶正，調和營衛(wèi)達到止汗的獨特方法，不僅一反前人“奪汗者勿血”的觀點，而且也有別于《內經(jīng)》刺血療法的應用，獨樹一幟[12]?！短m室秘藏·衄血吐血門》記載“治吐血久不愈，以三棱針于氣街出血立愈?！睔鉀_穴放血治療出血證，此法收載于《針方六集·紛署集》《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡》等后世醫(yī)著中。

4.2 散刺法與繆刺法

對于局部瘀血或濕熱，李杲采用散刺和繆刺法在局部多針刺血。 (1)散刺法泄熱治目疾：《蘭室秘藏·內障眼論》載“以三棱針刺目眶外以瀉濕熱”，治目眶歲久赤爛。如果眼生倒睫拳毛，兩目緊，則用手法攀出內瞼向外，針刺內瞼出血，去除內熱火邪，使眼皮緩和，倒睫毛即出。(2)繆刺法祛瘀治瘡瘍：《素問·湯液醪醴論篇》中有“溫衣，繆刺其處”，李杲很注重這個應用細節(jié)，認為繆刺前先溫衣覆蓋施術部位，使凝泣壅滯的血脈溫和，有助于充分發(fā)揮繆刺瀉血絡的作用?！稏|垣試效方·瘡瘍門》中記載如果瘡癤小，或者嬰兒之瘡，繆刺前當先加衣溫覆患處，否則血脈凝滯便針，不僅邪毒不瀉，而且會造成瘡勢加重。

4.3 砭刺法

砭石刺血兼具割開癰腫的作用，李杲應用砭刺快速瀉除毒血，常用于治療局部腫痛急癥。清代顧世澄在《瘍醫(yī)大全·論刀針砭石法》記載“李東垣曰：‘夫上古制砭石大小者，隨病所宜也。’《內經(jīng)》謂針石、砭石、镵針，其實一也。今時用鐮者，從《圣濟總錄》丹毒論曰：‘法用鐮割出血，明不可緩也。’……砭石之用，自有證候，非止丹瘤也。但見腫起色赤，游走不定，宜急鐮之，先以生油涂赤上，以鐮鐮之，要在決泄其毒?！盵13]李杲治療時疫病發(fā)的頭面腫痛，砭刺腫痛處以泄除毒邪?！稏|垣試效方·雜方門》記載泰和二年流行疫癘，患者初覺惡寒體重，之后頭面腫盛，目不能開，李杲用普濟消毒飲子治療，針對頭面腫勢盛者，則砭刺腫痛處。清代俞震《古今醫(yī)案按·大頭瘟》[14]記載中書右丞姚公茂酒后時毒復發(fā)，頭面腫痛，東垣弟子羅謙甫依此法在其腫痛處約砭刺五十余刺，出血“紫墨如露珠之狀”，腫痛頓時消散。

5 發(fā)揮“同精導氣”與“導氣同精”針法

《靈樞·五亂》云：“徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精?！蔽鍋y是指氣機逆亂，干犯人體心、肺、腸胃、臂脛、頭等五個部位而出現(xiàn)的病理變化。明代馬蒔注云：“今治五亂者，則其針徐入徐出，導氣復故而已，不必泥定補瀉之形?！盵15]李杲對《靈樞》“導氣”與“同精”治法加以運用和發(fā)揮，在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中提出“同精導氣”法和“導氣同精”法。

5.1 同精導氣法

主要用于心、肺、腸胃等臟腑氣機紊亂的病癥。李杲認為胃氣升降失常則會導致五臟氣機逆亂，調節(jié)胃氣是使氣機逆亂得以恢復正常的重要環(huán)節(jié)，提出“同精導氣，使復其本位”?！鹅`樞·五亂》云：“氣在于心者，取之手少陰、心主之輸。氣在于肺者，取之手太陰滎、足少陰輸。氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明；不下者，取之三里?！崩铌綄Υ岁U發(fā)認為，氣亂于肺“善多涕”者，應當導溫熱引胃氣出，不使?jié)裢量四I。如氣亂于腸胃，補充脾胃募穴引導氣機，脾虛者用脾募穴，胃虛者用胃募穴?！巴珜狻币浴巴睘橹鳎瑥娬{脾胃氣機升降是調整臟腑氣機逆亂的核心因素。

5.2 導氣同精法

主要用于頭、臂足等部位氣機紊亂所導致的痿痹等病癥。李杲重視針刺導氣法的應用，在刺法上強調“深取”。《靈樞·五亂》云：“氣在于頭者，取之天柱大杼，不知，取足太陽滎輸；氣在于臂足，取之先去血脈，后取其陽明少陽之滎輸?！睂τ谧惚垧糌收?，可刺絡放血。李杲在此基礎上補充各滎、輸穴刺法當為深刺，如“足太陽膀胱經(jīng)中，不補不瀉，深取通谷、束骨?！毖譃闃s，刺絡放血、深刺法都是從陰引陽的方法，針對“陰火有余，陽氣不足”，從陰分引而上行。此“導氣同精之法”，以導氣為主，雖未施用補瀉手法，卻起到“瀉陰火”的作用，與《難經(jīng)·七十六難》所言“當瀉之時，從榮置氣”為異曲同工。

6 灸可補陰陽虛證，泄引熱邪

李杲運用灸法補虛瀉實，虛證用灸常用氣海、中脘等穴，實熱證用灸則施灸于患處，其陰虛用灸、熱證用灸豐富了灸法應用。

6.1 灸可補陰陽虛證

灸中脘以溫脾胃升陽。李杲重視斡旋氣機之升降，灸中脘以升陽?！夺t(yī)學發(fā)明·濁氣在上則生·脹卷四》記載“一夫人因勞役飲食失節(jié)，加之憂思心結，患心腹脹滿，夜間加重，旦食則不能暮食，兩脅刺痛，脈弦細”。李杲認為陽主運化，飲食勞倦損傷脾胃，使得陽氣不足，精微不能運化則聚而脹滿，治療應先灸胃募中脘以溫中陽，引胃中生發(fā)之氣。

灸血海、陰谷治療崩漏，陰虛者亦可用灸?！稏|垣試效方·婦人門》記載崩漏治法，脾胃虛弱者灸血海；腎陰虛者灸血海、陰谷穴。脾主統(tǒng)血，李杲治療崩漏皆取脾經(jīng)血海穴，從脾論治調氣血。對于腎陰虛證，取腎經(jīng)合水穴陰谷施灸，

灸氣海補陰陽虛證。在《內外傷辨惑論·說形氣有余不足當補當瀉之理》中，李杲認為發(fā)病之時若神氣困頓，懶言無力，這種病氣不足、真氣不足的表現(xiàn)，可認為是陰陽俱不足，宜用灸而不用針，灸臍下氣海穴。

6.2 灸可泄引熱邪，但熱在外者不可灸

李杲用灸法泄引熱邪治療瘡瘍，認為灸法可引熱外出，完善了熱證用灸理論?！稏|垣試效方·明瘡瘍之本末》認為瘡瘍?yōu)殛枤忖鲇簦皻庠诮?jīng)，宜發(fā)表而去之，“火郁則發(fā)之”。 其后“瘡瘍治驗”記載元好問因飲酒太過患腦后項部的瘡疽，熱毒焮發(fā)，脈弦緊有力，按之洪大而數(shù)，李杲認為疽勢已重，病逆當反治，重用灸法泄引熱毒，午后以棗核大的艾炷灸之，至百壯才覺痛。正如《太平圣惠方·辨癰疽宜灸不宜灸法》所論：“火氣下微腫，內熱氣被火導之隨火而出，所以然也。”[16]李杲認為灸可引熱外出，但同時也指出并不是所有熱證都適合，熱在外者不可灸，明代黃承昊《折肱漫錄·總論》記載“東垣曰：脈浮數(shù)而發(fā)熱，咽干，面赤，時口渴者，皆熱在外也，不可灸，灸之則災害立至，俱不可不慎?！盵17]

7 小結

李杲秉承其師張元素“醫(yī)家宗《內經(jīng)》法，學仲景心”的教誨，繼承《內經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)學經(jīng)典的理論原則，通過自身的臨床實踐補充和發(fā)展醫(yī)學理論。他深入理解和闡發(fā)經(jīng)絡理論，善用經(jīng)絡辨證，成為其臨床辨證論治的鮮明特色。他將陰陽、標本理論與五輸穴、俞募穴的應用相結合，拓寬了特定穴應用思路。靈活運用導氣針法及多種刺血療法，充分發(fā)揮針刺調和氣血的作用。作為金元四大家之一的“補土派”，李杲重視灸法升陽補虛的作用，同時運用灸法泄引熱邪治療瘡瘍等實證。誠如高武總結東垣針法所言：“東垣針法，悉本《素問》《難經(jīng)》，近世醫(yī)者，止讀《玉龍賦》《金針賦》《標幽賦》等歌賦，而于先生之所以垂教者，廢而不講，宜其針之不古，若而病之不易瘳也?！崩铌降尼樉膶W術特色對臨床實踐有重要的參考價值，對《內經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典理論的應用有深遠的影響和指導意義。