王慮，單怡，李文放，林兆奮，馬林浩

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱新冠肺炎，目前仍然在全球蔓延，累計報告的確診病例數(shù)已經(jīng)超過2 億［1］。目前我國仍然面臨著“外防輸入，內(nèi)防反彈”的巨大壓力?；谀壳暗囊咔楝F(xiàn)狀，急診科臨床教學從目標內(nèi)容到實施方法，勢必會發(fā)生巨大變化，需要身處一線的教學人員深入思考、學習并不斷總結(jié)經(jīng)驗。現(xiàn)將海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學科在新冠肺炎時期關(guān)于急診科臨床教學的思考與實踐總結(jié)如下。

1 新冠病毒肺炎疫情時期急診科臨床教學的重要性與特殊性

急診科是醫(yī)院的窗口科室，同時也是新冠肺炎疫情監(jiān)控的重要哨點科室；而我國國情和就醫(yī)特點決定了大醫(yī)院的急診科兼具了全科醫(yī)學的診療特點［2］。由于新冠肺炎臨床癥狀的不典型以及無癥狀感染者的存在，如何在患者于急診就診時及早地將其發(fā)現(xiàn)并確診，在當下疫情防控背景下，意義重大。新冠肺炎是一種傳染病，病毒感染后存在潛伏期，且潛伏期為3～7 d，有時甚至可長達14 d［3］?；颊咔皝磲t(yī)院就診時可能并沒有發(fā)熱等癥狀，但依然具有傳染性，這就對急診科現(xiàn)階段的臨床教學工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，如何兼顧急診科臨床教學的教學效果與過程安全顯得非常重要。因此，在急診科的臨床教學工作中，既需要教導學員、規(guī)培生及研究生診斷與鑒別診斷的臨床思維，也需要傳授給他們急危重癥的識別與緊急處置的臨床技能。

1.1 加強疫情背景下急診科臨床診療思維的帶教 急診醫(yī)生一方面需要具備一定的慢病管理能力，能夠針對諸如糖尿病、高血壓等慢性病、多發(fā)病做出基本診療處理；另一方面，需要具備整理思維能力，對于那些病情復雜危重的患者，能夠抓住主要矛盾及時處置。比如目前對于發(fā)熱患者的臨床診療帶教，既往的經(jīng)典教學方法需要繼續(xù)保留，同時還需要針對當前疫情防控，增加特殊的診療考量。既往在發(fā)熱患者的診療過程中，會從以下幾個方面培養(yǎng)學員臨床思維：（1）該患者的發(fā)熱是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱？（2）如果考慮非感染性發(fā)熱的話，有哪些重要的病史、體征和實驗室檢查需要關(guān)注；如果考慮是感染性發(fā)熱的話，最可能的感染部位在哪里？（3）導致患者發(fā)熱的致病微生物可能是什么？（4）應(yīng)該選用哪種合適的抗感染藥物以及如何使用該藥物？（5）患者是否存在并發(fā)癥等［4］。而在當前疫情背景下，還需要教授學員關(guān)注發(fā)熱患者是否來自于高風險崗位（如口岸、機場、隔離點、定點醫(yī)療機構(gòu)等）、近期的旅居史、有無家庭成員或同一單位工作人員同時發(fā)熱的情況、近期有無接受過新冠病毒核酸檢測和疫苗接種情況等，并且培養(yǎng)學員以恰當?shù)姆绞竭M行高效準確的流行病學調(diào)查，提高診療效率，減少醫(yī)患溝通矛盾和障礙［5］。在當前疫情防控的大背景下以及接下來的急診常規(guī)診療工作中，這些重要的流行病學病史的追問，應(yīng)該貫穿于急診臨床帶教的整個過程中。

1.2 探索疫情背景下開展急診臨床技能教學的方式 急診患者的病情具有突發(fā)性、演變迅速、病情危重等特點，可能涉及心肺復蘇、氣管插管、電除顫、深靜脈穿刺等搶救操作，需要急診醫(yī)生熟練掌握、準確應(yīng)用才有可能穩(wěn)定患者的生命體征［6］。在以往的臨床教學過程中，教師會結(jié)合具體病例展示急救相關(guān)臨床技能的詳細操作過程。而目前，一方面由于疫情防控的需要，學員可能無法到急診一線接觸具體病患；另一方面，在疫情防控的要求中，一些臨床技能與平時相比，也存在不同之處。比如，由于全套個人防護裝備的穿戴，臨床常規(guī)的聽診過程都會受到明顯的限制和影響。再以心肺復蘇為例，筆者曾經(jīng)對比過穿著全套個人防護裝備與不穿著相比，同一組醫(yī)護人員實施心肺復蘇的質(zhì)量會存在明顯差別，包括胸外按壓的深度、頻率以及胸外按壓比例等心肺復蘇的關(guān)鍵數(shù)據(jù)方面均會由于穿戴個人防護裝備而受到明顯影響。這說明防控措施會明顯影響急診教學涉及到的臨床技能，需要思考應(yīng)對策略。遠程5G 教學是值得探索的教學改進措施，包括“線上+線下”混合式教學方式是解決目前臨床教學中學員無法身臨其境的可行解決辦法。通過課前線上引導、學員線上學習、線上+線下討論、有條件的線下臨床操作以及線上+線下的混合式考核方式，充分發(fā)揮5G 網(wǎng)絡(luò)及先進的音、視頻的教學手段，能夠有力的應(yīng)對目前教學方面所存在的挑戰(zhàn)。而對于無法親臨一線的臨床診療操作，需要探索新的教學方法與內(nèi)容，如加強急診床旁超聲、胸外按壓過程中的質(zhì)量反饋裝置等方面的教學，以新的手段應(yīng)對疫情帶來的改變。采用模塊化教學和高仿真綜合模擬人技術(shù)，也可以在當前疫情條件下，順利開展急救相關(guān)技能的培訓與教學［7］。

2 開展線上急診科臨床教學

近年來伴隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展、軟硬件環(huán)境的不斷改善，線上教育已經(jīng)成為醫(yī)學教育改革的必然趨勢。即使沒有此次全球疫情的出現(xiàn)，線上開展臨床教學的模式同樣在持續(xù)不斷的推進過程中。這次疫情進一步加速了這一推進過程，也需要教師及學員更快地學習和適應(yīng)。

2.1 教師與學員均需進一步提高對于線上教學的認識 由于組織形式的不同，線上教學無論對于帶教老師還是臨床學員都是全新的體驗，有不同的要求。教師方面，線上教學需要教師提前引導學員進行網(wǎng)絡(luò)預(yù)習，線上實時互動以及課后線上答疑；學員方面，需要變被動接受知識為主動自主學習，并在線上學習的過程中，保持規(guī)律而良好的學習習慣以及實時互動的思維方式。這一過程需要教師與學員轉(zhuǎn)變教育思想、學習理念，相互促進、盡快適應(yīng)［8］。特別是學員的思維能力，也就是問問題的能力，如果培養(yǎng)的好了，教學效果不會亞于線下教學。當然，在教學過程中，涉及到患者的音頻和視頻信息時，需要征得患者或家屬的知情同意并注意嚴格保護患者的隱私。

2.2 將5G 和虛擬現(xiàn)實技術(shù)充分應(yīng)用于臨床教學 急診醫(yī)學是一門實踐操作性很強的臨床二級學科，需要在教授過程注重現(xiàn)場教學的情境性與操作模擬性。5G 技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個行業(yè)領(lǐng)域，其高速度、高清晰度、低延時度等特點，為開展線上急診臨床教學創(chuàng)造了可行的技術(shù)條件與硬件環(huán)境。通過病區(qū)內(nèi)設(shè)置的高清攝像頭拍攝影像與帶教老師的實時語音傳輸相結(jié)合，同樣可以實現(xiàn)學員身臨其境的臨床教學感受。如果遇到愿意配合的病例，還能通過實時視頻連線，通過“云會議”的形式，實現(xiàn)學員的“云問診”“云端病史采集”，完全模擬病房內(nèi)的線下教學。虛擬現(xiàn)實技術(shù)，即VR 技術(shù)，是近年來流行的一種多源交互式信息融合技術(shù)，基于多媒體、計算機軟件及人工智能交互等方法，形成全景模型，可實現(xiàn)實體行為與三維動態(tài)視景的仿真模擬，并通過沉浸式方式，使得學員在虛擬環(huán)境中與模擬物體進行交互活動，產(chǎn)生栩栩如生的教學體驗。比如深靜脈穿刺置管、體腔穿刺引流等教學過程，均可通過這一方式實現(xiàn)［9］。雖然VR 的操作過程與臨床的操作之間在觸感上存在明顯差別，但在疫情需要嚴密防控的當下，通過VR 技術(shù)有助于學員更快的掌握相關(guān)操作所涉及的基本解剖、操作流程以及注意事項等要點，為將來臨床的實際操作打下堅實的基礎(chǔ)。

2.3 積極探索“線上+線下”混合式臨床教學模式 相較于傳統(tǒng)教學模式，“線上+線下”混合式臨床教學模式有著其自身的特點與優(yōu)勢。通過教師錄制的教學視頻（也可包括預(yù)習提示小視頻）或線上實時講授，尤其是重點和難點內(nèi)容提供回看與實時互動，有助于提高臨床教學效果［10］?！熬€上+線下”混合式臨床教學模式不是簡單的將“線上”與“線下”教學方式機械相加，而是通過線上方式拓展教學寬度、增加實時互動并鍛煉學員獨立思考與臨床分析的能力，并結(jié)合線下具體患者診療過程進行教學，課后還可以再通過線上推送相關(guān)內(nèi)容的最新診療進展，以達到更優(yōu)的學習效果［11］。針對線上教學過程中學員容易出現(xiàn)走神、聽課不認真等現(xiàn)象，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)簽到、實時互動等方式加強教學過程中的質(zhì)量控制，盡量以活潑的形式、結(jié)合具體臨床病例、帶著討論問題進行教學，掌控臨床教學過程。教學過程中通過電子問卷互動的方式，既能夠達到集中學員上課思想的目的，也能夠?qū)崟r掌握學員對于重點、難點問題的掌握情況，并根據(jù)實時反饋結(jié)果酌情進行反復講授。

3 加強人文關(guān)懷教育

當前的醫(yī)學模式仍然是“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，這一模式并沒有因為新冠疫情的原因而改變［12］。由于新冠疫情防控的要求，臨床醫(yī)生與患者的接觸受到了防護裝置的限制，與家屬的面對面溝通也受到了明顯影響，這勢必會影響到臨床診療中實施人文關(guān)懷。事實證明，醫(yī)護人員的知識學識、臨床技能固然重要，但對待生命、對待病人的態(tài)度以及敬業(yè)精神、與病人溝通的方式方法等，在疾病診療的過程中同樣至關(guān)重要。急危重病患者本人以及其家屬就醫(yī)心切的心情是人之常情，在診療過程中貫徹人文關(guān)懷是至關(guān)重要和不可或缺的，在新冠病毒疫情背景下更應(yīng)進一步加強急診科臨床教學中的人文關(guān)懷教育。

首先要在教學過程中培養(yǎng)學員良好的內(nèi)在品質(zhì)。急診工作強度大、風險高，需要急診醫(yī)生具備處變不驚的意志品質(zhì)，同時還要能夠及時進行心理調(diào)節(jié)，做到全力救治，善待自己，迎接挑戰(zhàn)。在當前教學過程中，通過抗疫榜樣與典型人物的宣傳介紹、通過經(jīng)驗豐富的專家教授座談授課與交流體會，有助于提高學員職業(yè)榮譽感與使命感，形成愛崗敬業(yè)、團結(jié)協(xié)作、勇于挑戰(zhàn)的良好作風與工作習慣［13］。其次要加強語言表達能力、溝通能力與技巧方面的培訓。同樣的問題和溝通目的，采用不同的言語表達方式，可能會得到截然不同的溝通結(jié)果。急診患者及家屬往往求醫(yī)心切，加之新冠疫情增加臨床醫(yī)生與患者或家屬交流的過程中的溝通距離，很容易引起不理解及溝通困境。在急診科臨床教學的過程中，要讓學員充分意識到了解患者及家屬心理需求及心理反應(yīng)的重要性，加強針對性培訓與帶教，通過音、視頻的方式播放臨床真實案例的醫(yī)患溝通過程，掌握恰當?shù)恼Z言溝通技巧，盡可能的消除醫(yī)患之間的溝通障礙。要讓學員意識到，有時俯身的觸碰、耐心的傾聽，甚至一個簡單的動作都能夠讓患者或家屬體會到人文關(guān)懷，從而為后續(xù)的溝通交流建立良好的基礎(chǔ)［14］。還可以通過問題式學習（problem based learning，PBL）的模式，通過播放人文關(guān)懷科教視頻、設(shè)置思考題以及組織基于問題的互動式討論，開展靈活的人文關(guān)懷教育，使得學員注重醫(yī)學與人文的內(nèi)在和諧性，在加強理論知識與臨床技能學習的同時，不斷提高人文關(guān)懷素養(yǎng)［15-16］。

新冠病毒肺炎疫情使得醫(yī)學教育面臨著方式與方法的大變革。盡管疫情防控使得急診科臨床教學面臨著一些特殊挑戰(zhàn)與改變，相信通過“線上+線下”混合式臨床教學模式的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，結(jié)合日趨成熟的5G 技術(shù)等硬件、軟件技術(shù)條件，調(diào)整基于線上的特色教學內(nèi)容與過程，依然能夠激發(fā)學員的學習興趣，充分調(diào)動其學習積極性，提高學習效率，取得良好的學習效果。