宋如梅，魏芹，李晶，薛群

慢性乙肝是我國常見的流行疾病之一，且呈逐年升高的趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［1］?？共《臼锹砸腋沃委煹闹饕绞?，但治療的長期性和專業(yè)性，對患者的依從行為是一個極大的考驗［2］。相關(guān)研究表明，慢性乙肝患者的疾病認(rèn)知和健康行為規(guī)范整體水平較低，因而尋找有效的健康教育方式尤為必要［3-4］?！?-PR”參與式健康教育是指基于參與式理念，構(gòu)建以參與式研究（participatory research）為基礎(chǔ)模塊，以參與式角色扮演（participatory roleplaying）為核心模塊，以參與式總結(jié)（participatory review）為強(qiáng)化模塊的參與式健康教育新模式，簡稱“3-PR”。在該模式中，各環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，在潛移默化中達(dá)到健康教育的效果［5-6］。本研究以疾病認(rèn)知、健康行為為切入點(diǎn)，分析“3-PR”參與式健康教育在慢性乙肝患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1－12 月淮安市第四人民醫(yī)院收治的98 例慢性乙肝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合慢性乙肝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）無精神疾病史，具有正常交流溝通能力；（3）自愿參與本研究，對相關(guān)操作知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器疾病者；（2）合并丙型或丁型肝炎感染者；（3）存在認(rèn)知功能障礙者。隨機(jī)將研究對象分為對照組（48 例）和實(shí)驗組（50 例）。對照組：男26 例，女22 例；年齡48.44±4.79）歲，范圍25～65 歲；文化程度中，大專及以上16例，初高中16 例，小學(xué)及以下16 例。實(shí)驗組：男25 例，女25 例；年齡（48.69±4.40）歲，范圍27～66 歲；文化程度中，大專及以上15 例，初高中20 例，小學(xué)及以下15 例。2 組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食和用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。實(shí)驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加“3-PR”參與式健康教育。具體包括以下幾個部分。（1）參與式研究。入院1～2 d，將實(shí)驗組患者隨機(jī)分成若干個由3～5人組成的小組進(jìn)行相關(guān)活動，護(hù)理人員告知患者活動的目的、方法等，各小組自行進(jìn)行組內(nèi)交流，便于大家互相認(rèn)識和熟悉，快速建立感情。隨后，護(hù)理人員組織各小組進(jìn)行慢性乙肝相關(guān)知識的討論。①基礎(chǔ)知識講解（10～15 min）。包括乙肝的病因、傳播方式、用藥方法、飲食干預(yù)方法、康復(fù)訓(xùn)練、消毒隔離以及心理問題等主題，護(hù)理人員根據(jù)小組討論情況評價小組成員對相關(guān)知識的理解程度，并就相關(guān)主題知識對小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的講解和培訓(xùn)。②飲食管理（5～10 min）。指導(dǎo)患者在慢性乙肝恢復(fù)期間不宜大量進(jìn)食，保持營養(yǎng)均衡，少食含糖類、動物脂肪類食物，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；對于合并消化道靜脈曲張者，嚴(yán)禁食用堅硬、煎炸以及辛辣等食品；疾病發(fā)展到肝硬化者，禁止飲酒。叮囑患者養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，多食用高蛋白、高維生素食物，不暴飲暴食，宜進(jìn)食低脂、低鹽、易消化食物。針對不伴糖尿病者，可指導(dǎo)其每天保持一定量的新鮮水果、蔬菜攝入。此外，根據(jù)患者身體狀況制訂每周運(yùn)動方案，主要采用有氧運(yùn)動，鍛煉時間適中、強(qiáng)度不宜過大。③生活習(xí)慣指導(dǎo)（5～10 min）。告知患者在急性發(fā)作期需保證充足的睡眠，適當(dāng)臥床休息，待癥狀緩解后，再增加活動量，鍛煉強(qiáng)度以自身能夠承受為宜；針對處于非活動期的慢性乙肝患者，鼓勵其參加日常工作。④用藥干預(yù)（5～10 min）。告知患者抗病毒治療時，按時用藥對慢性乙肝疾病控制、肝硬化進(jìn)展的意義，同時依據(jù)患者病情、職業(yè)、文化程度等，告知其用藥方法、劑量、時間及不良反應(yīng)處置措施，以提高其抗病毒治療的依從性。（2）參與式扮演。住院期間1 次/周，45～60 min/次。每名患者至少參加2 次角色扮演，每次30 min 左右。具體包括以下2 個階段。①角色扮演準(zhǔn)備階段。在同一時間段住院的慢性乙肝患者中，選擇7～8 名肝功能恢復(fù)期的患者為1 組，進(jìn)行場景角色扮演健康教育。各小組選定本組認(rèn)為最重要的主題進(jìn)行角色扮演，護(hù)理人員協(xié)助組內(nèi)成員進(jìn)行劇本、角色分配以及表演場景等的討論，各小組成員根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行排練，正式表演時，可邀請主治醫(yī)師、護(hù)士長等前來觀看并進(jìn)行評價。②角色扮演實(shí)施階段。在專門的健康教育室，選擇1名喜歡表演、治療效果較好的患者模擬慢性乙肝急性發(fā)作期癥狀，鼓勵其他患者扮演醫(yī)護(hù)人員，向扮演醫(yī)護(hù)人員的患者提問，例如乙型肝炎是否會傳染？預(yù)防乙型肝炎最有效的措施是什么？感染乙肝病毒的年齡越小，發(fā)展成慢性乙肝的可能性是否也越??？您覺得乙肝可導(dǎo)致肝癌、肝硬化嗎？（蚊蟲叮咬，不戴安全套性交，吸毒共用注射針頭，共用牙具、剃須刀、水杯、餐具、毛巾、衣物、文具等，同桌進(jìn)餐或辦公，日常接觸如握手、擁抱、談話，共同學(xué)習(xí)，紋身、穿耳、紋眉，針灸等，食用或飲用不潔食物或水，乙肝病毒感染者咳嗽、打噴嚏，同住一個宿舍共用坐廁等）這些因素是否會傳染慢性乙肝？（3）參與式總結(jié)。①鼓勵患者參與有獎問答互動活動。當(dāng)患者回答正確時，護(hù)士給予肯定，并當(dāng)場獎勵患者禮品。表演結(jié)束后，護(hù)理人員組織實(shí)驗組患者對本次活動進(jìn)行總結(jié)，在患者總結(jié)過程中，護(hù)理人員可適當(dāng)提問，以加深患者對相關(guān)知識的理解和掌握程度，患者有疑問也可以在總結(jié)會中提出，護(hù)理人員一一給予解答，以提高慢性乙肝患者對參與健康教育的積極性和相關(guān)技能的掌握程度。②心理調(diào)節(jié)。采取面對面的交談形式，引導(dǎo)慢性乙肝患者傾訴其日常困擾及目前對慢性乙肝傳染、抗病毒治療、肝硬化、肝癌等疾病進(jìn)展的恐懼等心理健康問題，向患者強(qiáng)調(diào)不良心理對疾病康復(fù)更加不利，讓患者學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，例如教會慢性乙肝患者肌肉放松方法，正向思維引導(dǎo)，制定心理康復(fù)計劃。③加強(qiáng)監(jiān)測。指導(dǎo)患者出院后按時檢查肝、腎功能，并在治療開始時檢測病毒學(xué)標(biāo)志物水平，開始治療后，每個月檢測1 次，連續(xù)檢測3 次，若病情穩(wěn)定，檢測頻率降至每3 個月1 次；向患者解釋定期復(fù)診的重要性，治療期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不使用肝功能損害藥物。④家屬監(jiān)督。積極與家屬溝通，讓家屬參與監(jiān)督，當(dāng)患者出現(xiàn)不及時服用抗病毒藥物、擅自用藥、抽煙喝酒以及情緒低落等情況時及時給予糾正。

2 組患者均隨訪6 個月，采用門診定期復(fù)診、微信支持(8∶00－10∶00，18∶00－20∶00)、電話隨訪(1 次/2 周，10～15 min/次)的方法，動態(tài)評估患者的疾病認(rèn)知水平、健康行為變化，給予患者出院后健康行為的持續(xù)監(jiān)督與支持。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疾病認(rèn)知。參照文獻(xiàn)資料編制《慢性乙肝患者認(rèn)知水平調(diào)查問卷》［8-9］，包括用藥方法（5 個條目）、飲食方法（5 個條目）、康復(fù)訓(xùn)練（5 個條目）、消毒隔離（2 個條目）、心理調(diào)護(hù)（3 個條目）等，均采用“是”“否”回答。量表經(jīng)3位專家3 次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.892。（2）健康行為。參照文獻(xiàn)資料編制《慢性乙肝患者健康行為調(diào)查問卷》［10-11］，包括遵醫(yī)用藥（5 個條目）、規(guī)律作息（5 個條目）、情緒管控（3 個條目）、運(yùn)動訓(xùn)練（5 個條目）、戒煙戒酒（2 個條目）、按時復(fù)查（1 個條目），均采用“是”“否”回答。量表經(jīng)3 位專家3 次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.912。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病認(rèn)知比較 教育前，2 組患者的疾病認(rèn)知知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6 個月后，2 組患者的疾病認(rèn)知知曉率高于同組教育前（P＜0.05），實(shí)驗組患者的用藥方法、飲食方法、康復(fù)訓(xùn)練、消毒隔離、心理調(diào)護(hù)知曉率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗組和對照組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知知曉率比較［例(%)］

2.2 健康行為比較 教育前，2 組患者的健康行為依從率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6 個月后，2 組患者的健康行為依從率高于同組教育前（P＜0.05），實(shí)驗組患者的遵醫(yī)用藥、規(guī)律作息、情緒管控、運(yùn)動訓(xùn)練、戒煙戒酒、按時復(fù)查依從率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)驗組和對照組患者干預(yù)后健康行為依從性比較［例(%)］

3 討論

有研究表明，15%～40%的慢性乙肝有可能發(fā)展為肝硬化。提高患者的疾病認(rèn)知水平及治療依從性，是慢性乙肝患者抗病毒治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12］。傳統(tǒng)的健康教育對于治療時間長、自我管理要求高的慢性乙肝患者而言，效果并不理想［13］。“3-PR”參與式健康教育既往主要應(yīng)用于教學(xué)培訓(xùn)［5-6］，近年來逐漸應(yīng)用于慢性疾?。?4］、腫瘤［15］、艾滋?。?6］等健康教育中，在改善患者的疾病認(rèn)知、健康行為及自我管理能力等方面取得了一定的效果。

“3-PR”參與式健康教育基于參與式理念，采用探究-實(shí)踐-總結(jié)一體化模式，具有較強(qiáng)的趣味性和靈活性，同時整合了參與式研究和角色扮演，將疾病知識的掌握貫穿于整個健康教育過程，并通過總結(jié)加強(qiáng)知識的了解程度?！?-PR”參與式健康教育注重患者的參與和實(shí)踐，參與體現(xiàn)疾病主題的場景表演，使得患者能夠切身體會到問題所在以及解決問題的重要性，加深對問題的認(rèn)識，并在總結(jié)階段參與對活動的反思，從自身的體會和認(rèn)識中逐漸掌握相關(guān)知識［17-18］。參與式研究可調(diào)動患者的積極性，增加參與熱情；參與式扮演則可以充分發(fā)揮每位患者的特長，使得實(shí)踐活動與知識學(xué)習(xí)相結(jié)合，打破傳統(tǒng)知識的學(xué)習(xí)方法，增加了過程的趣味性，將教育寓于無形中，并提高了患者自身的健康素養(yǎng)［19］。本研究中，實(shí)驗組患者的用藥方法等知曉率高于對照組，說明“3-PR”參與式健康教育能夠提高慢性乙肝患者對疾病知識的認(rèn)知。

健康行為是影響慢性乙肝治療效果的重要因素，尤其是對需定期復(fù)診、抗病毒治療的慢性乙肝患者而言，提高遵醫(yī)用藥、規(guī)律作息、情緒管控、運(yùn)動訓(xùn)練、戒煙戒酒、按時復(fù)查的依從性對提高抗病毒治療效果非常明顯［20］。本研究中，參與式研究基礎(chǔ)模塊能全面評估慢性乙肝患者的生活、行為習(xí)慣，并通過參與式總結(jié)強(qiáng)化模塊，讓患者及家屬參與到患者日常管理中，彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的不足。通過家屬同步教育，能持續(xù)監(jiān)督患者的健康行為狀態(tài)。參與式扮演作為參與式教育的核心模塊，是提高患者參與意識、提升健康行為依從性的關(guān)鍵舉措［21］。同時，在出院后參與式總結(jié)，通過加強(qiáng)監(jiān)測、家屬參與、隨訪環(huán)節(jié)，使患者在脫離醫(yī)護(hù)人員照顧后仍堅持遵醫(yī)用藥、規(guī)律作息、情緒管控、運(yùn)動訓(xùn)練、戒煙戒酒、按時復(fù)查等健康行為，進(jìn)而控制慢性乙肝病情［22］。本研究中，實(shí)驗組患者的遵醫(yī)用藥等依從率高于對照組（P＜0.05），說明“3-PR”參與式健康教育能夠提高慢性乙肝患者的健康行為依從性。

本研究結(jié)果表明，“3-PR”參與式健康教育應(yīng)用于慢性乙肝患者中，能夠提高疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成，增強(qiáng)抗病毒治療的預(yù)期效果。但本研究觀察指標(biāo)相對單一，今后需要進(jìn)一步增加觀察指標(biāo)，深入研究“3-PR”參與式健康教育對慢性乙肝患者的應(yīng)用效果。