陸巧麗，李海燕

頸動脈體瘤是一種在臨床上較為少見，位于頸動脈體和主動脈體的化學感受器腫瘤[1]。流行病學資料顯示，每十萬人中有1～2 人患病，約占所有人體腫瘤的0.012%[2]，其中僅有5%～10%為惡性[3]。外科手術切除是治療惡性頸動脈體瘤的首選方法，應依據(jù)腫瘤的位置、大小及侵犯的程度等選擇手術方式[4]，如何做好圍手術期護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生是臨床護理的一個巨大挑戰(zhàn)。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血管外科于2019 年收治1 例巨大惡性頸動脈體瘤患者，經(jīng)過精心護理，患者順利出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，25 歲，2019 年4 月無明顯誘因左頸部出現(xiàn)巨大腫物。外院血管造影檢查示：左頸部腫物，考慮惡性病變，全身多發(fā)骨代謝增高灶，雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。為進一步治療于12 月20 日至海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院就診，門診擬以“巨大頸動脈體瘤”收入科。入科查體：左側(cè)頸部腫物大小約7 cm×6 cm，左側(cè)頸動脈搏動良好，四肢皮膚溫暖，肌力正常。血液檢驗示：血紅蛋白、白蛋白正常。入院后行左側(cè)頸動脈CT 血管造影（CTA）示：左側(cè)頸動脈體瘤，血供異常豐富，大小約12 cm×11 cm。于造影次日在全身麻醉下行左側(cè)頸動脈體瘤切除+人工血管置換術，術中使用肝素鈉注射液40 mg，失血量約400 ml。術后安全返回病房，留置頸部傷口引流管接負壓吸引球，傷口引流液量約70 ml。術后查血示：白細胞計數(shù)18.70×109/L，中性粒細胞計數(shù)17.58×109/L，血小板計數(shù)106×109/L，血紅蛋白61 g/L，白蛋白26 g/L，活化部分凝血酶原時間95.4 s，凝血酶原時間22.3 s。術后患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、舌頭偏向一側(cè)的癥狀。術后予抗感染、輸血、補液等治療。于12月30 日復查頸動脈CTA 示術區(qū)軟組織明顯腫脹，血管外未見造影劑外滲。于12 月31 日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者此次來院就診前已確診疾病為惡性頸動脈體瘤伴肺部轉(zhuǎn)移，為了延長生存時間來院就診?；颊咻^年輕，一度認為自己即將走到生命的終點，通過與患者的交流，了解到她極度害怕失去幸福的家庭，害怕住院給丈夫帶來經(jīng)濟和精神負擔，夜間難以入睡。責任護士與患者具有相同的年齡和愛好，因而迅速建立了融洽的護患關系；期間提供有益的心理暗示，講解相關手術的成功案例；將患者的內(nèi)心想法與她的丈夫進行交流，讓患者丈夫給予她支持及鼓勵，使患者放松焦慮的情緒。責任護士術前的心理護理取得了患者及家屬的配合，減輕了對疾病和手術的恐懼，后期患者睡眠情況良好。

2.1.2 CTA 術后的護理 患者術前行CTA 的目的主要是為評估頸動脈體瘤大小，明確其供血動脈，為開放手術做準備。CTA 術后，責任護士應積極做好患者傷口的評估，密切觀察傷口有無出血及皮下血腫，觀察穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色、足背動脈搏動的情況，有無疼痛和麻木感。由于術中使用了含碘對比劑，護士需鼓勵患者多飲水并遵醫(yī)囑適當靜脈補液，以促進對比劑排出。同時及時評估尿量、血尿素和肌酐的變化，判斷腎功能情況。術后，右側(cè)腹股溝用自粘繃帶加壓包扎好，無傷口出血和肢體缺血表現(xiàn)?；颊哐◆?5 μmol/L，尿素2.4 mmol/L，提示腎功能良好。

2.2 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中是頸動脈體瘤術后最嚴重的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率為7%[5]。發(fā)生的原因可能與以下因素有關：術中暫時阻斷頸總、頸內(nèi)動脈，使腦血管血流減少，血流緩慢導致腦動脈血栓形成；術后抗凝治療不完善或術后頸動脈局部壓迫、扭曲等。責任護士需及時評估患者生命體征，觀察神志和瞳孔的變化，有無肌力的改變。使用抗凝、抗血小板藥物期間要及時評估凝血功能、血小板水平及肝腎功能；觀察全身皮膚、黏膜和胃腸道、泌尿系統(tǒng)有無出血表現(xiàn)，觀察患者有無用藥后的胃腸道不適癥狀。術后遵醫(yī)囑予以前列地爾注射液30 μg 靜脈滴注，擴張血管；阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg 口服，抗血小板治療?；颊叱醮畏幒蟪霈F(xiàn)惡心、胃痛等胃腸道反應，遵醫(yī)囑予泮托拉唑40 mg，每日2 次靜脈推注，患者胃腸道不適癥狀消失。患者服藥期間無全身出血傾向，血小板計數(shù)正常，活化部分凝血酶原時間42.2 s，凝血酶原時間15.7 s。患者術后生命體征平穩(wěn)，神志清楚，四肢活動正常，未發(fā)生缺血性腦卒中。

2.2.2 神經(jīng)損傷 研究表明，頸部開放術后永久性腦神經(jīng)損傷率高達11%～20%[6]，腦神經(jīng)損傷是目前巨大頸動脈體瘤切除術中最難以避免的并發(fā)癥[7]。而惡性頸動脈體瘤術后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生的可能性更要高于良性頸動脈體瘤[8]。損傷的腦神經(jīng)主要包括喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)等。責任護士應加強患者術后神經(jīng)損傷的評估。術后如出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)，提示出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷；如出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)，提示出現(xiàn)舌下神經(jīng)損傷；如出現(xiàn)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等表現(xiàn)，提示出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷。該患者術后第1 天出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、伸舌不居中的表現(xiàn)，說明術中出現(xiàn)喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷。因此，護理人員應加強患者在飲食過程中的觀察和護理，囑患者緩慢進食并鼓勵其進食粘稠的半固體類食物；指導患者做舌部訓練，如反復張口、伸縮和卷動舌頭，配合霧化吸入、營養(yǎng)神經(jīng)及超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽功能訓練等進行綜合康復治療[9]。遵醫(yī)囑使用甲鈷胺注射液0.5 mg 肌肉注射進行營養(yǎng)神經(jīng)治療。該患者出院時飲水嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌下神經(jīng)損傷的癥狀未完全恢復。

2.2.3 窒息 頸動脈體瘤切除術后如果切口滲血可形成局部血腫，血腫進一步壓迫氣道引起氣道狹窄，嚴重時可導致窒息，危及生命。因此，責任護士應及時觀察頸部傷口有無滲血或血腫，密切監(jiān)測患者呼吸及氧飽和度情況。將患者床頭抬高30°，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包籃[10]，確保急救的及時性，防止因頸部組織水腫、血腫而壓迫氣道；鼓勵患者自主咳痰，如患者傷口疼痛，需協(xié)助患者翻身拍背以促進痰液咳出，保持呼吸道通暢。一旦患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、口唇發(fā)紺等情況，需立即匯報醫(yī)生，予高流量吸氧，配合醫(yī)生，在床邊拆開頸部縫線，迅速去除血腫等?；颊咝g后頸部傷口引流液量為70 ml，傷口予敷料包扎好，無滲血滲液表現(xiàn)，呼吸頻率為18～24 次/min，血氧飽和度為97%～100%。

2.2.4 感染 由于患者手術時間長達260 min，且術中使用血管移植物，因此，術后需積極預防感染發(fā)生。責任護士應密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛的表現(xiàn)，監(jiān)測患者體溫變化。記錄24 h 傷口引流液的量、顏色、性狀；每日傾倒引流液時需要用酒精紗布擦拭負壓引流球口，防止污染；遵醫(yī)囑予頭孢替安注射劑2 g 靜脈滴注。該患者術后出現(xiàn)低熱，體溫為37.7～37.9℃，白細胞計數(shù)18.70×109/L，中性粒細胞計數(shù)17.58×109/L。責任護士遵醫(yī)囑使用冰袋持續(xù)物理降溫，予吲哚美辛腸溶片25 mg 口服，每日3 次。患者出院時頸部切口愈合良好，體溫正常，白細胞計數(shù)5.50×109/L，中性粒細胞計數(shù)3.03×109/L。

2.3 出院宣教

囑患者嚴格按照出院醫(yī)囑按時服用阿司匹林及氫氯吡格雷片，服藥期間密切觀察全身有無出血癥狀；一周不可洗澡，可用溫水擦浴，以防止感染；飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化為主；患者出院時舌下神經(jīng)損傷癥狀未恢復，囑患者堅持做舌部運動，可到康復醫(yī)院進行超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復治療；患者腫瘤病理結(jié)果為惡性并伴遠處轉(zhuǎn)移，需要定時門診復查，建議出院后到腫瘤科進一步就診，并根據(jù)情況決定是否需要進行有針對性的放療或化療。

3 小結(jié)

頸動脈體瘤生長緩慢，多表現(xiàn)出良性腫瘤特征，不到5%的頸動脈體瘤屬于惡性[11]。在此例患者的護理中，術前加強患者心理護理及CTA 術的護理，術后加強患者缺血性腦卒中、神經(jīng)損傷、窒息、感染等并發(fā)癥的評估與觀察，促進患者康復。