陳飛虎，陳建龍，林海峰

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種由顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的腦出血性疾病，有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高等特點［1-2］。目前，針對aSAH 的治療雖取得一定進(jìn)展，但預(yù)后仍不容樂觀，其長期死亡率仍高達(dá)10%～24%［3-4］。探究預(yù)示aSAH 預(yù)后的指標(biāo)有著重要意義，可有效輔助臨床治療方案和康復(fù)管理方案的制定。有研究報道，上調(diào)微小核糖核酸-27a（microRNA-27a，miR-27a）表達(dá)可抑制神經(jīng)元凋亡，增強(qiáng)神經(jīng)元活性，從而改善aSAH 誘發(fā)的大鼠腦部損傷和認(rèn)知功能障礙［5］?；诖?，推測miR-27a與aSAH 預(yù)后有關(guān)，是其預(yù)后評估的潛在生物標(biāo)志物。目前，鮮有研究分析miR-27a 與aSAH 預(yù)后的關(guān)系，本研究選取接受介入治療的aSAH 患者作為研究對象，分析介入治療前后miR-27a 表達(dá)水平變化及其與aSAH 預(yù)后的關(guān)系，以期為aSAH預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年1 月在文昌市人民醫(yī)院接受介入治療的171 例aSAH 患者作為研究對象。參照《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷aSAH［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管造影確診為aSAH，且患者首次發(fā)病；（2）發(fā)病12 h 內(nèi)接受彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷誘發(fā)的腦出血；（2）既往有腦卒中史、神經(jīng)退行性疾病史等；（3）嚴(yán)重的心肝腎等功能異?；驉盒阅[瘤；（4）血小板計數(shù)＜100×109/L 或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.4；（5）生命體征不穩(wěn)定。受試對象中男性67 例，女性104 例；年齡（47.37±4.96）歲，范圍40～64 歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，所有aSAH 患者或家屬均知情同意，簽署了知情同意書，本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清miR-27a 表達(dá)水平檢測 分別于介入治療前和介入治療后24 h 抽取aSAH 患者的肘部靜脈血10 ml，離心后提取血清，將其凍存于-80℃冰箱中保存，待驗。用實時熒光定量PCR 法［7］檢測aSAH 患者血清miR-27a 表達(dá)水平。實驗步驟：（1）取凍存的血清，解凍后用RNA 提取試劑盒（日本TAKARA 公司）提取血清中總RNA；（2）用752 型紫外分光光度計（上海光學(xué)儀器五廠有限公司）檢測RNA 純度，本實驗中RNA 的吸光度值（OD260/280）比均在1.9～2.0；（3）取2 μg 的RNA，用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（日本TAKARA 公司）將其轉(zhuǎn)錄為cDNA；（4）用CFX96 型實時熒光定量PCR 儀（美國伯樂公司）擴(kuò)增cDNA，反應(yīng)條件為95℃10 min，95℃15 s，60℃30 s，72℃30 s，40 個循環(huán)。miR-27a 上游序列：5′-CGCGTTCACAGTGGCTAAGT-3′，下游序列：5′-GTGCAGGGTCCGAGGTATTC-3′；內(nèi)參U6 上游序列：5′-CTCGCTTCGGCAGCACA-3′，下游序列：5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。ΔCt=CtmiR-27a-CtU6，用2-ΔΔCt計算miR-27a 的相對表達(dá)水平。

1.2.2 預(yù)后隨訪及評估 本研究采用門診和電話等方式隨訪，了解aSAH 患者精神狀態(tài)、日常生活狀況等，本研究共隨訪了211 例aSAH 患者，其中40 例隨訪失聯(lián)（未納入研究進(jìn)行分析），失訪率為18.96%，隨訪截止時間為2021 年4 月23 日。采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價aSAH 患者治療90 d 預(yù)后，mRS≤2 分為預(yù)后良好，mRS＞2 分為預(yù)后不良。mRS 評分賦分標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀輕微，無明顯殘疾，可獨自完成日?；顒淤x1 分；（2）輕度殘疾，能獨自料理日常生活，但不能完全從事發(fā)病前的活動賦2 分；（3）中度殘疾，可獨自行走，但其他復(fù)雜日常活動需他人幫助賦3 分；（4）重度殘疾，不能獨自行走，且其他日常活動需他人照顧賦4 分；（5）嚴(yán)重殘疾，患者持續(xù)臥床，大小便失禁，需持續(xù)床旁護(hù)理賦5 分；（6）死亡賦6 分［8］。本研究中預(yù)后良好組124 例，預(yù)后不良組47 例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 23.0 軟件做統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較用獨立樣本t檢驗；預(yù)后不良組和預(yù)后良好組介入治療前后的miR-27a 表達(dá)水平比較用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，2 組間比較用χ2檢驗。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價miR-27a 判斷aSAH 預(yù)后的價值。用Logistic 回歸分析aSAH 預(yù)后的風(fēng)險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組基線資料比較

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史和動脈瘤位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組的年齡、Hunt-Hess Ⅲ級占比、Fisher Ⅲ級占比、腦血管痙攣占比、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者基線資料比較

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組治療前后血清miR-27a 表達(dá)水平比較

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的血清miR-27a 相對表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=46.692，P＜0.01），預(yù)后良好組治療前后的血清miR-27a 相對表達(dá)水平均高于預(yù)后不良組（P＜0.05）；治療前后的血清miR-27a 相對表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=140.703，P＜0.01），治療后的血清miR-27a 相對表達(dá)水平均高于治療前（P＜0.05）；預(yù)后和時間有交互效應(yīng)（F=10.920，P=0.001），預(yù)后良好組治療前后血清miR-27a相對表達(dá)水平變化值高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者治療前后血清miR-27a 表達(dá)水平比較（± s）

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者治療前后血清miR-27a 表達(dá)水平比較（± s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與預(yù)后良好組比較bP＜0.05

分組預(yù)后良好組預(yù)后不良組治療后1.27±0.13a 1.11±0.12ab例數(shù)124 47治療前1.05±0.13 0.98±0.12b

2.3 miR-27a 判斷aSAH 預(yù)后的價值

治療前血清miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC曲線下面積、最佳截斷點、靈敏度和特異度分別為0.656（95%CI：0.563～0.749）、1.05、76.60% 和52.42%；治療后血清miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC 曲線下面積、最佳截斷點、靈敏度和特異度分別為0.814（95%CI：0.734～0.895）、1.14、72.34%和85.48%。治療后血清miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC 曲線下面積高于治療前血清miR-27a（Z=2.618，P=0.009）。見圖1。

圖1 miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC 曲線

2.4 aSAH 預(yù)后的風(fēng)險因素分析

將aSAH 患者90 d 預(yù)后作為因變量，將年齡、GCS 評分、CRP、Hunt-Hess 分級、Fisher 分級、腦血管痙攣和治療后miR-27a 作為自變量（納入標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.1，變量賦值見表3），納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示GCS 評分高、CRP 水平高、Hunt-Hess Ⅲ級和腦血管痙攣均是aSAH 患者90 d 預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），治療后miR-27a 是aSAH 患者90 d預(yù)后的獨立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表4。

表3 變量賦值

表4 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的風(fēng)險因素分析結(jié)果

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)aSAH 預(yù)后不良的高?；颊?，給予及時有效的干預(yù)，可一定程度上降低aSAH 致殘率，改善患者的生活質(zhì)量［9］。探究預(yù)示aSAH 預(yù)后不良的生物標(biāo)志物有著重要意義。

炎癥反應(yīng)是出血性腦損傷的重要機(jī)制，且其被認(rèn)為與繼發(fā)性腦損傷有關(guān)，其相關(guān)標(biāo)志物對aSAH 預(yù)后有一定價值［10-12］。miR-27a 已被報道與多數(shù)炎癥性疾病有關(guān)，如其可靶向磷脂酰肌醇3 激酶/絲蘇氨酸激酶/雷帕霉素靶蛋白通路促進(jìn)白細(xì)胞介素-1β 誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞自噬和凋亡［13］，此外，其還可抑制toll 樣受體4 誘導(dǎo)的腎臟缺血再灌注損傷［14］。目前，多數(shù)研究［5，15］報道m(xù)iR-27a 與腦出血后損傷及神經(jīng)功能恢復(fù)等有關(guān)。本研究中預(yù)后良好組治療前后的血清miR-27a 相對表達(dá)水平均高于預(yù)后不良組，2 組治療后的血清miR-27a 相對表達(dá)水平均高于治療前，預(yù)后良好組治療前后血清miR-27a 相對表達(dá)水平變化值高于預(yù)后不良組，上述結(jié)果提示血清miR-27a 與aSAH 患者90 d 預(yù)后有關(guān)，或可用于aSAH 預(yù)后評估。

本研究構(gòu)建了治療前后的miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC 曲線，結(jié)果顯示治療后血清miR-27a 判斷aSAH 患者90 d 預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.814，高于治療前血清miR-27a，該結(jié)果提示治療后血清miR-27a 對aSAH患者90 d 預(yù)后有一定判斷價值，可輔助臨床醫(yī)師決策。為避免混雜因素影響分析結(jié)果，本研究調(diào)整了年齡、GCS 評分、CRP、Hunt-Hess 分級、Fisher 分級和腦血管痙攣等因素，結(jié)果顯示治療后miR-27a 是aSAH 患者90 d 預(yù)后的獨立保護(hù)因素，推測其原因有二，一是miR-27a 過表達(dá)可靶向微管相關(guān)蛋白tau 抑制神經(jīng)元凋亡，增強(qiáng)神經(jīng)元活性［5，15］；二是miR-27a 過表達(dá)可抑制炎癥性損傷［13-14］，從而保護(hù)神經(jīng)元。miR-27a 可通過上述機(jī)制改善aSAH 誘發(fā)的腦部損傷和認(rèn)知功能障礙，其血清表達(dá)水平可反映腦部損傷和認(rèn)知功能障礙等情況，進(jìn)而反映預(yù)后。此外，本研究結(jié)果還顯示GCS 評分高、CRP 水平高、Hunt-HessⅢ級和腦血管痙攣均是aSAH 患者90 d 預(yù)后的獨立危險因素，與既往研究［16-18］結(jié)果一致。

綜上所述，aSAH 患者介入治療后miR-27a 表達(dá)水平低與其90 d 預(yù)后不良有關(guān)，其可輔助臨床決策。本研究尚存在一定不足，一是本研究選取對象為接受血管內(nèi)介入治療的aSAH 患者，對于miR-27a 評價接受開顱夾閉術(shù)的aSAH 患者預(yù)后的價值還未可知；二是本研究僅分析miR-27a 評價接受血管內(nèi)介入治療的aSAH 患者90 d 預(yù)后的價值，關(guān)于其對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷價值還需進(jìn)一步研究；三是本研究樣本量有限，分析結(jié)果可能存在一定偶然性，后續(xù)還需開展大樣本、多中心研究充實本研究內(nèi)容。