呂文亮，孔娜，程子芳，田紅，王林，鄭平，劉欣然，邢霞，陳潔，劉杰，劉聚偉

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）的概念由美軍1996 年提出，是指?jìng)麊T在院前戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中的救治措施［1］。2012 年，Eastridge等［2］發(fā)表了對(duì)2001-2011 年4 596 例戰(zhàn)場(chǎng)死亡的分析，發(fā)現(xiàn)24% 的院前死亡為可救治死亡，其中有91% 是由出血引起的。作為TCCC 階段的重要急救措施，使用止血帶可以顯著降低四肢出血導(dǎo)致的死亡率，其效果已被多項(xiàng)研究證明［3-6］。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)期間，使用止血帶挽救了1 000～2 000 條生命［7］。我軍在TCCC 階段常用卡式止血帶和旋壓式止血帶，目前對(duì)兩者止血效果的研究大都著眼于總有效率的比較［8］，缺乏對(duì)四肢止血效果的比較，并且對(duì)造成止血效果差異的原因研究較少。本研究比較這2 種TCCC 止血帶對(duì)人體四肢止血的效果，并初步探討造成差異的原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某基層連隊(duì)30 名健康軍人為研究對(duì)象，均為成年男性，最大25 歲，最小18 歲，平均年齡20.8 歲。以上人員均自愿參加，并且簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材

1.2.1 卡式止血帶 卡式止血帶包括滌綸織帶以及可自動(dòng)鎖緊和解鎖的卡鎖結(jié)構(gòu)?？ㄊ街寡獛Р捎美o止血的原理，使用時(shí)拉緊滌綸織帶，通過(guò)插入式鎖卡對(duì)滌綸織帶施加壓力，維持拉緊狀態(tài)；松解時(shí)只需按壓解鎖開(kāi)關(guān)，就可松開(kāi)。見(jiàn)圖1。

圖1 卡式止血帶

1.2.2 旋壓式止血帶 旋壓式止血帶包括帶有自粘材料的外層固定帶、絞棒、卡槽等加壓裝置以及與加壓裝置相連的內(nèi)層拉帶。旋壓式止血帶采用絞緊止血原理，在外層固定帶綁緊后，通過(guò)旋轉(zhuǎn)絞棒收緊內(nèi)層拉帶，施加逐步升高的壓力。見(jiàn)圖2。

圖2 旋壓式止血帶

1.3 方法

1.3.1 人體四肢止血效果 研究對(duì)象取平臥位，在四肢相應(yīng)部位（上臂及大腿中上1/3 交界處）分別使用2 種止血帶，施加最大止血壓力進(jìn)行固定。每次固定完畢后，使用彩色多普勒血流顯影技術(shù)（color Doppler flow imaging，CDFI）測(cè)量四肢相應(yīng)動(dòng)脈（橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈）血流。無(wú)血流信號(hào)的為止血有效，有血流信號(hào)的為止血無(wú)效。

1.3.2 壓力極值 將表式血壓計(jì)的袖帶（氣囊）自體卷曲后充氣，使壓力達(dá)到80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?？ㄊ街寡獛Юp緊氣囊后，拉至最緊，記錄壓力數(shù)值；旋壓式止血帶纏緊氣囊后，將絞棒旋至最緊，記錄壓力數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。α 取0.05 水平，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血總有效率

卡式止血帶總有效率為17.5%，旋壓式止血帶總有效率為97.5%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 卡式止血帶和旋壓式止血帶總有效率比較（次）

2.2 上、下肢和左、右肢止血有效率

卡式止血帶上、下肢止血有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。卡式止血帶左、右肢止血有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。旋壓式止血帶上、下肢止血有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。旋壓式止血帶左、右肢止血有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 卡式止血帶和旋壓式止血帶上下肢、左右肢止血有效率比較（n=30）

2.3 2 種止血帶壓力極值

卡式止血帶壓力極值為（134.08±21.39）mmHg，其中最大值為200 mmHg，最小值為90 mmHg；旋 壓 式 止 血 帶 壓 力 極 值 為（247.47±29.21)mmHg，其中最大值為300 mmHg，最小值為162 mmHg。旋壓式止血帶的壓力極值高于卡式止血帶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

美軍于2000 年、2003 年分別對(duì)TCCC 止血帶進(jìn)行評(píng)估測(cè)試，研究發(fā)現(xiàn)，在TCCC 階段，戰(zhàn)斗應(yīng)用止血帶（combat application tourniquet，CAT）、特種部隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)止血帶（special operations forces tactical tourniquet，SOFTT）使用效果良好［9-10］。從那時(shí)起，CAT成為美軍使用最廣泛的止血帶。旋壓式止血帶與CAT 結(jié)構(gòu)類似。卡式止血帶目前不是美軍制式裝備。

郭俊艷等［8］對(duì)我軍醫(yī)院5 種止血帶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)旋壓式止血帶阻斷成功率較高，卡扣止血帶（即卡式止血帶）成功率較低。有理論認(rèn)為，若要阻斷肢體血流，需要施加比上肢動(dòng)脈收縮壓高70 mmHg 或下肢高100 mmHg 的壓力［11］。也有理論認(rèn)為，上、下肢的止血壓力應(yīng)分別為250～300 mmHg 及500～600 mmHg［12］。不論何種理論，都認(rèn)同止血帶有效的前提是施加壓力高于固定部位的動(dòng)脈收縮壓。

在安靜狀態(tài)下，我國(guó)健康青年人的上肢動(dòng)脈收縮壓為100～120 mmHg［13］，下肢動(dòng)脈收縮壓一般比上肢高20～40 mmHg，為120～160 mmHg。本研究發(fā)現(xiàn)，旋壓式止血帶壓力極值為（247.47±29.21）mmHg，遠(yuǎn)高于青年人上、下肢動(dòng)脈收縮壓，所以旋壓式止血帶總有效率較高（97.5%）?？ㄊ街寡獛毫O值為（134.08±21.39）mmHg，與上、下肢動(dòng)脈收縮壓接近，有時(shí)甚至低于動(dòng)脈收縮壓。卡式止血帶總有效率低，且上肢有效率高于下肢。

2 種止血帶壓力極值的差異可能與自身結(jié)構(gòu)和工作原理有關(guān)。旋壓式止血帶采用絞緊止血原理，通過(guò)旋轉(zhuǎn)絞棒收緊拉帶，并將絞棒放入卡槽固定，獲得較高的壓力極值?？ㄊ街寡獛Р捎美o止血的原理，使用時(shí)拉緊滌綸織帶，通過(guò)插入式鎖卡對(duì)滌綸織帶施加壓力，維持拉緊狀態(tài)，插入式鎖卡需要在垂直方向?qū)箿炀]織帶的回縮力，所需力量較大，限制了卡式止血帶的壓力極值。

綜上所述，旋壓式止血帶的止血效果良好，值得推廣。建議盡快對(duì)現(xiàn)存TCCC 止血帶進(jìn)行全面評(píng)估，淘汰不合理止血帶，以期有效提高戰(zhàn)傷救治水平。