劉國民,李麗丹,關(guān) 勇

（1.北京市大興區(qū)心康醫(yī)院,北京 102600;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

抑郁癥屬于常見的精神障礙,罹患抑郁癥的患者以明顯且時(shí)間持久的情緒低落、思維遲緩等為主要臨床表現(xiàn)。該病不僅對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p傷,而且給患者的家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。近年來,我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快,抑郁癥的發(fā)病率也逐年升高[2]。目前,抑郁癥患者多采用口服西藥聯(lián)合部分非藥物的治療措施,但是治療周期長,見效速度慢。奔豚湯作為中醫(yī)的經(jīng)典方劑,在焦慮、抑郁等情感疾病的治療中取得良好的效果。本研究主要探討奔豚湯加減方聯(lián)合艾司西酞普蘭對(duì)抑郁障礙患者的臨床治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年11月北京市大興區(qū)心康醫(yī)院收治的抑郁障礙患者48例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組24例。對(duì)照組男18例,女6例,平均年齡（34.17±11.17）歲,平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.37±4.88）kg/m2,本次發(fā)病后至入院時(shí)間（14.37±6.45）d,首次發(fā)病年齡（29.91±6.15）歲;首次發(fā)作8例,復(fù)發(fā)16例;平均受教育年限（10.79±4.77）年;平均個(gè)人月收入（812.35±299.03）元;婚姻狀態(tài):未婚11例,已婚8例,離異5例;漢族22例,少數(shù)民族2例。觀察組男16例,女8例,平均年齡（32.68±10.29）歲,平均BMI（21.18±4.92）kg/m2,本次發(fā)病后至入院時(shí)間（12.35±6.25）d,首次發(fā)病年齡（27.68±6.98）歲;首次發(fā)作10例,復(fù)發(fā)14例;平均受教育年限（10.25±3.28）年;平均個(gè)人月收入（763.95±281.16）元;婚姻狀態(tài):未婚10例,已婚11例,離異3例;漢族23例,少數(shù)民族1例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)心康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào):DXXK201610115）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》中有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。其他癥狀如下:集中注意和注意的能力降低;自我評(píng)價(jià)降低;自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）;認(rèn)為前途暗淡悲觀;有自傷或自殺的觀念或行為;睡眠障礙;食欲下降。病程持續(xù)至少2周。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為抑郁障礙;漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分高于17分;有明顯的睡眠障礙,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分高于7分;年齡大于18周歲,性別不限,既往未接受過中藥治療;軀體狀況良好,住院接受治療,依據(jù)醫(yī)院給出的方案完成治療;患者和/或家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)研究所用藥物過敏者;處于妊娠期或哺乳期者;同時(shí)參加其他醫(yī)學(xué)項(xiàng)目研究者;有精神活性藥物濫用或依賴者;入院前1個(gè)月內(nèi)服用過激素或免疫抑制劑等,對(duì)本次治療過程或藥物療效形成干擾者;本次發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)接受過腦部手術(shù)或腦損傷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103327,10 mg/片）,起始劑量為每次10 mg,每日晨起口服1次。依據(jù)患者病情變化調(diào)整劑量,最高不超過每日20 mg。3個(gè)月為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用奔豚湯化裁治療,處方:當(dāng)歸15 g,白芍15 g,川芎15 g,李根皮30 g,黃芩片15 g,葛根15 g,法半夏10 g,干姜10 g,桂枝15 g。若肝腎不足者可加入熟地黃15 g;脾腎陽虛者加入淫羊藿10 g,肉桂10 g;氣虛者加入大棗15 g,炙黃芪15 g。將上述藥物放入1 000 m L水中煎煮,煎至200 m L,每日早晚各口服100 m L。3個(gè)月為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①抑郁情況。利用HAMD量表評(píng)估兩組患者治療前后的抑郁情況,評(píng)分越低表示抑郁程度越輕微。②睡眠情況。利用PSQI量表評(píng)估兩組患者治療前后的睡眠情況,分為睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、安眠藥物使用7個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)分為0～3分,分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。③血清5-羥色胺（5-HT）水平。抽取患者外周靜脈血5 m L,離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min,半徑10 cm,時(shí)間15 min）后取血清,利用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司,TC9080全自動(dòng)生化分析儀購自江西特康科技有限公司）測定5-HT水平。④臨床療效。臨床治愈:治療后HAMD評(píng)分降低幅度＞75%;顯效:治療后HAMD評(píng)分降低幅度＞50%且≤75%;有效:治療后HAMD評(píng)分降低幅度＞25%且≤50%;無效:不符合以上標(biāo)準(zhǔn)[4]。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）抑郁情況比較 治療前,兩組患者HAMD評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者HAMD評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,觀察組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組抑郁障礙患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較（分,±s）

表1 兩組抑郁障礙患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較（分,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 24 26.41±3.43 6.22±0.93△▲對(duì)照組 24 26.25±3.15 8.38±1.09△

（2）睡眠情況比較 治療前,兩組患者PSQI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者PSQI評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,觀察組PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抑郁障礙患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較（分,±s）

表2 兩組抑郁障礙患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較（分,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間睡眠質(zhì)量評(píng)分睡眠時(shí)間評(píng)分入睡時(shí)間評(píng)分睡眠效率評(píng)分觀察組 24 治療前 2.15±0.26 1.85±0.22 1.87±0.28 2.11±0.23治療后 0.84±0.12△▲1.11±0.16△▲1.01±0.11△▲0.81±0.09△▲對(duì)照組 24 治療前 2.13±0.23 1.86±0.26 1.96±0.22 2.03±0.22治療后 1.02±0.12△1.35±0.20△1.22±0.16△ 1.15±0.17△組別 例數(shù) 時(shí)間睡眠障礙評(píng)分日間功能障礙評(píng)分安眠藥物使用評(píng)分觀察組 24 治療前 2.28±0.25 2.18±0.28 1.91±0.29治療后 0.87±0.12△▲ 0.74±0.11△▲ 0.65±0.10△▲對(duì)照組 24 治療前 2.33±0.33 2.23±0.27 1.88±0.26治療后 1.02±0.12△ 0.98±0.13△ 0.87±0.12△

（3）血清5-HT水平比較 治療前,兩組患者血清5-HT水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者血清5-HT水平高于治療前（P＜0.05）,觀察組血清5-HT水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抑郁障礙患者治療前后血清5-羥色胺水平比較（mg/m L,±s）

表3 兩組抑郁障礙患者治療前后血清5-羥色胺水平比較（mg/m L,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前水平 治療后水平觀察組 24 93.08±10.24 166.95±21.70△▲對(duì)照組 24 92.13±12.90 125.48±13.80△

（4）臨床療效比較 觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（Z＝1.913,P＝0.027＜0.05）。見表4。

表4 兩組抑郁障礙患者臨床療效比較[例（%）]

（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組抑郁障礙患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

4 討論

目前抑郁癥患者的治療以抗抑郁藥物為主,該類藥物治療的有效性及安全性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可,但是總體治療效果尚存在一定的不足。另外,藥物長期服用的依從性保障也是抑郁癥患者治療過程中的難題之一[5]。而采用其他治療方法與抗抑郁藥物聯(lián)合治療可改善患者的癥狀,如心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物方法已被證實(shí)在精神障礙患者的治療中具有有效性。

中醫(yī)認(rèn)為,抑郁障礙的發(fā)病多與情志刺激、心肝腎不足有關(guān),情志不舒、氣機(jī)郁滯使臟腑氣血失和,亦有體虛、勞傷、慢性軀體疾病遷延日久等原因引發(fā)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”可見五臟精氣盛衰與人的情志活動(dòng)密切相關(guān)。抑郁障礙的病位在肝,進(jìn)而影響心、脾、腎及腦髓,肝失疏泄,脾失健運(yùn),心神失養(yǎng),氣機(jī)逆亂致精微物質(zhì)不能上承,是抑郁障礙主要的病機(jī)[6-7]。肝郁氣滯,則會(huì)出現(xiàn)郁郁不樂、脅肋脹痛等癥狀;肝氣郁久,橫克脾土,則見不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀;肝郁化火,脾失健運(yùn)而生痰化火,痰火擾心則見煩躁失眠、神志失常。然心、肝、腎不足易致肝郁化熱,樞機(jī)不利,不足在前,氣郁在后,虛實(shí)夾雜,臨證多變[8]。奔豚湯出自《金匱要略》,是仲景專為奔豚氣所設(shè)的方劑。因奔豚氣和抑郁障礙均為情志之病,病機(jī)本同,故根據(jù)異病同治的原則化裁此方。方以李根皮為君,清熱生津止渴,降逆氣;氣郁易生熱,故配伍苦寒之黃芩降肝氣,清郁熱;當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血調(diào)肝;葛根、半夏、生姜升清降濁,和胃降逆;甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,與白芍相伍,可緩急止痛。諸藥合用,肝脾同調(diào),具有平?jīng)_降逆之功。本方化裁后佐桂枝以助陽化氣、平?jīng)_降逆?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),桂枝的主要有效成分為桂皮醛,具有降溫、解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用[9];當(dāng)歸、川芎具有鎮(zhèn)痛、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[10-11];白芍中的芍藥苷具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制胃腸道副交感神經(jīng)興奮性、解痙的作用[12]。宋伍等[13]認(rèn)為奔豚湯通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的含量以減輕焦慮癥狀。從現(xiàn)代疾病角度上看,奔豚湯化裁加減方所治之證的臨床表現(xiàn)為自覺癥狀明顯,具有反復(fù)性特征,除甲狀腺功能亢進(jìn)等器質(zhì)性疾病外,與驚恐障礙和軀體形式障礙等焦慮障礙相似。

由于抑郁癥的治療周期較長,因此本研究將療效的觀察時(shí)間設(shè)為3個(gè)月。本研究結(jié)果顯示,兩組患者經(jīng)治療后,無論是抑郁情況還是睡眠質(zhì)量,均得到明顯的改善,也驗(yàn)證了艾司西酞普蘭治療抑郁障礙的有效性;觀察組聯(lián)合中藥治療則進(jìn)一步提升了抗抑郁及改善睡眠的效果,起到增效作用。由于本次研究所選擇的觀察對(duì)象均是住院患者,可以保證患者的治療依從性和連續(xù)性。抑郁的改善和睡眠質(zhì)量的提升之間也具有一定的關(guān)聯(lián)性,雖然僅以HAMD評(píng)分作為分級(jí)依據(jù),但可以在一定程度上提示患者的睡眠情況得到了改善。

5-HT作為人體腦部重要的神經(jīng)遞質(zhì),在情緒調(diào)節(jié)及睡眠過程中均具有重要作用。5-HT神經(jīng)元投影至腦橋可抑制膽堿能細(xì)胞激活的過程,從而可以抑制或阻斷快速動(dòng)眼睡眠潛伏期的延長。在5-HT不足的情況下,快速動(dòng)眼睡眠潛伏期會(huì)明顯縮短,而這也是抑郁狀態(tài)的典型生物學(xué)標(biāo)志[14-15]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者5-HT水平均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,提示聯(lián)合中藥服用可取得良好的效果。

目前,采用中醫(yī)藥治療抑郁障礙已成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。徐春燕[16]選取逍遙散、歸脾湯、血府逐瘀湯分別治療抑郁癥肝郁脾虛證、心脾兩虛證、氣滯血瘀證患者,結(jié)果顯示以上方劑對(duì)抑郁癥均具有較好的療效,且安全性及依從性較高。王海明等[17]采用疏肝和胃方治療腫瘤相關(guān)性抑郁患者,結(jié)果顯示治療后治療組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組,5-HT水平高于對(duì)照組,且未見不良反應(yīng)。楊惠杰等[18]采用解郁丸聯(lián)合帕羅西汀治療卒中后抑郁,結(jié)果顯示聯(lián)合治療組總有效率高于帕羅西汀組。目前,中藥治療抑郁癥仍以輔助治療為主,通常與抗抑郁藥聯(lián)合用藥,可取得良好的效果。

綜上所述,采用奔豚湯加減方聯(lián)合艾司西酞普蘭治療抑郁障礙患者,可提升抑郁癥狀的改善效果,促進(jìn)5-HT水平升高,具有良好的安全性。