李鋒鋒

（山西省陽城縣中醫(yī)院,山西 晉城 048100）

寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見的自身免疫性疾病,其可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛、畸形、活動(dòng)功能受限等癥狀,該病發(fā)病率隨年齡增長而逐年升高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要以控制病情、減輕關(guān)節(jié)疼痛、延緩病情進(jìn)展為目的,常用雙氯芬酸鈉等藥物緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀,但糾正關(guān)節(jié)畸形、改善活動(dòng)功能等效果受限。中醫(yī)認(rèn)為,寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇,應(yīng)以溫陽散結(jié)、通絡(luò)療痹為主要治療原則。烏頭湯出自《金匱要略》,具有溫經(jīng)散寒、蠲痹止痛的功效,有利于改善關(guān)節(jié)癥狀。本文旨在探討烏頭湯加減治療對寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能及安全性的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年8月陽城縣中醫(yī)院風(fēng)濕科收治的156例寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組78例。對照組男32例,女46例;病程12～21個(gè)月,平均（16.43±3.97）個(gè)月;年齡45～63歲,平均（54.13±8.61）歲。觀察組男33例,女45例;病程11～21個(gè)月,平均（16.37±4.02）個(gè)月;年齡46～65歲,平均（54.16±6.72）歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):晨僵時(shí)間≥60 min,14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位發(fā)生關(guān)節(jié)炎,有典型的關(guān)節(jié)影像學(xué)改變,至少1處出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,類風(fēng)濕因子（RF）陽性[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],主癥:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、游走不定,時(shí)發(fā)時(shí)止;次癥:惡風(fēng)或汗出,肢體沉重,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈滑或浮。具備主癥與次癥1項(xiàng)及以上,或具備次癥4項(xiàng)及以上,并結(jié)合舌脈,即可診斷為寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡45～66歲,且經(jīng)X線檢查關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)輕度骨質(zhì)疏松;臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腫脹、壓痛并伴有活動(dòng)受限;1周內(nèi)未接受熏洗、理療等影響本研究結(jié)果的其他治療;患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形和功能喪失者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常者;妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

兩組患者均給予飲食、日常生活的相關(guān)健康教育。

2.1 對照組 給予雙氯芬酸鈉片（湖北四環(huán)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H42020163,25 mg/片）治療,每次25 mg,每日3次;來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000550,10 mg/片）10 mg,每日1次。治療20 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合烏頭湯治療,處方:麻黃6 g,芍藥、雞血藤、薏苡仁各15 g,黃芪9 g,忍冬藤、牛膝各12 g,細(xì)辛3 g,制川烏3～9 g（先煎）,甘草片9 g。用法:先將制川烏和甘草用水煎煮1 h,嘗無明顯發(fā)麻感后,再加入其余藥物煎煮至200 m L,早晚飯后溫服,服用時(shí)加蜂蜜1勺（疼痛癥狀減輕后以制附片10～15 g替代制川烏,以減輕毒性）;藥渣經(jīng)再次水煎煮后浸泡膝關(guān)節(jié),每次30 min。治療20 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效。臨床控制:患者反復(fù)腫痛、關(guān)節(jié)畸形等癥狀及體征消失;顯效:患者上述癥狀及體征基本改善;有效:患者臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn);無效:患者癥狀及體征未改善[4]?？傆行剩剑ㄅR床控制＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②關(guān)節(jié)功能。采用改良疾病活動(dòng)性評分（Das28）進(jìn)行評定[5],分值≤2.6分為緩解,2.7～3.2分為低活動(dòng)度,3.3～5.1分為中活動(dòng)度,＞5.1分為高活動(dòng)度,分值越高表示關(guān)節(jié)功能越差。③視覺模擬評分法（VAS）評分。采用VAS評分評估關(guān)節(jié)疼痛程度,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]。④C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 m L,離心后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP、ESR水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚過敏等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率為93.59%（73/78）,高于對照組的83.33%（65/78）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例（%）]

（2）關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較 治療前,兩組患者Das28、VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者Das28、VAS評分均較治療前降低,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較（分,±s）

表2 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較（分,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

改良疾病活動(dòng)性評分 視覺模擬評分法評分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 78 6.18±0.35 2.62±1.01△▲ 7.62±0.71 5.07±0.32△▲對照組 78 6.20±0.38 4.54±1.20△ 7.41±0.89 5.37±0.49△

（3）血清CRP、ESR水平比較 治療前,兩組患者血清CRP、ESR水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者血清CRP、ESR水平均較治療前降低,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率水平比較（±s）

表3 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率水平比較（±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) C-反應(yīng)蛋白（mg/L）紅細(xì)胞沉降率（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 78 21.66±3.14 8.60±1.59△▲ 35.27±5.74 20.14±5.63△▲對照組 78 20.01±3.02 14.72±2.58△ 35.11±5.63 25.18±6.02△

（4）不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.56%（2/78）,低于對照組的10.26%（8/78）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

4 討論

寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以雙手小關(guān)節(jié)腫脹疼痛為主要表現(xiàn)的慢性疾病,其發(fā)病原因主要是一種受抗原體驅(qū)動(dòng)的激發(fā)-連鎖反應(yīng)的過程,病機(jī)在于機(jī)體感知風(fēng)寒濕邪后引起的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等,感染及自身免疫反應(yīng)是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié),而內(nèi)分泌、遺傳等因素可增加該病的易感性,對患者的生命健康造成嚴(yán)重影響。目前,臨床多以非甾體抗炎藥、改善病情類抗風(fēng)濕藥物治療,如雙氯芬酸鈉緩釋片可緩解疼痛,但存在不同程度的毒副作用,導(dǎo)致患者難以接受長期服藥,進(jìn)而影響治療效果[7]。

中醫(yī)認(rèn)為,寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為稟賦不足,肝腎氣血虧虛,風(fēng)寒濕邪入侵,經(jīng)脈阻滯,痰瘀痹阻,久而成痹,風(fēng)、寒、濕等外邪是痹證發(fā)病的外在誘因[8]。王濤等[9]研究烏頭湯治療寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效,發(fā)現(xiàn)其可有效提高臨床治療效果。烏頭湯基礎(chǔ)方中,烏頭溫經(jīng)散寒,除濕止痛;麻黃發(fā)汗宣痹;白芍緩急舒筋止痛;黃芪益氣固表,且可助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛;甘草、蜂蜜可解烏頭毒性;雞血藤活血補(bǔ)血,通絡(luò)止痛;忍冬藤、牛膝清熱活血止痛;薏苡仁淡滲利濕,祛除風(fēng)濕;細(xì)辛溫散通絡(luò)止痛。諸藥協(xié)同,發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、蠲痹止痛的功效。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率高于對照組,而Das28、VAS評分均低于對照組,表明聯(lián)合烏頭湯治療可改善寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛程度,提高治療效果。

ESR可評估血液循環(huán)狀態(tài)和血液流動(dòng)性,其水平升高可使血液處于黏滯狀態(tài),影響血液循環(huán),加重機(jī)體瘀血阻滯。血清CRP可誘導(dǎo)細(xì)胞炎癥因子的分泌,使機(jī)體進(jìn)入炎癥狀態(tài)。現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪中的黃芪總苷可降低炎癥介質(zhì)的表達(dá),進(jìn)而抑制炎性反應(yīng),發(fā)揮抗炎作用[10]。白芍的有效成分白芍總苷可抑制前列腺素等促炎因子的合成,降低血清炎癥因子的表達(dá),具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[11]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組血清CRP、ESR水平均低于對照組,且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,表明聯(lián)合烏頭湯治療可改善寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥狀態(tài),且安全性高,與周春言等[12]研究結(jié)果相符。

綜上所述,烏頭湯治療寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切,可減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛,改善患者的關(guān)節(jié)功能,同時(shí)抑制炎癥因子水平,減少不良反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。