嚴(yán)清萍 李 敏 溫 喬 陳金鳳 婁錫恩

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病機(jī)制多與多元醇通路等相關(guān)[2-4]。西醫(yī)對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療以對(duì)癥治療為主，遠(yuǎn)期療效不理想。中醫(yī)多將其歸為“痹證”“痛證”“麻木”“不仁”等范疇[5]。中醫(yī)治療多予以口服中藥湯劑、中藥足浴等特色療法，臨床效果良好[6]。婁錫恩教授長(zhǎng)期從事糖尿病及其并發(fā)癥的研究，在用其自擬方治療2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，其自擬方可以改善血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶等指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)水平，提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有效緩解患者癥狀[7-9]。本文依托中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)個(gè)體化診療數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期總結(jié)其治療本病的用藥規(guī)律，有利于學(xué)術(shù)交流及傳承。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2010 年6 月至2020 年6 月婁錫恩教授于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診接診的確診為2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者為來(lái)源進(jìn)行篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[10]或《糖尿病中醫(yī)防治指南》[11]；運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行診治；病例的信息要素全面；患者連續(xù)就診且次數(shù)≥2 次，復(fù)診的間隔時(shí)間不超過1 個(gè)月[12]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

處方中僅有中成藥；處方中中草藥藥味數(shù)＜5 味；處方使用方法為非口服；處方備注顯示“抄方”。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

按納排標(biāo)準(zhǔn)從北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中調(diào)出病例，以Microsoft Office Excel 2019 錄入形成課題處方數(shù)據(jù)庫(kù)。經(jīng)預(yù)處理后收錄合格處方。

1.5 中藥藥名規(guī)范

參考2020 版《中華人民共和國(guó)藥典》[13]對(duì)藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。消除劑型因素，如“茯苓（顆粒）”“茯苓（小包裝）”統(tǒng)一為“茯苓”。簡(jiǎn)化產(chǎn)地，如“廣陳皮”規(guī)范為“陳皮”。產(chǎn)地對(duì)功效有影響者保留產(chǎn)地以示區(qū)分，如“懷牛膝”“川牛膝”。

1.6 數(shù)據(jù)處理和分析

采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），運(yùn)用頻數(shù)分析法對(duì)藥物的使用頻次、四氣、五味及歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則及改進(jìn)的互信息法進(jìn)行組方規(guī)律統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方藥物頻次分析

本研究共納入229 首處方，涉及中藥256 味，使用頻率在前30 位的藥物使用頻率總和為59.3%，見表1。共涉及18類藥物，總使用頻次為3828 次，其中補(bǔ)虛藥使用次數(shù)高達(dá)1168 次，其次是活血化瘀藥836 次，見表2。

表1 高頻藥物使用頻次占比

表2 藥物分類使用頻次

2.2 藥物四氣、五味及歸經(jīng)

256 味藥物四氣統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，溫、平、寒性總占比高達(dá)92.77%，見表3。藥物五味統(tǒng)計(jì)結(jié)果中前3 位為甘、苦、辛味，總占比達(dá)84.25%，見表4。藥物的歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，共涉及12類歸經(jīng)，見表5。

表3 藥物四氣分布

表4 藥物五味分布

表5 藥物歸經(jīng)分布

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

在“數(shù)據(jù)分析”模塊中，將“支持度”設(shè)為80，“置信度”設(shè)為0.9，選擇“用藥模式”得到常用藥物組合35 組，見表6。共涉及9 味藥物，圖1 將其關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。同時(shí)選擇“規(guī)則分析”對(duì)所得出的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，見表7。

表7 處方中藥物規(guī)則分析（置信度≥0.9）

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果的網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度≥80，置信度≥0.9）

表6 處方中常用藥物組合表（支持度≥80）

2.4 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

將“相關(guān)度”設(shè)置為10，“懲罰度”設(shè)置為3，選擇“藥對(duì)系數(shù)”得到處方中兩兩藥物之間的聯(lián)系度，統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.09 的藥對(duì)共有1226 條，其中＞0.31 的藥對(duì)共有20 組，見表8。

表8 藥物關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)度＞0.31）

3 討論

藥物頻次及分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果中顯示，婁錫恩教授在治療本病時(shí)多用補(bǔ)虛藥及活血化瘀藥。其認(rèn)為本病的病性特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，“瘀”尤其需要重視，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，突出“補(bǔ)本虛，瀉標(biāo)實(shí)”的用藥特點(diǎn)。

四氣統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，寒、涼偏向與溫、熱偏向的藥味總占比大致接近，能夠均衡地平衡人體的熱性、寒性，充分體現(xiàn)寒熱同調(diào)以求陰陽(yáng)平衡的證治思路。

在五味統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，甘味居首位，占37.80%?！案饰度肫ⅰ薄捌⒅魉哪?，本病多見脾主運(yùn)化功能失司，故婁錫恩教授在本病的中醫(yī)治療中重視甘味藥物的運(yùn)用。

從歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，歸肝經(jīng)的藥物最多，占比達(dá)22.52%；其次為脾、腎，分別占17.29%、14.45%，婁錫恩教授在對(duì)本病的治療用藥過程中重視肝、脾、腎三臟。

“久病必瘀”，血瘀是本病的關(guān)鍵病理因素。藥物組合統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，使用頻次前5 位為川芎-丹參、丹參-山藥、山藥-茯苓、紅花-川芎、山茱萸-丹參；藥物規(guī)則分析中置信度最高的組合為紅花，丹參→川芎組合；藥物間關(guān)聯(lián)度前3 的組合為熟地黃-川芎、川芎-炙黃芪、丹參-紅花。綜合分析，可發(fā)現(xiàn)處方中活血化瘀藥物組合的使用比較頻繁，其中“丹參-紅花”藥對(duì)具有代表性。丹參性平而降，攻補(bǔ)兼施而不傷正。紅花辛散升浮，活血通經(jīng)，祛瘀止痛。兩藥相伍，一寒一熱，使藥性趨平，一升一降，疏通經(jīng)脈，活血止痛的同時(shí)使發(fā)散不至太過?，F(xiàn)代研究表明，兩藥相伍可通過多種代謝途徑增強(qiáng)藥效吸收[14-15]，還可改善胰島素抵抗[16]及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[17]。

同時(shí)婁錫恩教授還十分重視“內(nèi)風(fēng)”，主張使用平肝息風(fēng)類的藥物。本研究結(jié)果中，平肝息風(fēng)類藥物的使用頻次位于第5 位，共使用220 次；高頻藥物中地龍、天麻、僵蠶均為平肝息風(fēng)藥。天麻入肝經(jīng)，主息風(fēng)定驚，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)其活性成分具有抗氧化、保護(hù)神經(jīng)等作用[18]。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)善行而數(shù)變[19]，而蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)刮經(jīng)之效遠(yuǎn)高于草本藥味[20-21]，故使用地龍、炒僵蠶等蟲類息風(fēng)藥物。地龍可平肝息風(fēng)、破血通絡(luò)[22]，同時(shí)其有明顯的保護(hù)神經(jīng)、改善神經(jīng)炎癥作用[23]。炒僵蠶息風(fēng)化痰解痙、活血通絡(luò)，其為陽(yáng)蟲且以祛風(fēng)之桑葉為食，故其制風(fēng)力強(qiáng)[24]。

本研究中數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供了重要的數(shù)據(jù)支持，其在中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程中還需得到不斷的探索[25]。