花 蕾 王榕林 蘇海川

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科，陜西西安 710038

2020 全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌為全世界發(fā)病率第二、死亡率第一的惡性腫瘤[1]，肺癌中大約85%為非小細(xì)胞肺癌。肺癌早期癥狀不典型，確診患者多已為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。目前同步放化療一直是不可切除晚期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。但隨著放療和化療技術(shù)的發(fā)展，并未明顯改善晚期肺癌患者生存率。近年來隨著對腫瘤免疫逃逸和免疫應(yīng)答機(jī)制的揭示，使多種免疫治療方法被提出，明顯改善了肺癌患者的生存率[2]。但由于腫瘤的異質(zhì)性和微環(huán)境的復(fù)雜性，單藥治療并不能取得良好的臨床獲益，還增加了耐藥風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前多種治療方法的聯(lián)合使用，可以產(chǎn)生協(xié)同效果，增強(qiáng)療效。聯(lián)合治療將是未來非小細(xì)胞肺癌的治療方向。

1 肺癌免疫微環(huán)境

肺癌細(xì)胞和浸潤性免疫細(xì)胞在內(nèi)的基質(zhì)細(xì)胞共同構(gòu)成了肺癌微環(huán)境。肺癌的免疫微環(huán)境的改變，以細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞的失活為主要表現(xiàn)，這包括多種途徑。未成熟的樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DCs）可以表達(dá)程序性細(xì)胞死亡蛋白1 配體1（programmed deathlligand 1，PD-L1）和PD-L2，直接抑制CD8+T 細(xì)胞[3]。骨髓源性抑制細(xì)胞是免疫抑制網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，其通過產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和缺氧誘導(dǎo)因子1 等，為腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移及新血管生成創(chuàng)造了有利環(huán)境[4]。還可通過表達(dá)精氨酸酶1（arginase-1，ARG1），參與抑制CD8+T 的細(xì)胞增殖[5]。肺癌中的巨噬細(xì)胞主要是M2 型，M2 型巨噬細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和增殖，導(dǎo)致非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后不良[6]?？梢姺伟┙M織免疫微環(huán)境的改變，促進(jìn)了肺癌的發(fā)生發(fā)展。但隨著免疫治療的開展，也開啟了肺癌治療的新時(shí)代。

2 免疫檢查點(diǎn)作用機(jī)理

免疫檢查點(diǎn)是在免疫細(xì)胞上表達(dá)，能夠調(diào)控免疫激活程度的一些分子，在機(jī)體免疫反應(yīng)中起著“剎車”作用。腫瘤細(xì)胞能夠上調(diào)細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)的分子表達(dá)，腫瘤細(xì)胞利用免疫檢查點(diǎn)途徑逃避宿主免疫系統(tǒng)，抑制免疫細(xì)胞功能[7]。目前研究較為明確的是PD-1、PD-L1/PD-L2 和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA4）。PD-1是一個(gè)誘導(dǎo)表達(dá)的蛋白，在活化的T 細(xì)胞表面表達(dá)水平上調(diào)。PD-L1 主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面，腫瘤微環(huán)境可誘導(dǎo)PD-L1 的表達(dá)，兩者結(jié)合后，促使PD-1 的免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序結(jié)構(gòu)域中的酪氨酸發(fā)生磷酸化，致T 細(xì)胞活化所需基因及細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄和翻譯被抑制，發(fā)揮負(fù)向調(diào)控T 細(xì)胞活性[8]。CTLA4 是一種僅由T 細(xì)胞表達(dá)的抑制性受體，其功能是抑制T 細(xì)胞活性。CD28 和CTLA4 的結(jié)構(gòu)具有同源性，但是產(chǎn)生的作用卻不同。CD28 發(fā)揮的是正調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，CTLA4 對免疫反應(yīng)起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。CTLA4與B7 的結(jié)合力比CD28 強(qiáng)。通過與CD28 競爭，阻斷T 胞活化中的B7-CD28 信號(hào)途徑，進(jìn)而阻斷T 細(xì)胞的活化[9]。CTLA4 還可誘導(dǎo)Treg 的發(fā)育和功能的，CTLA4 缺乏會(huì)在體內(nèi)和體外損害Treg 的抑制功能[10]。

3 免疫治療

3.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療

隨著免疫治療的興起，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibtors，ICIs）已經(jīng)在非小細(xì)胞肺癌治療中取得了顯著效果。目前被批準(zhǔn)用于肺癌治療的藥物包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、度伐利尤單抗、阿替利珠單抗和卡瑞利珠單抗。在KEYNOTE-024 研究中，PD-L1 高表達(dá)的非小細(xì)胞肺癌患者，帕博利珠單抗單藥一線治療未經(jīng)治療的、無EGFR/ALK 異常的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的有效性和安全性明顯高于化療組[11]。在CheckMate 078 和057 試驗(yàn)中，相對于多西他賽，納武利尤單抗能夠顯著提高患者生存期，而不良反應(yīng)（adverse events，AE）發(fā)生率明顯減低，在PDL1 表達(dá)低的患者中，同樣也能夠明顯獲益。目前納武利尤單抗已獲批用于晚期復(fù)發(fā)性或難治性非小細(xì)胞肺癌的二線治療[12]。在IMpower1 10 臨床試驗(yàn)中，阿替利珠單抗相較化療而言，在PD-L1 表達(dá)增高的EGFR和ALK 野生型腫瘤中，單抗治療組的中位總生存期（overall survival，OS）比化療組長7.1 個(gè)月，3 級(jí)以上AE 發(fā)生率更低（30.1% vs.52.5%）[13]。

3.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療

化療可以減少免疫抑制細(xì)胞的數(shù)量和活性，增強(qiáng)抗原遞呈，增強(qiáng)T 細(xì)胞的殺傷作用，誘導(dǎo)PD-L1 在腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)，增強(qiáng)ICIs 療效[14]。在KEYNOTE-407 研究中，與單純化療比較，帕博利珠單抗聯(lián)合組治療轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌顯著改善患者的OS 和無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。中位PFS 為8.0 個(gè)月vs.5.1 個(gè)月，中位OS 為17.1 個(gè)月vs.11.6 個(gè)月。研究結(jié)果支持帕博利珠單抗聯(lián)合化療作為轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療[15]。IMpower130 試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于一線治療無ALK 或EGFR 突變的Ⅳ期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，阿替利珠單抗聯(lián)合化療在OS 和PFS 方面表現(xiàn)出顯著且有臨床意義的改善，中位OS 為18.6 個(gè)月vs.13.9 個(gè)月，中位PFS 為7.0 個(gè)月vs.5.5 個(gè)月，且無新AE 發(fā)生[16]?；谠摻Y(jié)果，阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于一線治療無EGFR/ALK 突變的轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌。

3.3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療

放療能夠?qū)е履[瘤細(xì)胞損傷，導(dǎo)致微環(huán)境充滿壞死和凋亡的腫瘤細(xì)胞和碎片。這些抗原介導(dǎo)特異性T細(xì)胞的產(chǎn)生，誘導(dǎo)腫瘤的免疫原性細(xì)胞死亡[17]。同時(shí)，放療通過激活DCs 和刺激主要組織相容性復(fù)合物-1（major histocompatibility complex，MHC-1）分子來促進(jìn)抗原識(shí)別，從而改善CD8+T 細(xì)胞的定向殺傷能力[18]。可見免疫治療聯(lián)合放療給腫瘤治療提供了新策略。在KEYNOTE-001 試驗(yàn)中，與未接受放射治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者比較，先前接受放射的非小細(xì)胞肺癌患者使用帕博利珠單抗治療的中位PFS 和OS 更長，且安全性可接受[19]。在對PEMBRO-RT 和MDACC 兩項(xiàng)試驗(yàn)的綜合分析中，帕博利珠單抗聯(lián)合放療與單藥治療比較，腫瘤治療應(yīng)答率為41.7%vs.19.7%；中位OS為19.2 個(gè)月vs.8.7 個(gè)月。在帕博利珠單抗免疫治療中加入放療顯著提高了轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的應(yīng)答和預(yù)后[20]。在PACIFIC 臨床試驗(yàn)中，放化療后接受度伐利尤單抗治療組與單行放化療比較，PFS 為16.8 個(gè)月vs.5.6 個(gè)月，3 年OS 為57% vs.43.5%，副作用發(fā)生率未見明顯增加[21]?；赑ACIFIC 的結(jié)果，同步放化療后接受度伐利尤單抗免疫治療，已被歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南作為ⅠA類證據(jù)。

3.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療

隨著腫瘤驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)，對于EGFR、ALK 等驅(qū)動(dòng)基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者而言，一線首選酪氨酸激酶抑制劑靶向治療。酪氨酸激酶抑制劑可上調(diào)MHCⅠ和Ⅱ的表達(dá)，增加抗原提呈作用[22]。由于酪氨酸激酶抑制劑的多種免疫調(diào)節(jié)功能，靶向治療聯(lián)合免疫治療被認(rèn)為是一種有效的治療策略。但在臨床試驗(yàn)中，結(jié)論卻不一致。在JVDF 研究中，探究了雷莫蘆單抗聯(lián)合帕博利珠單抗用于既往治療的晚期非小細(xì)胞肺癌、胃食道癌或尿路上皮癌的療效。晚期非小細(xì)胞肺癌患者的客觀緩解率為30%，中位OS 為26.2 個(gè)月，且安全性可控[23]。而在NCT 02088112 試驗(yàn)中，度伐利尤單抗聯(lián)合吉非替尼毒性高于單獨(dú)使用兩種藥物。在擴(kuò)大劑量時(shí)，35%的患者肝酶升高導(dǎo)致停藥。與歷史對照組比較，未發(fā)現(xiàn)PFS 顯著增加[24]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療目前臨床結(jié)果仍存在爭議，有待大量的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療

在CheckMate227 試驗(yàn)中，評估了納武利尤單抗+伊匹單抗一線治療EGFR/ALK 陰性晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效，在PD-L1≥1%的患者中，聯(lián)合組與化療組比較，中位OS 為17.1 個(gè)月vs.14.9 個(gè)月、中位緩解持續(xù)時(shí)間為23.2 個(gè)月vs.6.2 個(gè)月。在PD-L1＜1%的患者中，聯(lián)合組與化療組比較，中位OS 為17.2個(gè)vs.12.2 個(gè)月。同時(shí)聯(lián)合組的3 級(jí)以上AE 發(fā)生比例并沒有增加[25]。根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果，2020 年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南首次推薦納武單抗+伊匹單抗雙免疫一線治療EGFR/ALK 陰性非小細(xì)胞肺癌患者，推薦級(jí)別為2A，挑戰(zhàn)了化療一線的治療地位。

3.6 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合腫瘤疫苗

腫瘤疫苗是將腫瘤抗原以多種形式導(dǎo)入患者體內(nèi)，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，增強(qiáng)免疫原性，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答，從而達(dá)到控制或清除腫瘤的目的。NCT 02897765 是一項(xiàng)基于新抗原的個(gè)體化疫苗NEO-PV-01 聯(lián)合PD-1 阻斷劑，用于晚期黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌或膀胱癌患者的試驗(yàn)。該試驗(yàn)的所有受試者在接種疫苗后，均觀察到新抗原特異性CD4+和CD8+T 細(xì)胞應(yīng)答。疫苗誘導(dǎo)的T 細(xì)胞具有細(xì)胞毒性表型，能夠轉(zhuǎn)移到腫瘤并介導(dǎo)細(xì)胞殺傷。同時(shí)未觀察到與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[26]。

4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效預(yù)測標(biāo)志物

目前臨床中越來越多的非小細(xì)胞肺癌患者開始接受ICIs 治療。但獲益人群有限?？梢?，建立有效的免疫治療反應(yīng)生物標(biāo)志物來篩選獲益人群，對實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療以及治療費(fèi)用的優(yōu)化尤為重要。迄今為止，PD-L1 表達(dá)、突變負(fù)荷、潛在突變相關(guān)的新抗原計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞等已被報(bào)道與應(yīng)答相關(guān)。

PD-L1 表達(dá)是首選的ICIs 療效預(yù)測生物標(biāo)志物。在NCT 00730639 試驗(yàn)中，17 例PD-L1 陰性腫瘤患者，均沒有客觀反應(yīng)，而在25 例PD-L1 陽性腫瘤患者中有9 例（36%）有客觀反應(yīng)。提示PD-L1 在腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)與客觀反應(yīng)之間存在聯(lián)系[27]。

腫瘤突變負(fù)荷是指腫瘤基因組去除胚系突變后的體細(xì)胞突變數(shù)量，反映了腫瘤細(xì)胞所攜帶的突變總數(shù)?；贑heckMate 568 臨床研究顯示，在高腫瘤突變負(fù)荷的非小細(xì)胞肺癌患者中，無論P(yáng)D-L1 表達(dá)水平如何，一線納武利尤單抗+伊匹單抗聯(lián)合化療的客觀緩解率更高，PFS 明顯延長，腫瘤突變負(fù)荷可作為選擇患者的生物標(biāo)志物[28]。

但在CheckMate 078 和057 試驗(yàn)中，納武利尤單抗對肺癌的治療獲益，與PD-L1 表達(dá)狀態(tài)無關(guān)。在PD-L1 低表達(dá)的患者中，同樣能夠明顯獲益[12]?？梢娒庖叻磻?yīng)調(diào)控是一個(gè)復(fù)雜過程。在治療中，單純依靠一種指標(biāo)，并不能很好地預(yù)測免疫治療的效果。對于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療效果的預(yù)測，更應(yīng)是多種指標(biāo)協(xié)同，綜合分析。這需要今后大量的研究來證實(shí)。

5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)

免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events，irAE）不同于由細(xì)胞毒性或分子靶向藥物引起的毒性。毒性作用的時(shí)間可能會(huì)延遲。目前ICIs 毒性機(jī)制仍有待確定，即使使用同種藥劑，患者之間也可能存在異質(zhì)性。目前ICIs 的發(fā)生率為54%～76%[29]。irAE 的治療主要基于皮質(zhì)類固醇和其他免疫調(diào)節(jié)劑。對于輕中度不良反應(yīng)，可以通過降低劑量或停止使用藥物緩解，而嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要永久停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

6 免疫檢查點(diǎn)抑制劑面臨的困境

雖然，目前ICIs 在腫瘤治療中表現(xiàn)出強(qiáng)勁勢頭，但是仍存在不少問題亟須解決。首先，irAE 的發(fā)生。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為54%～76%，雖然主要為1～2 級(jí)不良反應(yīng)，但仍需引起研究者重視[29]。其次，缺乏篩選患者的有效指標(biāo)。雖然PD-L1、突變負(fù)荷在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)已在許多試驗(yàn)中顯示出一定的預(yù)測價(jià)值。但也有一些試驗(yàn)提出了不同觀點(diǎn)?？梢娦枰Y選更有效的指標(biāo)，或建立多指標(biāo)預(yù)測模型，來提高預(yù)測的精準(zhǔn)性。再次，獲得性免疫耐藥。盡管ICIs 療法已經(jīng)改善了許多癌癥患者預(yù)后結(jié)果，但僅有少數(shù)患者在接受ICIs 治療后獲得了持久的反應(yīng)。即使在對ICIs 反應(yīng)率最高的黑色素瘤患者中，60%～70%的患者對抗PD-1 治療沒有客觀反應(yīng)。在這些患者中，20%～30%的患者最終會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展[30]。最后，經(jīng)濟(jì)問題。目前ICIs 價(jià)格相對較高，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用仍是一個(gè)需要考慮的問題。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，隨著免疫治療的日益成熟，以ICIs 為代表的免疫治療在非小細(xì)胞肺癌治療中的作用，已逐漸凸顯出來。但如何確定ICIs 的治療方案，如何挑選適合患者，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高抗癌治療的效率和成本效益，值得進(jìn)一步研究。同時(shí)，ICIs 相關(guān)不良反應(yīng)也應(yīng)該引起足夠的重視，在追求有效性的同時(shí)，應(yīng)最大程度降低毒副作用。目前，新藥研發(fā)仍在開展，大量的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期待這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果，將為非小細(xì)胞肺癌的治療帶來新的機(jī)遇。