李明超 王培民 殷松江 張 力 黃正泉 邢潤(rùn)麟

1.江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇昆山 215300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇南京 210029

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因[1]，60 歲以上人群中，約9.6%的男性和18.0%的女性患有癥狀性骨關(guān)節(jié)炎[2]，該病已成為公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)[3]。目前尚無(wú)有效阻止該病進(jìn)展的治療方法[4-5]。阻斷神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）對(duì)減輕KOA 疼痛有較好療效，引起了臨床對(duì)NGF及其主要功能受體原肌球蛋白受體激酶A（tropomyosin receptor kinase A，TrKA）和下游分子的關(guān)注。NGF 激活疼痛傷害感受的疼痛信號(hào)，引起疼痛和痛覺(jué)敏化。阻斷NGF及其受體后，疼痛減輕。本文圍繞NGF/TrKA 通路及其下游分子與KOA 疼痛的關(guān)系作一綜述。

1 KOA 疼痛機(jī)制

疼痛傷害感受器廣泛分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)，可對(duì)機(jī)械、溫度、化學(xué)刺激等產(chǎn)生應(yīng)答，并將信息傳遞到中樞神經(jīng)。長(zhǎng)期慢性疼痛使神經(jīng)纖維激活的閾值降低，在較低的炎癥刺激時(shí)即可被激活，引起痛覺(jué)敏化。KOA 疼痛包括炎癥性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚未闡明，但兩者之間相互影響[6]。

2 NGF/TrKA 通路與KOA 疼痛

NGF 可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)慢性疼痛、KOA 疼痛有重要作用。TrKA 是NGF 的特異性高親和力受體。NGF與TrKA 結(jié)合激活Ras/MAPK、PI3K/Akt、PLCγ 等多種信號(hào)通路[7]（圖1A），對(duì)神經(jīng)元的發(fā)育和存活以及痛覺(jué)具有重要作用。缺乏NGF 會(huì)導(dǎo)致深度痛覺(jué)喪失；缺乏TrKA 時(shí)不僅對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)，還伴有無(wú)汗和智力低下[8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，向大鼠后足局部注射NGF，會(huì)引起痛覺(jué)過(guò)敏，注射促進(jìn)TrKA 激活的非NGF 因子也會(huì)引起痛覺(jué)過(guò)敏；而使用TrKA 抑制劑可阻止NGF 引起的痛覺(jué)過(guò)敏[9]。NGF 呈TrKA 依賴性地誘導(dǎo)的膝關(guān)節(jié)痛覺(jué)敏感性[10]，這表明NGF 通過(guò)TrKA 誘導(dǎo)疼痛和痛敏反應(yīng)。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)局部機(jī)械應(yīng)力增加或受到刺激時(shí)，免疫細(xì)胞合成NGF 增多，刺激肥大細(xì)胞表達(dá)組胺、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、H+及釋放更多的NGF，形成正反饋環(huán)路（圖1A）。NGF 又可進(jìn)一步激活瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）和其他離子通道，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)痛覺(jué)過(guò)敏[11]。

3 NGF/TrKA 通路與KOA 疼痛相關(guān)病理變化

KOA 早期，疼痛為活動(dòng)后加重，休息可緩解；中期，疼痛時(shí)間增加，出現(xiàn)夜間痛；晚期，多為持續(xù)疼痛、靜息性疼痛。這種不同時(shí)期的不同疼痛表現(xiàn)，可能與病理變化不同有關(guān)。KOA 患者關(guān)節(jié)液和血液中NGF與TrKA 的表達(dá)也隨疾病進(jìn)展而增加[12]，提示NGF/TrKA 通路與KOA 疼痛相關(guān)的病理變化有關(guān)。

3.1 痛覺(jué)敏化

痛覺(jué)敏化是KOA 疼痛的主要原因之一[13]，分為外周敏化和中樞敏化。NGF、TrKA 結(jié)合后，一方面促進(jìn)Ca2+內(nèi)流傳導(dǎo)疼痛，調(diào)節(jié)TRPV1 過(guò)表達(dá)；另一方面，NGF/TrKA 復(fù)合體轉(zhuǎn)運(yùn)至背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG），影響DRG 神經(jīng)元中TRPV1 的表達(dá)和激活，觸發(fā)電壓門控鈉通道、緩激肽受體、酸敏感離子通道，參與DRG 中傷害感受器表面受體的表達(dá)，引發(fā)外周敏化[14]（圖1B）。同時(shí)，NGF/TrKA 通路可促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、P 物質(zhì)（SP）、痛覺(jué)肽等。這些神經(jīng)肽又與中樞神經(jīng)元相關(guān)受體結(jié)合，產(chǎn)生中樞敏化（圖1C）。

圖1 NGF/TrKA 信號(hào)通路與KOA 疼痛、痛覺(jué)敏化的關(guān)系

3.2 炎癥

膝關(guān)節(jié)鏡檢查中，50%以上的KOA 患者有滑膜炎表現(xiàn)[15]?；そM織含有較多的TrKA 陽(yáng)性神經(jīng)纖維，因此，NGF/TrKA 通路可能通過(guò)滑膜炎癥引起痛覺(jué)敏化。Neogi 等[13]在對(duì)KOA 的研究中，證明KOA 中的滑膜炎可導(dǎo)致廣泛的痛覺(jué)敏化。

白細(xì)胞介素1β、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 等炎癥因子，可直接作用于疼痛傷害感受器，產(chǎn)生炎癥性疼痛；持續(xù)的炎癥性疼痛引起外周敏化，敏化的神經(jīng)末梢又可引起促炎因子分泌增加，形成惡性循環(huán)。這種炎癥性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛之間的相互作用，可能是晚期KOA 疼痛反復(fù)發(fā)作、難以治愈的原因。

3.3 血管生成

血管生成，即從先前存在的血管生長(zhǎng)出新的血管，是急性炎癥向慢性炎癥轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵步驟。在KOA患者的滑膜和軟骨交界處可觀察到血管生成和感覺(jué)神經(jīng)分布，這些新生血管周圍的神經(jīng)纖維含有SP 和CGRP，具有促進(jìn)血管形成和引起疼痛雙重作用。

NGF/TrKA 通路促血管生成作用表現(xiàn)在：①NGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面TrKA 受體結(jié)合刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管形成；②促進(jìn)感覺(jué)神經(jīng)末梢SP 和CGRP的釋放，刺激血管生成；③NGF與巨噬細(xì)胞上的TrKA結(jié)合可釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，刺激血管生成。見(jiàn)圖2。

圖2 NGF 的促血管生成作用

3.4 神經(jīng)芽生

NGF 可誘導(dǎo)外周和中樞神經(jīng)纖維芽生。研究發(fā)現(xiàn)，NGF/TrKA 通路可影響骨軟骨交界處的感覺(jué)神經(jīng)密度，通過(guò)抑制TrKA 可以減少骨軟骨交界處的感覺(jué)神經(jīng)密度[16]。用MRI 對(duì)骨髓損傷區(qū)域的微陣列分析顯示，骨髓損傷區(qū)域促神經(jīng)生長(zhǎng)和炎癥的相關(guān)基因均上調(diào)，最終神經(jīng)與新血管生長(zhǎng)并穿透關(guān)節(jié)軟骨，使正常無(wú)神經(jīng)支配的軟骨結(jié)構(gòu)有了新的疼痛感受器[16]。

3.5 軟骨損傷

軟骨退變是KOA 的基本病理改變，KOA 早期患者軟骨中NGF 水平較低，而晚期NGF 水平升高[17]。NGF 和TrKA 的表達(dá)隨KOA 階段進(jìn)展而增加。NGF通過(guò)增加硫酸黏多糖和基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放，增加軟骨內(nèi)基質(zhì)的降解，參與軟骨退變[18]。

4 NGF/TrKA 通路相關(guān)藥物

4.1 西藥進(jìn)展

許多學(xué)者希望通過(guò)靶向NGF/TrKA 通路緩解疼痛[19]。目前，阻斷該通路主要有以下方式：①NGF 抑制劑，可同時(shí)阻止NGF與TrKA 和p75NTR 兩種受體的作用[19]；②抑制NGF與TrKA 結(jié)合；③選擇性抑制TrKA[20]。

4.2 中藥進(jìn)展

部分天然藥物也可通過(guò)抑制NGF/TrKA 通路下游信號(hào)分子TRPV1 起到止痛作用，如蜂毒能通過(guò)抑制大鼠DRG 中TrkA/TRPV1 通路起到鎮(zhèn)痛作用[21]。但選擇性TRPV1 拮抗劑多具有體溫增高等不良反應(yīng)[22-23]，局部外用藥未出現(xiàn)該類效應(yīng)[24]，具有更好的安全性。

5 結(jié)論及展望

目前，仍沒(méi)有可以逆轉(zhuǎn)KOA 病理進(jìn)程的藥物或方法。KOA 疼痛機(jī)制復(fù)雜，涉及多種關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[25]。有學(xué)者將KOA 分類為炎癥表型、疼痛表型和代謝表型，這種分類有助于確定不同病理特征[4]、制訂個(gè)體化治療方案[26]，對(duì)于炎癥表型為主者，以抑炎藥物為主；對(duì)伴有神經(jīng)病理性疼痛者，可結(jié)合阻斷痛覺(jué)敏化的藥物。

X 線檢查可反映KOA 的病程進(jìn)展，但與KOA 疼痛程度相關(guān)性較弱[27]。隨著MRI 應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥、骨髓損傷、關(guān)節(jié)積液等病理改變與疼痛程度相關(guān)性較高[13,28]，兩種檢查的影像主要在滑膜、軟骨、骨髓水腫、積液等病理改變的成像中有差異，其中滑膜組織大多表達(dá)TrKA，骨髓水腫時(shí)NGF、TrKA 表達(dá)增加，由此可以發(fā)現(xiàn)MRI 能評(píng)估疼痛可能與NGF/TrKA通路有關(guān)。

NGF 通過(guò)促進(jìn)炎癥因子分泌和誘導(dǎo)神經(jīng)元敏化來(lái)增加疼痛[28]。由于大分子抗NGF 單克隆抗體同時(shí)抑制NGF與P75NTR 受體的生理功能，存在安全隱患，增加關(guān)節(jié)置換機(jī)會(huì)[19]，因此美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局一度停止了抗NGF 的臨床試驗(yàn)[29]。通過(guò)選擇性抑制TrKA 或其下游信號(hào)通路[30]，可有效地緩解疼痛和痛覺(jué)敏化，又不阻斷NGF與p75NTR 結(jié)合的生理功能，具有安全性上的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，KOA 疼痛與炎癥和痛覺(jué)敏化有關(guān)。炎癥主要表現(xiàn)為滑膜炎，可促進(jìn)KOA 病程進(jìn)展[31]，通過(guò)治療可減輕炎癥性疼痛[32]；NGF/TrKA 信號(hào)通路與外周敏化關(guān)系密切，可加重炎癥環(huán)境，是晚期KOA 疼痛反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵點(diǎn)。目前針對(duì)NGF/TrKA 信號(hào)通路開(kāi)發(fā)的藥物表現(xiàn)出較好的緩解疼痛作用，同時(shí)暴露出一些副作用，對(duì)該類藥物的研發(fā)仍不成熟，對(duì)該通路進(jìn)一步研究，可能為減輕KOA 疼痛、研發(fā)新型藥物等提供新的思路。