高吉 覃渝茜 陳悅寧 于白莉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院，四川 成都 611135；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

缺血性腦卒中發(fā)病后機(jī)體免疫功能出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂，大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生，會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)而出現(xiàn)應(yīng)激性肝損害(Hepatic stress injury，HSI)[1]。肝臟受損后肝臟清理體內(nèi)有害物質(zhì)的代償功能減弱，加重缺血性腦組織的損傷，造成惡性循環(huán)。谷紅注射液(國藥準(zhǔn)字：H22026582)是乙酰谷酰胺和紅花提取液組成的復(fù)合制劑，有研究報道谷紅注射液在缺血性腦卒中發(fā)揮包括抗炎、抗氧化、抗鈣調(diào)節(jié)障礙、抗血栓形成、抗凝等多種作用[2-3]。本研究將急性缺血性腦卒中后應(yīng)激性肝損害患者作為研究對象，通過觀察相關(guān)生化指標(biāo)變化，旨在探討谷紅注射液對缺血性腦卒中后應(yīng)激性肝功能異?；颊叩呐R床治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院80例住院患者為研究對象，所有患者腦卒中診斷均符合2019中國各類主要腦血管病診斷要點[4]，同時經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查確診為缺血性腦卒中患者。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組[5]：谷紅治療組(谷紅注射液治療，n=40)與對照組(乙酰谷酰胺氯化鈉注射液治療，n=40)。本臨床研究對象護(hù)理和醫(yī)療記錄均在中華人民共和國人類倫理委員會的批準(zhǔn)下進(jìn)行(倫理批準(zhǔn)號：20200001)，所有患者家屬均簽訂知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性期缺血性腦卒中患者(發(fā)病時間不超過24 h即收治入院)。②18～80歲。③符合早期HSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h后血生化指標(biāo)血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)至少高出正常上限值 2 倍以上，或者天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)高于正常值2倍以上、部分伴有血清總膽紅素(TBiL)、堿性磷酸酶(ALP)等升高，符合肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病超過24 h入院的缺血性腦卒中患者。②病情不穩(wěn)定有再發(fā)腦卒中風(fēng)險患者。③肝性昏迷患者。④已有因感染各種病毒(HAV，HBV，HCV，Cytomegalovirus，Epstein-Barr virus or herpes virus infection)確診為病毒性肝炎或病毒性肝炎攜帶者患者。⑤飲酒造成的肝功能異常患者。⑥遺傳性代謝性肝病，血流動力學(xué)異常誘導(dǎo)的肝損傷患者。⑦肝硬化、肝臟原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。⑧合并結(jié)核、嚴(yán)重心臟疾病及其他嚴(yán)重疾病患者。⑨除谷紅注射液以外有使用中草藥及復(fù)方制劑的患者。⑩對谷紅注射液過敏患者。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 基本干預(yù)措施 基本干預(yù)措施包括保護(hù)神經(jīng)、營養(yǎng)支持，降壓、降血脂、降血糖藥物治療，抗凝藥物治療等基礎(chǔ)疾病治療。

1.4.2 干預(yù)措施 谷紅治療組：20 mL谷紅注射液(谷紅注射液5 mL，含有紅花提取物0.2 g，乙酰谷酰胺氯化鈉注射液150 mg，通化谷紅制藥有限公司)兌入250 mL 0.9% 氯化鈉注射液靜脈滴注，每日一次，20 d一個療程。對照組：600 mg乙酰谷酰胺注射液(100 mg，揚子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司)兌入250 mL 0.9% 氯化鈉注射液靜脈滴注，每日一次，20 d一個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括肝功能指標(biāo) ALT、AST、ALP、TBiL；氧化相關(guān)指標(biāo)檢測超氧化物歧化酶(SOD)，丙二醛(MDA)；炎性指標(biāo)腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)。監(jiān)測時間點為使用藥物前(基線水平)、10 d及20 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 谷紅治療組中男性19例，女性患者21例，平均(52.07±14.61)歲；對照組中男性17例，女性23例，平均(53.42±15.69)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP、TBiL結(jié)果 治療前，兩組ALT、 AST、ALP、 TBiL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療10、20 d，谷紅治療組ALT、AST、ALP、TBiL水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)的對比

2.3 兩組實驗室抗氧化酶、活性氧相關(guān)指標(biāo)SOD, MDA值比較 治療前，兩組SOD、MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療10、20 d，谷紅治療組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SOD、MDA治療前后比較

2.4 兩組實驗室炎性指標(biāo)TNF-α、IL-6值的比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療10、20 d，谷紅治療組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組TNF-α、IL-6治療前后比較

3 討論

缺血性腦卒中是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]，是發(fā)展中國家造成死亡的第三大病因[9]。缺血性腦卒中發(fā)生后，大腦組織的缺血作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激，可導(dǎo)致全身非特異性的炎癥反應(yīng)[10]。目前研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中早期即可出現(xiàn)肝臟的損傷[11]。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是主要的致病因素之一。腦缺血6 h后，腦組織的供血供氧不足，氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，大量氧自由基進(jìn)入循環(huán)，體內(nèi)氧化與抗氧化之間平衡失調(diào)，肝組織中的抗氧化物質(zhì)SOD被大量消耗，同時脂質(zhì)的過氧化產(chǎn)物MDA大量生成，導(dǎo)致肝細(xì)胞膜的通透性增加，從而破壞肝細(xì)胞[12]，使機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸類等大分子物質(zhì)發(fā)生化學(xué)聚合反應(yīng)，產(chǎn)生一定的細(xì)胞毒性作用[13]。氧化應(yīng)激反應(yīng)還會通過激活JNK通路過程進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，JNK可通過轉(zhuǎn)錄或非轉(zhuǎn)錄依賴性方式，調(diào)控下游凋亡關(guān)聯(lián)靶基因和靶蛋白的表達(dá)，從而引起死亡受體及線粒體途徑的細(xì)胞凋亡[14]。

腦缺血、肝臟應(yīng)激性損傷、微循環(huán)變化以及大量氧自由基還引起中性粒細(xì)胞的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致TNF-α、IL-10、IL-6等炎性趨化因子的高表達(dá)，加速炎性反應(yīng)[15]。積極預(yù)防及治療應(yīng)激性肝損害能有效提高腦卒中患者的生存率，極大改善預(yù)后。谷紅注射液是由紅花提取物和乙酰谷酰胺組成的中藥和西藥復(fù)方藥物制劑,目前在臨床上廣泛用于治療各種原因造成的腦血管疾病[16]。實驗證實，紅花富含多種物質(zhì)發(fā)揮抗氧化、抗炎作用[17]。紅花通過下調(diào)金屬蛋白酶1(Metalloproteinase-1)基因，抑制腫瘤壞死因子-1[(TGF)-β1]的表達(dá)和Smad4的磷酸化作用發(fā)揮抗氧化作用[18]，還能刺激PPARγ活性增強(qiáng)，減輕氧化應(yīng)激[19]，同時降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平和炎性因子表達(dá),減弱肝臟炎癥和肝細(xì)胞凋亡，減輕肝臟局部缺血后巨噬細(xì)胞的聚集。體外實驗也證實紅花能減少RAW264.7巨噬細(xì)胞炎性細(xì)胞因子,下調(diào)RAW264.7巨噬細(xì)胞中金屬蛋白酶-9(Matrix matalloproteinase-9，MMP-9)的表達(dá)水平，抑制NF-κB的活性和p38MAPK磷酸化作用,降低巨噬細(xì)胞活性減輕 I/R誘導(dǎo)的嚴(yán)重肝損傷[20]，從而降低TNF-α，IL-6等炎性因子的表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮保肝作用。此外，紅花還可以抑制JNK信號通路的激活， 進(jìn)而抑制死亡受體凋亡和線粒體凋亡途徑的活化[21]。

目前臨床上尚無治療應(yīng)激性肝損害的特效藥物[22]?，F(xiàn)市場上護(hù)肝藥物種類單一，且都是化學(xué)合成的護(hù)肝片，其在體內(nèi)作用時將經(jīng)過肝臟的代謝、分解和解毒，從而增加肝臟的負(fù)擔(dān)。而紅花作為一種較安全的保肝中草藥，因其產(chǎn)量高具有較大的市場潛力。因此發(fā)掘紅花作為護(hù)肝藥物的潛力將為進(jìn)一步開展紅花提取液護(hù)肝作用機(jī)制的相關(guān)研究提供基礎(chǔ)。本研究在不增加藥物使用劑量和種類的基礎(chǔ)上使用谷紅注射液治療腦梗塞、促進(jìn)心腦血管功能恢復(fù)，顯示谷紅注射液有效改善因腦梗塞造成的應(yīng)激性肝損害。對于早期腦梗塞患者來說，減少藥物使用同時減少肝臟負(fù)擔(dān)，也有利于患者減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。谷紅注射液中紅花提取物和乙酰谷酰胺協(xié)同作用，乙酰谷酰胺作為肝臟合成谷胱甘肽中谷氨酸的來源，維持谷胱甘肽含量，減輕氧化應(yīng)激造成的肝臟損傷；紅花提取物通過細(xì)胞信號通路抗炎性反應(yīng)、降低巨噬細(xì)胞作用保護(hù)肝臟細(xì)胞[23]。本研究結(jié)果顯示，谷紅注射液對腦梗塞肝損害具有治療效果，可早期預(yù)防多器官障礙綜合征。但目前臨床上紅花提取物對肝臟保護(hù)作用的研究較少，其機(jī)制仍不完全明確。另外，缺血性腦卒中誘發(fā)應(yīng)激性肝損害患者是否需要長期使用谷紅注射液，其用量和可能存在的副作用也不明確。谷紅注射液對缺血性腦卒中誘發(fā)應(yīng)激性肝損害的治療還需進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

谷紅注射液能夠有效改善肝功能相關(guān)指標(biāo)和氧化產(chǎn)物指標(biāo)，減少炎性因子生成，谷紅注射液的成分紅花可能對肝損傷具有一定的肝臟保護(hù)作用和抗氧化作用。