晏揚 刁曉艷 陳雨莎

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejecton fraction，HFpEF)是左心室舒張期主動松弛能力受損、心肌順應(yīng)性降低,充盈受損,心排出量減少,而心室收縮功能早期基本正常的心力衰竭(Heart failure，HF)[1]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展，逐漸認(rèn)識到HFpEF在心衰領(lǐng)域中存在空白及盲點，與傳統(tǒng)的充血性心力衰竭有不同的病理生理機制，雖癥狀體征不及后者嚴(yán)重，但同樣影響患者的生活質(zhì)量。隨著社會老齡化加劇，HFpEF患者數(shù)將逐年上升。目前國內(nèi)外心衰指南已明確，鑒于它具有異質(zhì)性、復(fù)雜性和特征性等特點[2]，因此給臨床醫(yī)生帶來很大挑戰(zhàn)。骨質(zhì)疏松癥 (Osteoporosis，OP) 是一種骨骼疾病，是以骨量低，易發(fā)生骨折的全身性骨病[3]。近年來，已有大量研究表明，心力衰竭與骨質(zhì)疏松癥存在緊密聯(lián)系。心力衰竭會加速骨質(zhì)流失進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，另一方面，與具有正常骨量的心血管疾病患者相比，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生心衰幾率更高[4-7]。HFpEF作為近年來新提出的心力衰竭重要分型，目前單獨提出HFpEF與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究鮮少，與傳統(tǒng)充血性心力衰竭相比，HFpEF患者的骨質(zhì)疏松情況如何，尚無大型臨床試驗證據(jù)可循。故本研究通過比較不同心力衰竭患者骨質(zhì)疏松情況的差異，旨在尋找HFpEF與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年11月～2019年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的211例心力衰竭患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥50歲，女性均限定為絕經(jīng)后婦女。②能接受心臟彩超和骨密度檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除結(jié)構(gòu)性心臟病(心瓣膜疾病、心包疾病、先天性心臟病)、心內(nèi)腫瘤、肥厚型心肌病、限制性(浸潤性)心臟病等。②各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，如甲亢、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎上腺腫瘤等疾病。③貧血、動靜脈瘺、嚴(yán)重腎病、非心源性呼吸困難水腫。④患有影響骨密度測定的疾?。喝绨┌Y、骨Paget病、多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎。⑤正在使用降鈣素、雌激素類、雙膦酸鹽類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、類固醇激素、鍶鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者。⑥曾經(jīng)患者髖部或者腰椎骨折史，或行髖關(guān)節(jié)手術(shù)置換者。選取同期107例健康體檢的心功能正常者為正常對照組(n=107)。

根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，通過心臟超聲及B型鈉尿肽前體測定結(jié)果以及有無心衰癥狀、體征對211例患者進(jìn)行分組，分為HFpEF組108例(男37例，女71例)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭組(Heart failure with med-range ejection fraction，HFmrEF)52例(男26例，女26例)、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)組51例(男16例，女35例)，正常對照組(BNP<125 ng/L，EF>50%，沒有心衰竭體征及癥狀)107例(男43例，女74例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 骨密度測定 選擇雙能X線骨密度儀雙能X線吸收法(DXA)。由貴州醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科骨密度室(門診)專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)，測量前記錄年齡、身高和體質(zhì)量。測量并記錄腰椎1-4骨密度(Lumbar bone mineral density，LBMD)、左右其中任選一側(cè)股骨頸骨密度(Femoral neck bone mineral density，F(xiàn)NBMD)每個部位重復(fù)3次，取均值，結(jié)果以T值表示，按照中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：T值≥-1.0為正常；-2.5

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況及維生素D比較 與正常對照組比較，3組患者維生素D明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般情況及維生素D比較

2.2 骨質(zhì)疏松發(fā)生情況的比較 心力衰竭患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率為65.40%，其中HFpEF、HFmrEF、HFrEF的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為75.00%、59.62%、50.98%，以HFpEF的骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心力衰竭患者發(fā)生骨質(zhì)疏松概率均高于正常對照組(36.51%)。

2.3 HFpEF患者病因構(gòu)成情況 在所有HFpEF基礎(chǔ)疾病統(tǒng)計中，冠心病55例(50.93%)，高血壓83例(76.85%)，糖尿病55例(50.93%)，患有心律失常(主要以房顫多見)42例(38.89%)。

2.4 不同性別HFpEF患者股骨頸、腰椎骨密度的比較 在所有HFpEF患者中，絕經(jīng)后女性的股骨頸骨密度及腰椎骨密度對比男性更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不同年齡段HFpEF患者對股骨頸、腰椎骨密度的比較 在HFpEF患者中，70歲以后老年患者股骨頸骨密度及腰椎骨密度較50～69歲患者更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同年齡段不同部位骨密度T值比較

2.6 心力衰竭患者骨質(zhì)疏松危險因素的分析 以是否患有骨質(zhì)疏松為因變量，對不同心衰組別、性別、年齡、BMI、維生素D為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HFpEF組是其他組發(fā)生OP的倍數(shù)是2.173倍，女性組是其他組發(fā)生OP的倍數(shù)是1.864倍(P<0.05)，見表3。

表3 骨質(zhì)疏松的危險因素之單因素二元Logistic回歸分析

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，以往研究表明，患有心力衰竭的個體發(fā)生骨質(zhì)流失更高，更容易產(chǎn)生骨折風(fēng)險[9]。這可能歸因于缺乏運動，長期使用利尿劑、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，并且心力衰竭與骨質(zhì)疏松有共同的危險因素和潛在機制：高齡、絕經(jīng)后狀態(tài)、吸煙、缺乏運動、維生素D缺乏、腎臟疾病及糖尿病等[10]。而與心力衰竭有關(guān)的腎素-血管緊張素-醛固酮、甲狀旁腺激素[11-12]、同型半胱氨酸[13-14]等同樣對骨代謝和鈣吸收有關(guān)，維生素D的缺乏與骨質(zhì)疏松直接相關(guān)，維生素D缺乏也會影響鈣的吸收，同時也會引起RAS的過度激活，增加心力衰竭的風(fēng)險[15-16]。

本研究選取了211例心力衰竭患者進(jìn)行對比分析，結(jié)果充分表明心衰患者相較正常對照組而言，普遍存在骨質(zhì)疏松，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。在Suzan 對126例65歲及以上的心衰患者研究表明，心衰與骨質(zhì)疏松之間存在關(guān)聯(lián)，同樣Chiu等[17]的回顧性隊列研究分析中也發(fā)現(xiàn)成年人骨質(zhì)疏松患者發(fā)生心衰的幾率更高，另外國內(nèi)王婧等[18]在對150例老年慢性心衰患者中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松發(fā)生率為38.00%，并且隨著心功能的加重，骨質(zhì)疏松發(fā)生率也會越高。隨著近年來HFpEF的提出，并且發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者中近一半是HFpEF，近年來HFpEF逐步受到重視，但既往研究鮮少特別指出不同類型骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松的差異，故對于HFpEF與骨質(zhì)疏松的研究仍是一個空白領(lǐng)域。在本研究中，HFpEF組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高，高達(dá)75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，再進(jìn)一步對骨質(zhì)疏松危險因素的預(yù)測中，HFpEF發(fā)生骨質(zhì)疏松的幾率是其他組的2.173倍，提示HFpEF可能是骨質(zhì)疏松的危險因素。HFpEF患者心功能惡化程度較HFrEF患者輕，體力活動降低相對較小，且治療期間連續(xù)使用利尿劑的的頻率及劑量均小于HFrEF患者，故生活受限程度較HFrEF輕，但在本研究結(jié)果卻表明，在一般情況、心功能惡化程度以及用藥劑量上相對較輕的HFpEF發(fā)生骨質(zhì)疏松反而更明顯，鑒于目前HFpEF病因復(fù)雜，機制及病理生理尚未完全明確，考慮骨質(zhì)疏松有可能和HFpEF之間互為因果關(guān)系，兩種獨立系統(tǒng)的疾病之間可能存在相同潛在病理生理機制，提示進(jìn)一步拓展樣本量有可能得到更多的臨床依據(jù)，進(jìn)一步探索HFpEF的復(fù)雜病因。

其次在對HFpEF的組內(nèi)基本病因分析中，結(jié)果顯示高血壓83例(76.85%)，占比最高。這提示高血壓患者可能更容易發(fā)生、發(fā)展HFpEF。以舒張功能障礙所致的HFpEF與高血壓所致心臟病有著相同的病理生理環(huán)節(jié)和機制，如神經(jīng)內(nèi)分泌激活、細(xì)胞外基質(zhì)增生、心肌重塑、細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)的失調(diào)、炎性應(yīng)激等[19]，并且高血壓會促使左心房重塑擴大、動脈僵硬度異常升高，導(dǎo)致左室舒張功能障礙[20-22]。此外本研究對HFpEF組患者進(jìn)行不同性別及不同年齡段骨密度對比后，結(jié)果表明：女性及70歲以后患者的骨密度明顯降低，這與女性絕經(jīng)后雌激素的分泌減少[23]以及增齡造成骨重建失衡密切相關(guān)，在雌激素缺乏和增齡所造成的骨重建失衡共同作用下致使骨密度下降[24-26]，進(jìn)而發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折。這表明在HFpEF病程的早期防控中，及早補充維生素D、補鈣在女性、高齡的HFpEF患者更應(yīng)重視。

4 結(jié)論

心衰患者普遍存在骨質(zhì)疏松，HFpEF作為心衰的重要分型，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高，且又是骨質(zhì)疏松的獨立危險因素，但本研究由于樣本量較少，仍需大量基礎(chǔ)研究與臨床試驗尋找兩者關(guān)系的證據(jù)，開拓HFpEF的診治思路。