吳小東 尚凱茜 夏宗敬 賀曾 扎西羅布 殷作明 曹鵬沖 蘭海 余正強(qiáng) 侯偉光 楊曉茂 李三旦0 高志勇 余中良 劉曉青 洛桑旦增 徐水平 劉治娟 鐘銳 曹曄 拉巴次仁 余海 孔清泉0,

(1.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；3.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院生物樣本庫，四川 成都 610041；4.拉薩市人民醫(yī)院骨科，西藏 拉薩 850013；5.西藏軍區(qū)總醫(yī)院骨科，西藏 拉薩 850007；6.成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610081；7.昌都市人民醫(yī)院骨科，西藏 昌都 854085；8.通用醫(yī)療363醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；9.四川省雅安市人民醫(yī)院骨科，四川 雅安 625099；10.那曲市人民醫(yī)院骨科，西藏 那曲 852000；11.通用醫(yī)療363醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；12.昌都市人民醫(yī)院麻醉科，西藏 昌都 854085；13.林芝市人民醫(yī)院麻醉科，西藏 林芝 860003；14.那曲市人民醫(yī)院麻醉科，西藏 那曲 852000；15.四川省雅安市天全縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625599；16.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院輸血科，西藏 拉薩 850001；17.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所輸血生物醫(yī)學(xué)工程，四川 成都 610052；18.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，西藏 拉薩 850001；19.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；20.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院骨科，四川 成都，610041；21.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

在高原低氧低氣壓環(huán)境下，機(jī)體會對缺氧產(chǎn)生代償反應(yīng)，血液系統(tǒng)以單位容積循環(huán)血中紅細(xì)胞數(shù)(Red blood cell, RBC)異常增多，血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hematocrit, Hct)升高為表現(xiàn)，并隨海拔高度升高而增加[1-3]。紅細(xì)胞輸注是臨床上治療急性失血的重要治療手段，也是保證手術(shù)過程中患者生命安全的關(guān)鍵因素。基于大量臨床研究制訂的限制性，輸血策略在大多數(shù)臨床情況下能夠有效降低輸血副作用且對患者的預(yù)后無影響，不增加死亡率[4-8]。但相關(guān)研究均在低海拔地區(qū)和人群中開展，對于基礎(chǔ)Hb、Hct水平代償性升高的高原患者則不一定適用。并且高原患者毛細(xì)血管通透性、全血高/低切粘度等指標(biāo)與平原人群具有較大差異[9]，若圍手術(shù)期失血的高原患者再遵循平原人群的休克復(fù)蘇指標(biāo)和輸血閾值，可能會造成不良后果。但目前高原患者圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注閾值尚無可查閱的標(biāo)準(zhǔn)，我國現(xiàn)行《圍手術(shù)期輸血指南》(2014版)[10]中僅在“圍手術(shù)期輸血及輔助治療”中提到高原地區(qū)酌情提高Hb水平和放寬輸血指征，并未給出具體指征，亦缺乏相關(guān)動物和臨床研究證據(jù)。

因此，為保障圍術(shù)期高原患者的安全，更加科學(xué)、有效的使用血液，避免和減少輸血并發(fā)癥，有必要制訂適合高原患者的圍術(shù)期輸血共識，推進(jìn)高原患者圍術(shù)期血液管理的安全性。

1 術(shù)前評估

參照我國現(xiàn)行的國標(biāo)指南《獻(xiàn)血者健康檢查要求》(GB18467-2011)中對無償獻(xiàn)血者的Hb濃度做了下限要求(男≥120 g/L，女≥115 g/L)[11]，但并未設(shè)置Hb上限。西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院(以下簡稱西藏成辦醫(yī)院)聯(lián)合中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所、西藏自治區(qū)人民醫(yī)院和西藏自治區(qū)血液中心共同開展的《西藏高原鐵代謝的流行病學(xué)與高原獻(xiàn)血人群招募策略、血液采集、制備保存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究》發(fā)現(xiàn)，在高原低氧環(huán)境下高原人群血液中的紅細(xì)胞不僅是數(shù)量代償性增多，紅細(xì)胞變形性、攜釋氧功能和形態(tài)學(xué)等指標(biāo)都與平原人群具有較大差異[12-13]，同時Hct過高的紅細(xì)胞制劑因黏度過高在臨床上存在采集和輸注困難的問題，因此不建議將高血紅蛋白人群納入無償獻(xiàn)血隊伍。本專家共識建議高原地區(qū)采集的用于同種異體輸注的血液設(shè)置Hb濃度上限：男性185 g/L≥Hb≥120 g/L，女性165 g/L≥Hb≥115 g/L(如采用硫酸銅法：相當(dāng)于男性1.064≥Hb≥1.051，女性1.060≥Hb≥1.050)。從平原地區(qū)進(jìn)入高原地區(qū)人群獻(xiàn)血建議同時關(guān)注血壓(90 mmHg≤收縮壓<140 mmHg；60 mmHg≤舒張壓<90 mmHg；脈壓差≥30 mmHg)和脈搏(60～100 次/min，高度耐力的運(yùn)動員≥50 次/min，節(jié)律整齊)，進(jìn)入高原時間短于2周不建議獻(xiàn)血。

此外，高原高血紅蛋白人群圍手術(shù)期開展自體血采集不設(shè)Hb濃度上限。

2 鐵劑的使用

我國現(xiàn)行《圍手術(shù)期輸血指南》(2014版)[10]在“術(shù)前準(zhǔn)備”第5條提到“了解患者貧血的原因，并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素”。但西藏成辦醫(yī)院內(nèi)分泌科對2019～2021年904例高原糖尿病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)居民的平均血清鐵蛋白(Serum ferritin, SF)水平為596 ng/mL，其中男性(n=540)為788 ng/mL，女性(n=364)為311 ng/mL，遠(yuǎn)高于平原人群SF水平(100～200 ng/mL)。其中，有165名受試者SF水平超過1000 ng/mL，男性有147人，女性有18人，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與此同時，西藏成辦醫(yī)院內(nèi)分泌科對2016～2021年299例西藏高原健康體檢者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)居民的平均SF水平為男性771.3 ng/mL，女性197.6 ng/mL，同樣高于平原人群SF水平(100～200 ng/mL)。采用線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)SF和Hb水平具有相關(guān)性：Hb每升高1 g/L，SF升高4.25 ng/mL(P<0.01, 95%CI: 2.87～5.63)[14-16]。

因此本專家共識建議根據(jù)患者的血清鐵及SF水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)等影像學(xué)數(shù)據(jù)觀察肝臟等主要臟器的鐵沉積情況，再決定是否使用鐵劑。SF水平超過平原人群參考值或影像學(xué)顯示肝臟等重點(diǎn)器官出現(xiàn)鐵過載情況時，禁止使用鐵劑。葉酸等其它制劑根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇。

3 自體血采集與自身輸血

如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血[10]。

對于預(yù)期術(shù)中可能出現(xiàn)大量失血的高原患者，可根據(jù)高原人群高黏度的血液流變學(xué)特點(diǎn)[17-18]開展自體血采集。本專家共識建議參照《慢性高原病青海診斷標(biāo)準(zhǔn)》的劃分標(biāo)準(zhǔn)[19]，對于高原紅細(xì)胞增多癥(High altitude polycythemia, HAPC)人群(男性Hb≥210 g/L，女性Hb≥190 g/L)行擇期手術(shù)和限期手術(shù)前，行紅細(xì)胞單采去除術(shù)將術(shù)前Hb降低15%，以減輕血液粘滯度，防止圍手術(shù)期心腦血管事件；或行急性等容性血液稀釋(Acute normovolemic hemodilution, ANH)進(jìn)行自體血儲備。

自身輸血是采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時的輸血方式。最新《臨床輸血規(guī)范》(2020版)[20]指出，自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者是唯一血源。因高原地區(qū)異體血獲取和存儲困難，可考慮在高原地區(qū)廣泛開展自身輸血。自身輸血可分為ANH、貯存式自身輸血和回收式自身輸血三類。

ANH的適應(yīng)癥為：①患者身體一般情況好，Hb≥110 g/L(Hct≥0.33)，估計術(shù)中失血量大，可以考慮ANH，年齡不是ANH的禁忌。②手術(shù)中需要降低血液黏稠度，改善微循環(huán)時也可采用。而高原人群的Hb濃度代償性升高，同時伴有微循環(huán)障礙、血液黏度增大等流變學(xué)問題[21]，完美契合ANH的適應(yīng)癥。預(yù)計術(shù)中失血量≥400 mL的高原患者，建議術(shù)前開展ANH[22]：擬行手術(shù)的HAPC患者在經(jīng)過血常規(guī)、血壓、心率等指標(biāo)的術(shù)前評估后，可在手術(shù)前從靜脈抽取一定量的血液于保養(yǎng)液袋內(nèi)常溫下保存，同時從靜脈輸入等體積的膠體液或3倍體積的晶體液，以維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。相關(guān)研究顯示只要Hct>0.20，凝血功能即不會受到影響[23]。高原人群的血液具有高粘度的特點(diǎn)，適當(dāng)?shù)姆叛脱合♂尶山档脱赫扯仁菇M織灌注改善[24]，同時機(jī)體基礎(chǔ)的氧供不會受到影響，主要代償機(jī)制是心輸出量和組織氧攝取率增加。

貯存式自身輸血是指術(shù)前一定時間內(nèi)采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。與ANH技術(shù)相比，貯存式自身輸血方法較復(fù)雜、存儲技術(shù)要求高、花費(fèi)更昂貴。

回收式自身輸血是指在術(shù)中使用專門的血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血甚至術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，即刻回輸給患者。該技術(shù)需要采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，且從術(shù)中回收的血液易被消毒劑、羊水或體液等污染。因此，上述貯存式和回收式兩種自身輸血的方法在高原地區(qū)可能均存在推廣困難的問題。在不適合開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血的圍手術(shù)期患者，可在麻醉醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行ANH[20]。前期研究也證明，高原患者開展ANH預(yù)計可取得較好療效，同時可降低血液粘滯度防止圍手術(shù)期心腦血管事件[22]，一定程度上可達(dá)到治療目的，也可增加血液資源[25]。綜上，本專家共識建議在高原患者術(shù)前可積極開展ANH。

4 高血紅蛋白人群的血紅蛋白輸注閾值

依據(jù)美國血庫協(xié)會2016年發(fā)布的《紅細(xì)胞輸注閾值和儲存指南》[26]：對血流動力學(xué)穩(wěn)定的成年住院患者(包括重癥患者)，啟動限制性紅細(xì)胞輸注的Hb閾值推薦為70 g/L；對接受骨科手術(shù)、心臟手術(shù)以及合并心血管疾病史患者，紅細(xì)胞輸注的Hb閾值可放寬至80 g/L。我國現(xiàn)行《圍手術(shù)期輸血指南》(2014版)[10]提到：“建議采用限制性輸血的策略，Hb>100 g/L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，Hb在70～100 g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細(xì)胞”。與此同時，《臨床輸血規(guī)范》(2020版)[20]也推薦Hb低于70 g/L輸注紅細(xì)胞；Hb介于70～100 g/L依據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高、有無活動性出血決定是否輸注紅細(xì)胞。

根據(jù)對以上指南的對比分析，這些指南和規(guī)范中明確提出紅細(xì)胞輸注閾值，對啟動輸血時機(jī)具有很好的指導(dǎo)作用。但是對于輸注紅細(xì)胞后的目標(biāo)Hb值及Hb在70～100 g/L的患者輸血策略尚無詳細(xì)描述，實際應(yīng)用中仍主要根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，導(dǎo)致個別對啟動輸血時機(jī)及輸血量的判定把握不準(zhǔn)，造成不必要的輸血和輸血量增多的情況[27]。圍手術(shù)期患者最佳的輸血閾值應(yīng)是益處大于風(fēng)險。同時，上述指南均未涉及高原人群，僅《圍手術(shù)期輸血指南》中特別強(qiáng)調(diào)“高原地區(qū)酌情提高Hb水平和放寬輸血指征”。

由于較高的海拔和稀薄的空氣，長期生活在高原的居民血液中紅細(xì)胞數(shù)量往往代償性增高，導(dǎo)致RBC、Hb和Hct等血液學(xué)指標(biāo)顯著升高[17-18]。西藏成辦醫(yī)院在醫(yī)療過程中常能遇到Hb>230 g/L的極端案例，并且麻醉科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)HAPC患者在創(chuàng)傷或手術(shù)發(fā)生急性出血時，Hct和Hb下降幅度與實際出血量相比均存在較大差異，根據(jù)Hb值決定輸血閾值并不能保證機(jī)體的氧供/氧耗平衡?；谏鲜鲈?，專家組認(rèn)為，國內(nèi)外現(xiàn)行的各項“輸血指南”或“輸血共識”中，患者是否需要輸血的啟動因素取決于統(tǒng)一的Hb指標(biāo)，并未充分考慮決定機(jī)體供氧與耗氧平衡的其他重要因素。而高原人群的氧供需平衡有特殊性：首先，基礎(chǔ)Hb 水平較高尤其是HAPC 患者，無法與一般人群的Hb 基礎(chǔ)持平；其次，由于機(jī)體長期缺氧及酸中毒導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、肺動脈壓增加、冠狀動脈血流量下降，使機(jī)體對輸液的耐受力降低；再者，高原人群的Hb、Hct、全血高切粘度及全血低切粘度明顯增高，導(dǎo)致血流緩慢，加重組織缺血缺氧損傷；最后，出血引發(fā)的惡性循環(huán)障礙導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)過度激活，手術(shù)和麻醉狀態(tài)下缺氧和臟器受損進(jìn)一步加重。因此，統(tǒng)一的Hb輸注閾值不一定適合高原高血紅蛋白人群，通過患者的氧供需平衡來確定紅細(xì)胞輸注閾值可能對患者更有利。

華西圍手術(shù)期輸血指征評分(Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS)[28-29](表1)是評估患者氧供需平衡的有效體系。POTTS根據(jù)Hb水平、動脈血氧飽和度(Oxygen saturation, SaO2)、心輸出量這3個反映氧供的因素和機(jī)體代謝、體溫這2個反映氧耗的因素，綜合評分后確定是否需要輸血及輸血量。其中，SaO2以維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥ 95% 所需的吸入氧濃度來反映，心輸出量依據(jù)維持正常心輸出量所需腎上腺素用量來反映，并以患者是否有心絞痛以及心絞痛程度來表示氧耗，從而對擬輸血的患者進(jìn)行評分。POTTS的基礎(chǔ)分為6分，根據(jù)上述評分結(jié)果在6分的基礎(chǔ)上加分[29]。并且，該評分體系可在每一次輸血前評分，更能動態(tài)反映手術(shù)患者的氧供需平衡。

表1 華西圍手術(shù)期輸血指征評分(POTTS)

為此西藏成辦醫(yī)院麻醉科開展了相關(guān)臨床研究，對比POTTS評分方案和輸血指南中限制性輸血方案指導(dǎo)高原患者的圍手術(shù)期輸血對預(yù)后的影響。研究共納入西藏成辦醫(yī)院2016年3月～2017年6月高血紅蛋白患者60例。研究結(jié)果顯示，接受POTTS評分指導(dǎo)輸血的高原觀察組患者的懸浮紅細(xì)胞輸注量明顯低于使用輸血指南作為輸血指導(dǎo)的高原對照組患者(P<0.05)，觀察組的總費(fèi)用也明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組患者在圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，住院時間以及術(shù)后半年死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[30]。

考慮到輸注紅細(xì)胞的本質(zhì)目的是提高血液攜氧能力、維持機(jī)體氧供需平衡，再結(jié)合前期臨床研究，因此，本專家共識建議采用POTTS評分指導(dǎo)高原患者的紅細(xì)胞輸注。同時，還需要結(jié)合失血速度、術(shù)中血流動力學(xué)、合并急慢性高原病等因素綜合考慮。警惕急進(jìn)高原人群不能輸入過多有形成分，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)

本工作組在現(xiàn)有臨床研究和流調(diào)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對目前臨床上亟待解決的高原患者圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注相關(guān)事宜做出部分推薦建議，包括術(shù)前評估、鐵劑的使用、自體血采集的推廣與自身輸血、高血紅蛋白人群的血紅蛋白輸注閾值四大方面，形成了本專家共識。但是由于現(xiàn)有針對高原人群開展的紅細(xì)胞輸注相關(guān)研究及臨床證據(jù)的缺乏，此后還需要開展更多基礎(chǔ)和臨床研究對專家共識進(jìn)行完善。