萬茜茜 劉賀婷 許育新 張青 王家鳳 陶黎明

斜視是臨床上常見的兒童眼病，不僅影響外觀，更可能對視功能產(chǎn)生不良影響。在亞洲人群中外斜視的患病率明顯高于內(nèi)斜視，且大多數(shù)外斜視類型為間歇性外斜視[1，2]。

間歇性外斜視一般為水平方向上的眼位偏斜，視功能的破壞隨著時(shí)間延長逐漸加重，以往認(rèn)為疾病的嚴(yán)重程度與斜視角度、眼位控制程度及屈光狀態(tài)等有關(guān)，直到Shin等[3]發(fā)現(xiàn)了眼球旋轉(zhuǎn)與間歇性外斜視的疾病嚴(yán)重程度有顯著關(guān)系，間歇性外斜視不僅是水平方向運(yùn)動(dòng)異常，可能伴有旋轉(zhuǎn)功能的異常。楊士強(qiáng)等[4]也發(fā)現(xiàn)了間歇性外斜視患者眼底旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致近立體視功能的破壞，但是并未研究遠(yuǎn)立體視，且眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)是否有眼別差異性并未提及。本研究中，我們選取了39例間歇性外斜視的患者，并分別測量了雙眼的客觀旋轉(zhuǎn)角度和三級視功能，旨在分析間歇性外斜視患者雙眼眼底旋轉(zhuǎn)角度與正常人的差異，并判斷其與視功能之間的關(guān)系。

資料與方法

一、對象

回顧性臨床研究。收集2019年6月至2020年6月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科確診、資料完整并手術(shù)的間歇性外斜視患者39例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性23例，女性16例，年齡(13.897±9.13)歲，均能良好配合檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有受檢者均無其他系統(tǒng)性疾病，出生時(shí)無異常，無其他眼病或手術(shù)史；受檢者視遠(yuǎn)及視近的三棱鏡角度≥15 PD，最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.6，近視度-6.00 D以下，無明顯屈光參差，無A-V征，無明顯斜肌或垂直肌肉功能異常。

同時(shí)收集門診就診的眼位及立體視正常單純屈光不正者35例作為對照組，其中男性22例，女性13例，年齡 (11.34±4.81)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)組一致。

二、方法

1.一般檢查：記錄受試者年齡、性別、病程等信息，全部對象使用托吡卡胺散瞳驗(yàn)光，記錄散瞳后的球鏡度、柱鏡度、軸向及最佳矯正視力，測量遠(yuǎn)(6 m)、近(33 cm)距離的三棱鏡度數(shù)。

2.眼底照片：采用拓普康免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，調(diào)整下頜托的位置，將受試者下頜置于下頜拖上，額部緊貼頭架，受檢者注視鏡頭內(nèi)視標(biāo)，分別拍攝頭正位時(shí)雙眼眼底照片。

3.同視機(jī)檢查：采用長春光電的同視機(jī)行視功能檢查，同時(shí)視功能(Ⅰ級)用獅子與籠子圖片，融合功能(Ⅱ級)用貓抓蝴蝶圖片，遠(yuǎn)立體視(Ⅲ級)使用圓圈圖片，正確記錄數(shù)值結(jié)果。

4.客觀旋轉(zhuǎn)角度測量：使用photoshop軟件測量視盤黃斑夾角，沿視盤中心做一條水平線，黃斑中心通過中心凹反光判斷，連接視盤中心與中心凹反光點(diǎn)，此線條與水平線的夾角即為視盤黃斑夾角。黃斑中心凹位于視盤中心線以下標(biāo)為“+”，黃斑中心凹位于視盤中心線以上標(biāo)為“-”。

圖1 DFA的測量：使用PS軟件，通過視盤中心的水平線，將視盤中心與黃斑中心凹反光點(diǎn)相連，此線條與水平線的夾角為視盤黃斑夾角。黃斑中心凹位于視盤中心線以上標(biāo)為“-”(左圖DFA：-2.5°)，黃斑中心凹位于視盤中心線以下標(biāo)為“+”(右圖DFA：+12.1°)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間視盤黃斑夾角用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),(P<0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IXT患者與正常對照組視盤黃斑夾角測量結(jié)果

間歇性外斜視患者左眼眼底視盤黃斑夾角與正常對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而右眼與正常對照組無明顯差異(見表1)。眼底旋轉(zhuǎn)角度大小與眼別有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 IXT組與正常對照組視盤黃斑夾角(°)比較(±s)

二、IXT患者與正常對照組雙眼旋轉(zhuǎn)角度差值的比較

將雙眼視盤黃斑角度相減，取其絕對值定為雙眼旋轉(zhuǎn)差值，將間歇性外斜視患者雙眼旋轉(zhuǎn)差值與正常對照組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 IXT組與正常對照組雙眼旋轉(zhuǎn)差值(°)比較(±s)

三、IXT組中視盤黃斑夾角與視功能的關(guān)系

間歇性外斜視患者中存在同時(shí)視功能(Ⅰ級)有14例，存在融合功能(Ⅱ級)有7例，存在遠(yuǎn)立體視功能(Ⅲ級)有4例。分別比較存在各級視功能的患者與無此級視功能患者雙眼眼底旋轉(zhuǎn)差值的差異(見表3)。

表3 IXT組中有三級視功能者與無三級視功能者雙眼旋轉(zhuǎn)差值(°)比較(±s)

討 論

眼的旋轉(zhuǎn)功能是眼球運(yùn)動(dòng)的一個(gè)重要部分，對于維持正常的融合功能和精細(xì)立體視起重要作用[5]。眼底旋轉(zhuǎn)的檢查包括主觀檢查和客觀檢查，主觀檢查包括同視機(jī)、Bagolini線狀鏡、雙馬氏桿等，所有主觀檢查需要雙眼正常視力和受試者的配合，而且在低齡兒童視覺發(fā)育未成熟，并可能產(chǎn)生主觀的感覺適應(yīng)而無法檢出主觀旋轉(zhuǎn)角度[6]。本研究采用非散瞳眼底照片測量客觀眼底旋轉(zhuǎn)角度，有很高的可靠性和可重復(fù)性[7]。

正常人眼底呈輕度外旋狀態(tài)，黃斑中心凹位于視盤中心線及下邊緣之間。王淑霞等[8]對198例正常人進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)正常人眼底視盤黃斑角度為(7.35±2.1)°，與眼別及性別無關(guān)。同樣也有國外學(xué)者對正常人眼底視盤黃斑角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)正常人左右眼平均視盤黃斑夾角分別為(5.5±3.4)°和(8.6±2.9)°，雙眼差異3.1°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，頭位不正時(shí)雙眼視盤黃斑夾角可能出現(xiàn)較大差異，但是雙眼角度之差和角度之和差異改變較小[9]。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)正常人右眼視盤黃斑夾角為(4.617±2.865)°，左眼夾角為(7.143±3.322)°，雙眼相差2.5°，左眼DFA大于右眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的研究近乎一致。

本研究中間歇性外斜視患者左眼視盤黃斑夾角為(9.06±4.586)°，與正常對照組有顯著差異，右眼視盤黃斑夾角為(5.224±4.618)°，雖然與正常對照組無顯著差異，但也較正常對照組高。此結(jié)果說明即使在間歇性外斜視患者中，也可能出現(xiàn)眼球的旋轉(zhuǎn)[3，4]。本研究不但分別對雙眼DFA進(jìn)行比較，還對雙眼DFA差值進(jìn)行比較，正常的DFA值在人群中表現(xiàn)出很高的分散性，但雙眼DFA之差和之和分散性相對較小，研究結(jié)果相對可靠[9]。我們發(fā)現(xiàn)IXT組雙眼DFA差值為(5.746±3.414)°，正常組雙眼DFA差值為(4.114±3.378)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果更加提高了IXT患者確有眼球旋轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確性。間歇性外斜視眼球旋轉(zhuǎn)機(jī)制尚且不明，Jampolsky等[10]認(rèn)為當(dāng)眼球長期處于外轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)，斜肌松弛，隨時(shí)間延長而出現(xiàn)斜肌功能不平衡。Graf及其同事證實(shí)，在長時(shí)間單眼遮蓋雙眼融合中斷后，人眼的靜息位變得更加外旋[11]。此外，Miller等[12]還認(rèn)為間歇性外斜視患者融合功能缺失可能導(dǎo)致眼球旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致A型或V型斜視。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)左眼DFA較右眼大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能系大多數(shù)人右眼為主導(dǎo)眼，左眼為主斜眼[13]，主斜眼長期處于外展眼位，容易造成眼球的旋轉(zhuǎn)。反之，可根據(jù)視盤黃斑夾角，可在一定程度上預(yù)測斜視頻發(fā)眼，即外旋量較大眼。

正常人的雙眼通過三維定位(水平、垂直、旋轉(zhuǎn))的平衡，從而產(chǎn)生穩(wěn)定的視功能。Zoran等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，正常人超過6°以上的眼球旋轉(zhuǎn)會(huì)顯著降低水平融合和立體視功能。Lee等[14]通過觀察IXT患者術(shù)前術(shù)后眼底視盤黃斑角度，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)增加的患者相比，眼球旋轉(zhuǎn)減少的患者會(huì)獲得更好的立體視，說明眼球旋轉(zhuǎn)在立體視中起到重要作用。本研究中對三級視功能和眼底旋轉(zhuǎn)之間相關(guān)性進(jìn)行了分析，盡管并未發(fā)現(xiàn)有顯著差異，但是我們在計(jì)算中發(fā)現(xiàn)，有三級視功能者雙眼眼底DFA差值較無三級視功能者小，可能因?yàn)闃颖玖枯^小，未得到陽性結(jié)果，但也有一定的預(yù)測作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，樣本量較小，不能代表整體人群。其次，我們的受試者大多是兒童，眼底照相時(shí)頭位可能不合適，但我們使用雙眼眼底旋轉(zhuǎn)角度之差來盡量彌補(bǔ)這些誤差。第三，本研究檢查的是同視機(jī)，屬于遠(yuǎn)立體視，間歇性外斜視患者遠(yuǎn)立體視的損害較近立體視嚴(yán)重[15]，因此可能出現(xiàn)大部分患者已無遠(yuǎn)立體視功能，從而無法比較視功能與眼底旋轉(zhuǎn)角度的相關(guān)性。最后，DFA的測量屬于手動(dòng)測量，盡管都是同一名操作者負(fù)責(zé)操作，誤差也是不可避免。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者DFA角度較正常人增大，左眼大于右眼，雙眼DFA差異亦明顯大于正常人，且可能與視功能損傷有關(guān)，觀察眼底旋轉(zhuǎn)有利于判斷和評估間歇性外斜視患者視功能的損傷程度、主斜眼以及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。