陳建新 林銘 金文海

隨著腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，其手術(shù)安全性及療效已得到認(rèn)可[1]。胃周血供豐富，解剖層次復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Dindo等[2]提出Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行診斷、分類(lèi)和排序,以評(píng)價(jià)術(shù)后不良事件，衡量術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和手術(shù)安全性。本文對(duì)478例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討其術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)及其影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年1月～2019年6月我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人478例，年齡24～86歲，平均年齡(59.7±10.7)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.09±3.04)kg/m2,術(shù)前平均血紅蛋白(125.57±24.72)g/L，平均白蛋白(37.77±5.22)g/L。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均常規(guī)行胃鏡、病理活組織檢查證實(shí)診斷；(2)術(shù)前常規(guī)腹部B超、CT及胸部X線(xiàn)片檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)行腹腔鏡手術(shù)治療，并行標(biāo)準(zhǔn)的 D2淋巴結(jié)清掃根治手術(shù)，術(shù)后病理診斷為R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或合并臟器切除；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥；腫瘤晚期行姑息性及探查手術(shù)治療；既往有腹部外科手術(shù)史；病理學(xué)診斷資料不全。全部病人手術(shù)方式及術(shù)后病理組織學(xué)均按日本胃癌協(xié)會(huì)第14版《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定施行[3]。淋巴結(jié)分期根據(jù)2010年第7版UICC分期標(biāo)準(zhǔn)施行[4]。

二、方法

1.并發(fā)癥的診斷及影響因素分析:查閱文獻(xiàn)，收集可能影響術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素的數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前合并癥、腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期、手術(shù)方式、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血等。并發(fā)癥的診斷及分類(lèi)參照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。同時(shí)分析術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與Clavien-Dindo分級(jí)的關(guān)系。

2.術(shù)后處理及隨訪(fǎng)：所有病人在出院后1個(gè)月由經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行隨訪(fǎng)了解并發(fā)癥情況及病人狀況，隨訪(fǎng)由專(zhuān)人采用門(mén)診、登門(mén)拜訪(fǎng)、發(fā)信及電話(huà)等方式進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：本組478例病人中，出現(xiàn)并發(fā)癥84例，并發(fā)癥發(fā)生率17.6%，出現(xiàn)2種以上并癥23例。常見(jiàn)并發(fā)癥為肺部感染、腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、胃無(wú)力、腸梗阻。嚴(yán)重并發(fā)癥19例，發(fā)生率為4.0%，術(shù)后30天內(nèi)死亡1例(死于心力衰竭),發(fā)生率為0.2%。Clavien-Dindo分級(jí)情況見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)(例)

2.術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析：在所有分析15個(gè)因素中，Logistic回歸單因素分析顯示7個(gè)因素與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，分別為年齡、BMI、術(shù)前合并癥、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和圍手術(shù)期輸血(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 478例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析

3.術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素分析見(jiàn)表3。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的7個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲(OR=2.251，P=0.002)、BMI≥28 kg/m2(OR=2.970，P=0.019)、手術(shù)時(shí)間>180分鐘(OR=1.771，P=0.035)、術(shù)中出血量≥200 ml(OR=1.825，P=0.045)和圍手術(shù)期輸血(OR=1.990，P=0.045)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

4.不同影響因素與Clavien-Dindo分級(jí)的關(guān)系見(jiàn)表4。術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與Clavien-Dindo分級(jí)的關(guān)系分析結(jié)果表明，不同年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和圍手術(shù)期輸血的Clavien-Dindo分級(jí)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 術(shù)后并發(fā)癥影響因素與Clavien-Dindo分級(jí)的關(guān)系(例)

討論

腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)在技術(shù)上是安全，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可,仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥出現(xiàn)會(huì)不僅導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，而且延遲進(jìn)一步化療時(shí)間，甚至影響到病人生活質(zhì)量及長(zhǎng)期療效。研究報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.0%～35.7%[5-7]。研究顯示，根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)報(bào)道總體并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是由于該種分級(jí)方法將病人術(shù)后出現(xiàn)任何偏離正常狀態(tài)的輕微異常表現(xiàn)均考慮為術(shù)后并發(fā)癥。相當(dāng)部分研究屬于回顧性研究，病人的術(shù)后并發(fā)癥與疾病管理等資料來(lái)自數(shù)據(jù)庫(kù)和病人的電子病歷，在并發(fā)癥的記錄方面和收集可能會(huì)因主觀(guān)原因而僅關(guān)注較嚴(yán)重的并發(fā)癥，忽視了較輕的并發(fā)癥。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥可分為局部并發(fā)癥和系統(tǒng)并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、胃無(wú)力、腸梗阻、胰腺炎等；系統(tǒng)并發(fā)癥則包括心腦血管疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等。本組局部并發(fā)癥主要是腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、腸梗阻、胃無(wú)力、十二指腸殘端漏和切口感染，而全身并發(fā)癥以肺部感染為多見(jiàn)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生受到多方面因素的影響。自身情況包括術(shù)前合并癥、年齡、體重指數(shù)等，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、出血、輸血等。

陳秋賢等[5]研究顯示，病人年齡≥65歲、BMI≥25 kg/m2、腫瘤直徑≥50 mm、浸潤(rùn)深度≥T3及術(shù)中出血量≥100 ml是腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組資料顯示，影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥65歲、BMI≥28 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥180分鐘、術(shù)中出血量≥200 ml和圍手術(shù)期輸血。

老年病人重要臟器的生理功能及代償儲(chǔ)備功能都有所下降，術(shù)前常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉的能力差，術(shù)后免疫力及組織愈合能力降低，致使術(shù)后非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高。本組研究也顯示，年齡年齡≥65歲是影響腹腔鏡胃癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Evans等[6]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年人機(jī)體免疫免疫功能影響小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，可降低術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于高齡病人具有保護(hù)效應(yīng)。有研究表明，對(duì)于肥胖與非肥胖病人行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異[8]。但也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，高BMI增加胃癌腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。本組研究顯示BMI≥28 kg/m2腹腔鏡胃癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。肥胖病人常合并糖尿病，其脂肪在腹腔內(nèi)堆積，對(duì)腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)操作可造成一定影響。

術(shù)中出血量是影響腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5，9]。本研究顯示，術(shù)中出血量≥200 ml增加腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，與邱江鋒等[8]研究一致。術(shù)中失血量增加導(dǎo)致病人貧血，影響術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況。圍術(shù)期輸血雖然能有效補(bǔ)充血容量，但輸血可影響病人的預(yù)后[9-12]。肖華等[11]研究認(rèn)為，圍手術(shù)期輸血會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染并發(fā)癥發(fā)生率。輸血增加術(shù)后感染發(fā)生率[12]，但也有研究認(rèn)為，圍手術(shù)期輸血病人術(shù)后并發(fā)癥之所以比未輸血病人多，主要是因?yàn)檩斞∪硕嗵幱诩膊⊥砥?，腫瘤體積較大以及伴有腫瘤出血，或者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血，其手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、手術(shù)范圍更大和術(shù)中失血較多[13]。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正貧血，減少術(shù)中出血。