李大燕，汪成麗△，劉天驕，梁秋月

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 401320;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400010)

孕期體重管理是孕期保健的重要內(nèi)容之一[1]。2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)更新了不同孕前體重指數(shù)孕婦的孕期體重增長推薦范圍，被多個(gè)國家作為臨床指導(dǎo)指南并進(jìn)行相關(guān)科學(xué)研究[2]?；谠撝改希芯空邆儼l(fā)現(xiàn)孕期體重增長過多，發(fā)生妊娠期高血壓相關(guān)疾病和分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增高[3]，而體重增長過少，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。然而，以往的相關(guān)研究大多著重于分析孕期總體重增長對母兒結(jié)局的影響，實(shí)際上大多數(shù)孕婦體重增長在孕早期不明顯，在孕中期加速，在孕晚期減慢，因此孕中期體重增長很可能是影響母兒結(jié)局的關(guān)鍵階段[5]。

隨著產(chǎn)婦年齡的逐漸高齡化和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率顯著升高。由于雙胎妊娠不良母兒結(jié)局發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠，因此通過孕期保健和干預(yù)改善雙胎妊娠母兒結(jié)局意義重大。本研究以風(fēng)險(xiǎn)相對較低的雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦為研究對象，以IOM指南為參考標(biāo)準(zhǔn)，探討孕中期體重增長對雙胎妊娠母兒結(jié)局的影響，為臨床上指導(dǎo)雙胎妊娠孕期體重管理提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)201530)。2016年1月至2017年12月，項(xiàng)目組在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科門診招募自愿參加本項(xiàng)目的早孕期雙胎妊娠孕婦，隨訪至孕婦分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腹部超聲確認(rèn)為雙絨雙羊雙胎妊娠；(2)孕周小于16周；(3)孕前體重指數(shù)在18.5～23.9 kg/m2范圍內(nèi)；(4)意愿在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院分娩；(5)對本研究知情，并簽署紙質(zhì)版知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前體重指數(shù)過輕、超重或肥胖；(2)流產(chǎn)或雙胎之一死亡；(3)胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，如兩胎兒體重差大于25%；(4)臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1資料采集

在孕婦入組時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷收集母親社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、孕前體重、身高、教育程度、職業(yè)、受孕方式)和生活習(xí)慣方式(孕期是否抽煙、飲酒)。記錄孕12、20、28周及住院分娩前的體重。待分娩后，從住院病歷系統(tǒng)收集母兒結(jié)局資料。本研究入組雙胎妊娠孕婦254例，經(jīng)排除后，177例雙胎妊娠孕婦納入最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2分組

計(jì)算每位受試者孕12～28周體重增長情況，轉(zhuǎn)換成增長速率(kg/周)，按IOM標(biāo)準(zhǔn)分為低于指南推薦組、符合指南推薦組和高于指南推薦組。按照美國IOM標(biāo)準(zhǔn)，孕前體重指數(shù)正常雙胎妊娠孕婦適宜體重增長速率為0.53～0.84 kg/周[6]。

1.2.3母兒結(jié)局觀察指標(biāo)

觀察的不良母兒結(jié)局包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓相關(guān)疾病(GHD)、自發(fā)性早產(chǎn)(分娩孕周小于37周)、未足月胎膜早破(分娩孕周小于37周)、平均胎兒出生體重和至少1個(gè)為小于胎齡兒(SGA,出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)，本研究以雙胎新生兒人群為參照)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕中期行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，3項(xiàng)中任有一項(xiàng)滿足上述條件即可診斷為GDM。妊娠期高血壓相關(guān)疾病包括妊娠期高血壓[妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg]和子癇前期[妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg并伴有蛋白尿]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)孕期總體重增長分組的孕婦一般資料比較

177例雙胎妊娠孕婦平均年齡(30.16±3.58)歲，大學(xué)及以上教育水平者141例(79.7%)，初產(chǎn)婦共137例(77.40%)，輔助生殖受孕者109例(61.58%)，平均孕期總體重增長為(17.71±4.98)kg。孕中期體重增長速率低于指南推薦者35例，符合指南推薦者102例，高于指南推薦者40例，3組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕期總體重增長和孕中期體重增長速率呈明顯正相關(guān)，見表1。

2.2 孕中期體重增長速率對母兒結(jié)局的影響

根據(jù)孕中期體重增長速率的3組孕婦母兒結(jié)局的比較見表2。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關(guān)疾病、自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破和至少1個(gè)為小于胎齡兒的發(fā)生率及分娩孕周在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低于指南推薦組平均胎兒出生體重最小，而高于指南推薦組其平均胎兒出生體重最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將孕中期分為孕中期前期和后期，分別分析體重增長速率對母兒結(jié)局的影響。根據(jù)孕中期前期體重增長速率的3組孕婦母兒結(jié)局的比較見表3，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關(guān)疾病、自發(fā)性早產(chǎn)和未足月胎膜早破的發(fā)生率及分娩孕周在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低于指南推薦組平均胎兒出生體重最小，高于指南推薦組最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低于指南推薦組至少1個(gè)為小于胎齡兒發(fā)生率最高，高于指南推薦組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

根據(jù)孕中期后期體重增長速率的3組孕婦母兒結(jié)局的比較見表4，所有母兒結(jié)局指標(biāo)在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 孕中期前期體重增長速率與新生兒結(jié)局的相關(guān)性分析

單因素回歸分析顯示，孕中期前期體重增長與新生兒平均出生體重呈顯著正相關(guān)，與至少1個(gè)為小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)降低呈明顯負(fù)相關(guān)。將母親孕齡、孕前體重指數(shù)、受孕方式、孕20到28周體重增長、胎兒性別混雜因素納入模型進(jìn)行校正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 孕婦一般資料

表2 根據(jù)孕中期(孕12～28周)體重增長速率分組的孕婦母兒結(jié)局的比較

表3 根據(jù)孕中期前期(孕12～20周)體重增長速率分組的孕婦母兒結(jié)局的比較

表4 根據(jù)孕中期后期(孕21～28周)體重增長速率分組的孕婦母兒結(jié)局的比較

表5 孕中期前期(孕12～20周)體重增長速率與新生兒結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究選擇了雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦作為研究對象，排除了不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)增高的單絨雙羊雙胎妊娠，減少了胎盤因素對妊娠母兒結(jié)局的干擾，從理論上保證了研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。既往多項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)道雙胎妊娠孕中期體重增長與平均胎兒出生體重相關(guān)。FOX等[7-8]報(bào)道孕前體重指數(shù)正常的雙胎孕婦，孕期體重增長符合IOM指南推薦者分娩的新生兒平均出生體重明顯高于低于IOM指南推薦者分娩的新生兒，以及孕期體重增長過多與新生兒平均出生體重顯著增加呈正相關(guān)。其他研究者也報(bào)道過類似的研究結(jié)果[9-11]。除此之外，PETTIT等[12]發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠孕婦孕期體重增長過多，其分娩的新生兒為小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)較體重增長正常孕婦的新生兒明顯降低。與雙胎妊娠孕婦孕期體重增長高于IOM指南者分娩的新生兒相比，雙胎妊娠孕婦體重增長低于IOM指南者分娩的新生兒為小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加44%[6]?；谥袊p胎妊娠孕婦的兩項(xiàng)研究結(jié)果與前述國外研究結(jié)果相一致[13-14]。然而，針對孕期不同階段孕婦體重增長對新生兒出生體重影響的報(bào)道極為有限。

在本項(xiàng)研究中，孕中期體重增長與新生兒平均出生體重呈正相關(guān)及與小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，特別是孕中期前期的體重增長，是降低小于胎齡兒出生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵時(shí)期。一項(xiàng)基于雙胎妊娠的縱向性前瞻研究也發(fā)現(xiàn)了孕中期體重增長影響胎兒的生長[15]。除此之外，一項(xiàng)基于中國單胎孕婦的研究結(jié)果相類似，該項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅從孕前到孕14周及孕14～18周孕婦體重增長與新生兒出生體重相關(guān)[16]。上述結(jié)果為孕中期是改善雙胎新生兒出生體重的孕期最佳窗口期提供了一些證據(jù)。

綜上所述，本前瞻性研究結(jié)果表明雙胎妊娠孕婦孕中期體重增長影響新生兒出生體重。由于孕期體重增長是一個(gè)可調(diào)控的因素，產(chǎn)科醫(yī)師可根據(jù)孕婦體重增長曲線，給孕婦提供階段性體重管理的指導(dǎo)與建議，從而獲得良好的新生兒出生體重。同時(shí)，該研究也存在不足，今后可建立全國多中心研究，結(jié)合孕期營養(yǎng)攝入，進(jìn)一步探討影響新生兒出生體重的孕期暴露因素。