傅麗華，吳 億

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038)

慢性腎病是諸多腎臟疾病的統(tǒng)稱，通常慢性腎病患者若未能得到及時(shí)有效的治療，隨著病情惡化可能發(fā)展成慢性腎功能不全、腎衰竭，最終發(fā)展為尿毒癥[1]。在腎臟疾病晚期治療中，最行之有效的方法就是血液透析。因此建立內(nèi)瘺至關(guān)重要，這不僅能夠減少生活中的不便，還對(duì)患者延續(xù)生命意義重大，被認(rèn)為是最好的永久性通路[2-3]。但是，因慢性腎病常伴發(fā)多種疾病，內(nèi)瘺建立后發(fā)生狹窄、堵塞甚至瘤樣擴(kuò)張的可能性也較大，而在諸多并發(fā)癥中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率最高[3-5]。盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄并采取積極措施意義重大。在臨床中，本院采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療310例內(nèi)瘺通路狹窄患者，取得了階段性成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1-12月收治的310例血液透析患者進(jìn)行研究，患者年齡25～86歲，平均(55.34±10.05)歲。患者在血液透析治療過程中因內(nèi)瘺功能不穩(wěn)定，經(jīng)超聲診斷為內(nèi)瘺通路狹窄。內(nèi)瘺處于腕部自體橈-頭動(dòng)靜脈，以端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合方式進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查方法

采用多普勒超聲檢查，選取上肢動(dòng)脈模式，線陣探頭5～12 MHz頻率。仰臥位，掃查患者肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、吻合口、前臂及上臂頭靜脈[6]。對(duì)手術(shù)實(shí)施前后內(nèi)瘺狹窄內(nèi)徑、峰值血流速度及肱動(dòng)脈血流量進(jìn)行測(cè)量并記錄。內(nèi)徑采用二維超聲和彩色超聲各測(cè)1次，取平均值。頻譜多普勒檢測(cè)峰值流速；選擇5個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)間空間流速均值，根據(jù)血流量=時(shí)間空間平均流速×橫截面積×60的計(jì)算公式通過儀器自帶軟件計(jì)算血流量。要求取樣框容積覆蓋整個(gè)動(dòng)脈管腔，角度超過60°，一個(gè)位置要實(shí)施3次測(cè)量，以均值作為最終數(shù)值[7]。上述檢測(cè)全部由同一醫(yī)師操作完成。

1.2.2手術(shù)方法

在進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)前，通過超聲查明狹窄處并在皮膚表面標(biāo)明；全身肝素化60.25 U/kg[8]。以超聲引導(dǎo)，距狹窄處5 cm外進(jìn)行穿刺，插入150 mm常導(dǎo)絲，并使得導(dǎo)絲越過狹窄處，再沿導(dǎo)絲放置球囊管，以狹窄內(nèi)徑1.1倍確定球囊直徑。連接壓力泵，使壓力逐漸增加到20～24倍大氣壓，完成30～60 s的持續(xù)加壓，以上述方式對(duì)狹窄處擴(kuò)張2～3次。每處動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄均接受1次超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，入組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成操作。手術(shù)完成后行超聲檢查對(duì)擴(kuò)張效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，特殊患者通過血管造影(CTA)檢查進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)徑狹窄標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處內(nèi)徑小于或等于鄰近正常管徑的50%或峰值流速大于400 cm/s。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處內(nèi)徑增大到原來的2倍或以上，且內(nèi)徑在臨近正常血管內(nèi)徑的70%或以上，能夠完成1次250 mL/min血流量的血液透析操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

310例入組患者，檢查結(jié)果共計(jì)420處內(nèi)瘺狹窄。420處內(nèi)瘺狹窄中，有300處位于前臂頭靜脈近吻合口處，120處位于上臂頭靜脈處。全部患者手術(shù)成功，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)超聲檢查和CTA檢查顯示，發(fā)現(xiàn)狹窄遺留的患者共計(jì)3例，通過X線片引導(dǎo)下行PTA治療。內(nèi)瘺均在3 d內(nèi)恢復(fù)功能，手術(shù)前后觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后狹窄處內(nèi)徑、峰值流速及肱動(dòng)脈血流量比較

3 討 論

對(duì)內(nèi)瘺狹窄的早期診斷與治療，能夠有效減少內(nèi)瘺阻塞，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。以往常通過外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療，然而創(chuàng)傷較大，且易導(dǎo)致患者血管受損，消耗患者血管資源[9-10]。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)因具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、操作簡(jiǎn)單可行的優(yōu)勢(shì)，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中的應(yīng)用越來越廣泛。PTA在治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中，因超聲的安全性，可有效防止放射線、造影劑等對(duì)患者損害，也大幅度減少了醫(yī)生的醫(yī)源性輻射。同時(shí)，超聲能夠?qū)崟r(shí)呈現(xiàn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)的情況，有效減少了導(dǎo)絲彎折、無法送達(dá)球囊的現(xiàn)象發(fā)生，有效提升了血管擴(kuò)張的準(zhǔn)確性，也因此大幅提升了手術(shù)成功率[11-13]。

在本研究中，患者實(shí)施了PTA術(shù)后，狹窄緩解，血液流速顯著下降，肱動(dòng)脈血流量增加。相較于傳統(tǒng)手術(shù)通路形成時(shí)間的4～6周[14]，本研究中的患者狹窄開放及內(nèi)瘺投入使用時(shí)間明顯縮短。且內(nèi)瘺重建術(shù)中經(jīng)常使用人工血管，對(duì)自體血管連續(xù)性造成了破壞，還會(huì)對(duì)血管資源造成浪費(fèi)。PTA術(shù)能夠最大限度地保留自體血管，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[15-17]。本研究患者術(shù)后檢查結(jié)果表明，除了3例患者未達(dá)到理想的狹窄暢通效果，其余患者均在手術(shù)后3 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)內(nèi)瘺正常使用，且3例患者實(shí)施X線片引導(dǎo)下PTA治療后也取得了較為滿意的效果。

本研究術(shù)后采用超聲進(jìn)行診斷，有研究顯示，與數(shù)字減影技術(shù)(DSA)比較，超聲的場(chǎng)地和費(fèi)用較低，對(duì)血管壁、血管壁及血管腔外結(jié)構(gòu)清晰顯示；導(dǎo)絲、球囊位置準(zhǔn)確，有效減少了穿刺時(shí)血管穿孔的并發(fā)癥[7,18]；無須造影劑；也不存在輻射傷害，安全性較高。常規(guī)超聲對(duì)中心靜脈情況監(jiān)測(cè)受限；應(yīng)根據(jù)超聲結(jié)合臨床判斷，必要時(shí)再行CTA檢查。

結(jié)果顯示，術(shù)后狹窄處內(nèi)徑、峰值流速及肱動(dòng)脈流量分別為：(3.75±0.42)mm、(220.73±29.16)cm/s、(900.39±130.83)mL/min顯著優(yōu)于術(shù)前[(1.50±0.30)mm、(551.69±96.38)cm/s、(169.74±61.85)mL/min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后經(jīng)超聲檢查和CTA檢查顯示，狹窄遺留的患者共計(jì)3例，通過X線片引導(dǎo)下行PTA治療。內(nèi)瘺均在3 d內(nèi)恢復(fù)功能。充分說明了PTA顯著的治療效果，可作為首選臨床治療方法。代廣等[19]的研究也證實(shí)了彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療效果較好,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄進(jìn)行治療，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、操作簡(jiǎn)單可行，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。